供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)途徑研究
——從分級(jí)診療的角度

●楊敏霞

目前，綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的合作效率從整體來(lái)看不高，醫(yī)療資源配置效率較低，分析其原因，并非是資源投入不足，而是協(xié)同合作水平低以及管理機(jī)制的不健全所導(dǎo)致的，因此從實(shí)踐層面關(guān)注不同合作模式下的合作效果并進(jìn)行持續(xù)跟蹤是合作模式選擇的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。在2019年上半年，我們對(duì)太原市居民進(jìn)行了相關(guān)的認(rèn)知調(diào)查，從而得出結(jié)論：在太原市現(xiàn)有醫(yī)療條件和資源配置模式下，探討新的組織形式和合作模式是提升醫(yī)療體系服務(wù)水平和服務(wù)能力的關(guān)鍵，現(xiàn)階段，醫(yī)療聯(lián)合體的合作模式是一個(gè)主要的模式。

一、基于太原市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的現(xiàn)狀調(diào)查

2019年，我們對(duì)居民（患者）、基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了醫(yī)療聯(lián)合體的認(rèn)知調(diào)查，依據(jù)構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體的思路和要求，對(duì)太原市小店區(qū)、迎澤區(qū)、杏花嶺區(qū)和尖草坪區(qū)、萬(wàn)柏林區(qū)、晉源區(qū)六個(gè)區(qū)的居民(患者)及醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的認(rèn)知度、信任度、支持度和滿意度做了抽樣調(diào)查，最終完成3000份樣本，有效率92%。通過(guò)對(duì)調(diào)查樣本的分析，具體結(jié)果如下：在認(rèn)知度方面，23.8%的居民聽(tīng)說(shuō)過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體，而76.2%的居民表示沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體；87.8%的居民認(rèn)為醫(yī)療聯(lián)合體有助于降低醫(yī)療費(fèi)用。66.8%的醫(yī)務(wù)人員聽(tīng)說(shuō)過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體，56.6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體能夠提高醫(yī)療資源利用效率，實(shí)現(xiàn)分層就診，有序就醫(yī)；56.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為實(shí)施醫(yī)療聯(lián)合體能夠給居民(患者)帶來(lái)好處。

在支持度方面，在23.8%的認(rèn)知居民群體中有95.3%的居民支持醫(yī)療聯(lián)合體，只有4.7%的居民表示不支持醫(yī)療聯(lián)合體，66.8%的居民表示實(shí)施醫(yī)療聯(lián)合體后將有助于緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題；并且，居民對(duì)實(shí)施醫(yī)療聯(lián)合體的期望值很高，期望值評(píng)分高達(dá)88.5分（百分制）。68.5%的醫(yī)務(wù)人員表示支持實(shí)施醫(yī)療聯(lián)合體，1.3%不支持，30.2%的表示不好說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的期望值評(píng)分是77.4分。在信任度方面，居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療的信任度評(píng)分目前為76分，77.9%的被訪者認(rèn)為實(shí)施醫(yī)療聯(lián)合體有助于提高對(duì)社區(qū)醫(yī)療的信任度，3.6%表示否認(rèn)，18.5%表示不清楚。69.6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)療聯(lián)合體有助于增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信心，30.4%的醫(yī)務(wù)人員持否定態(tài)度。

在滿意度方面，居民對(duì)目前就醫(yī)狀況的滿意度評(píng)分為74.6分，66.2%的住院患者表示出院后愿意去康復(fù)醫(yī)院或社區(qū)后續(xù)治療，33.8%的患者表示不愿意；但在增加康復(fù)期內(nèi)醫(yī)院住院醫(yī)保不報(bào)銷而在社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷的條件后，69.4%的患者表示支持后續(xù)康復(fù)在社區(qū)或康復(fù)醫(yī)院完成。居民對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的總體滿意度評(píng)分為64.4分。醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體總體評(píng)分為69.1分。通過(guò)調(diào)研，我們得出居民和醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的認(rèn)知度較低，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)滿意度較低，但醫(yī)療聯(lián)合體在認(rèn)知人群中的支持度、信任度和期望值較高。這說(shuō)明推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)施具有很強(qiáng)的民眾基礎(chǔ)。

另外，我們選取綜合醫(yī)院院長(zhǎng)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任和專家等40位，對(duì)五種不同模式的不同方面進(jìn)行打分，打分為五分制，取算數(shù)平均并四舍五入。以院辦院管和兼并重組為代表的緊密型合作模式綜合評(píng)價(jià)得分最高，但是可操作性較差，受我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制和機(jī)制的約束，目前還很難推進(jìn)。以托管為代表的中間型組織因社區(qū)讓渡給綜合醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)較多，在合作形式上，較接近緊密型合作模式，可操作性有一定難度，其綜合評(píng)價(jià)略低于緊密型合作模式。聯(lián)合體模式中，政府主導(dǎo)的合作模式相對(duì)于政府不主導(dǎo)的合作模式而言，綜合評(píng)價(jià)得分較高，效果較好。且雖然政府主導(dǎo)的聯(lián)合體合作模式得分與緊密型得分相同，但可操作性強(qiáng)，其他指標(biāo)的得分分布較均勻，應(yīng)是新醫(yī)改主推的主要模式。對(duì)口支援模式在當(dāng)前條件下最容易操作，但是其他各項(xiàng)分值均比較低，與我國(guó)醫(yī)療服務(wù)改革的導(dǎo)向和趨勢(shì)并不一致。

二、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)當(dāng)中存在的問(wèn)題

我們認(rèn)為，理論上各地可以依據(jù)自身的醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀和政策環(huán)境，選擇不同的合作模式。醫(yī)療聯(lián)合體是現(xiàn)階段政策、制度和環(huán)境條件下應(yīng)主推的合作模式。經(jīng)過(guò)調(diào)查，得出一些結(jié)論，太原市已有的醫(yī)療聯(lián)合體模式存在以下問(wèn)題需要進(jìn)一步解決。

（一）醫(yī)保支付受限

按照當(dāng)前的醫(yī)保支付體制，受醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)限制，患者在醫(yī)療聯(lián)合體中的核心醫(yī)院就診后，想“下轉(zhuǎn)”繼續(xù)治療時(shí)，必須選定下轉(zhuǎn)醫(yī)院作為自己的定點(diǎn)醫(yī)院，才能享受醫(yī)保待遇。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有醫(yī)?？傤~控制，每年醫(yī)保的總額控制指標(biāo)是按上一年度的實(shí)際發(fā)生額測(cè)算；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加入醫(yī)療聯(lián)合體后，由于接收大量的康復(fù)期患者，醫(yī)?？偭靠赡艹?。依據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體的運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)保支出的理想模式應(yīng)該是按醫(yī)療聯(lián)合體總包付費(fèi)，但我國(guó)患者就診的自由度非常大，固定的首診負(fù)責(zé)制還沒(méi)有形成。因而，醫(yī)保支付模式成為當(dāng)前醫(yī)療聯(lián)合體有效運(yùn)行的一個(gè)體制性障礙。

（二）藥品適用范圍上下不一致問(wèn)題

一方面由于社區(qū)醫(yī)院等級(jí)較低，部分藥品不允許在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用，患者雖然轉(zhuǎn)到社區(qū)就診，但某些藥品仍需要到大醫(yī)院取，致使一些患者仍然需要到三級(jí)醫(yī)院看病。另一方面，一些大醫(yī)院不使用一些本應(yīng)該可以使用的基本藥品，使得一些常見(jiàn)病、慢性病患者在大醫(yī)院用藥也非常困難。如何促使三級(jí)醫(yī)院加大基本藥品使用的使用力度，提高基層醫(yī)院的藥品適用范圍，是保證患者轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院后能夠繼續(xù)治療、用藥能夠持續(xù)的重要因素。

（三）轉(zhuǎn)診困難

當(dāng)前，患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平仍不夠信任，有病還是習(xí)慣去大醫(yī)院。按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，患者的第一接觸點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是社區(qū)，有助于對(duì)疾病全程管理。在首診制方面，太原市并沒(méi)有強(qiáng)制社區(qū)首診的機(jī)制，而是通過(guò)“實(shí)惠”政策，利用價(jià)格杠桿和利益引導(dǎo)患者到社區(qū)就診。比如，為引導(dǎo)參保人員在社區(qū)就醫(yī)，太原市在醫(yī)保報(bào)銷方面對(duì)社區(qū)醫(yī)療采取了傾斜政策，以門診為例，在職職工在醫(yī)院就醫(yī)能報(bào)銷70%，而在社區(qū)就醫(yī)能報(bào)銷90%。在轉(zhuǎn)診方面，“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的問(wèn)題依然存在。太原市上轉(zhuǎn)患者是下轉(zhuǎn)患者數(shù)量的近2倍。對(duì)于適合轉(zhuǎn)、愿意轉(zhuǎn)的患者，怎樣才能創(chuàng)造更好的條件，提供更好的醫(yī)療服務(wù):在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，怎樣摒棄部門利益，促進(jìn)大醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者，是目前太原市醫(yī)療聯(lián)合體尚待解決一個(gè)組織結(jié)構(gòu)性的問(wèn)題。

（四）醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部成員間合作的不對(duì)等關(guān)系問(wèn)題

太原市醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體在組織架構(gòu)上都是采用“3+2+1”的雙向多項(xiàng)的合作模式，并且在組織關(guān)系上存在核心醫(yī)院與合作醫(yī)院的劃分。很顯然，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、核心醫(yī)院與合作醫(yī)院間是非對(duì)等的合作關(guān)系。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部，核心醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院掌握著較多的醫(yī)療資源，社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)院醫(yī)療資源較少，因此，盡管有政府政策引導(dǎo)，也很難避免核心醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院之間的利益沖突，基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和核心醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院存在不信任，導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行受阻，難以持續(xù)有效運(yùn)行。因此，如何在組織結(jié)構(gòu)上克服成員間因不對(duì)稱的關(guān)系而導(dǎo)致的相互間不信任的問(wèn)題，是太原市構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。

總而言之，太原市正在推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建，但受當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體制和機(jī)制的約束，也存在一些阻礙醫(yī)療聯(lián)合體有效運(yùn)行的因素。同時(shí)，鑒于組織構(gòu)建的缺陷，醫(yī)療聯(lián)合體成員內(nèi)部相互之間的不信任也是阻礙醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建的重要因素。因此，需要在對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制和機(jī)制進(jìn)行改進(jìn)的同時(shí)，利用中間組織理論的思想對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療聯(lián)合體的組織架構(gòu)進(jìn)行重組，即通過(guò)政府、綜合醫(yī)院和社區(qū)讓渡部分權(quán)力給中間組織，摒棄核心醫(yī)院與合作醫(yī)院的劃分，通過(guò)中間組織統(tǒng)一管理醫(yī)療聯(lián)合體的資源利用和利益分配來(lái)協(xié)調(diào)其組織運(yùn)行。

三、供給側(cè)改革背景下醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的策略

（一）推動(dòng)更為有效的制度構(gòu)建，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性

從醫(yī)改的宏觀層面來(lái)說(shuō)，要按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體要求，圍繞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、人事薪酬制度、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)督治理體制和信息化等方面，進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌規(guī)劃。在醫(yī)改推進(jìn)過(guò)程中，要理清政府與市場(chǎng)的關(guān)系，依據(jù)醫(yī)療公益性的原則，壓縮大醫(yī)院普通門診，注重基層醫(yī)療人才培養(yǎng)，構(gòu)建“金字塔”型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。積極推進(jìn)人事薪酬制度改革，鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療資源利用效率。加快信息化建設(shè)速度，改變碎片化管理模式，促進(jìn)醫(yī)療信息共享。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)職業(yè)道德素質(zhì)，提高患者滿意度。通過(guò)一系列醫(yī)改措施的推進(jìn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和患者下沉社區(qū)，最終形成分級(jí)診療、有序就醫(yī)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，激發(fā)醫(yī)務(wù)工作人員的積極性和創(chuàng)造性。

（二）加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體之間的真正合作

在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體制下，我國(guó)的綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都是獨(dú)立的法人主體，都有著自己的定位和職能以及利益訴求。同時(shí)，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還處于起步階段，人才培養(yǎng)和配備還沒(méi)有全部到位，整體實(shí)力和服務(wù)能力還比較弱，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的能力和水平還不太信任。組建醫(yī)療聯(lián)合體的本質(zhì)是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的組織合作。依據(jù)互惠合作理論，在自由選擇的市場(chǎng)機(jī)制下，不同組織間要形成真正的合作，相互間要具備優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的條件，雙方都具有核心優(yōu)勢(shì)，能夠提供互惠能力，并對(duì)合作組織做出相應(yīng)的貢獻(xiàn)。鑒于社區(qū)醫(yī)療和基層醫(yī)療發(fā)展水平和服務(wù)能力的不足，如果采取市場(chǎng)化的合作策略，社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院互惠的能力明顯不足，大醫(yī)院與社區(qū)合作的意愿必然較低。即使是為了響應(yīng)政策的要求，大醫(yī)院做出合作的行為，但因?yàn)槔婕?lì)機(jī)制的缺失，相互之間的合作也必然是“偽合作”，無(wú)法長(zhǎng)久堅(jiān)持下去，更難進(jìn)入良性運(yùn)轉(zhuǎn)階段。因而依據(jù)互惠合作理論，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行自由選擇的市場(chǎng)化互惠合作條件尚不具備，放手讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇合作，組建醫(yī)療聯(lián)合體的任務(wù)和改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的目標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)。

（三）加大政府的主導(dǎo)作用

在互惠合作理論不支持我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建的情況下，強(qiáng)互惠理論為我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建提供了強(qiáng)有力的理論支撐。強(qiáng)互惠理論認(rèn)為，個(gè)體或組織間合作之所以能夠維持，是因?yàn)榇嬖趶?qiáng)互惠者具有實(shí)施懲罰的能力。在當(dāng)今社會(huì)，政府作為強(qiáng)互惠者，為了社會(huì)的發(fā)展目標(biāo)，保障整體和大眾的利益，可以通過(guò)制定政策引導(dǎo)經(jīng)濟(jì)組織間的合作，并對(duì)不合作或者不執(zhí)行政策的個(gè)體或者組織采取強(qiáng)力的懲罰措施。依據(jù)強(qiáng)互惠理論，太原市構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體一定要堅(jiān)持政府主導(dǎo)，在政府的強(qiáng)力推進(jìn)下，制定城市綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的規(guī)則、任務(wù)和要求，并由政府對(duì)綜合醫(yī)院推進(jìn)合作的情況進(jìn)行監(jiān)督和考核。同時(shí)，基于調(diào)查分析的結(jié)果也表明，政府推動(dòng)是我國(guó)綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠達(dá)成合作的根本動(dòng)力源。因此，無(wú)論是基于現(xiàn)實(shí)還是從理論分析結(jié)果來(lái)看，在目前城市綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療組織在規(guī)模、綜合實(shí)力、服務(wù)能力和服務(wù)水平等各個(gè)方面都處于非對(duì)等、非對(duì)稱的條件下，政府主導(dǎo)并強(qiáng)力推進(jìn)是醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建的必要條件和實(shí)現(xiàn)的保證。

（四）發(fā)揮非政府組織的作用

依據(jù)非對(duì)稱合作理論，如果是采用城市綜合醫(yī)院與社區(qū)基層醫(yī)療自然合作的模式，由于雙方差距較大，綜合醫(yī)院在合作的模式、深度及廣度上都處于絕對(duì)的主導(dǎo)地位。為了自身利益，在合作過(guò)程中，綜合醫(yī)院很可能會(huì)依據(jù)自身的需要選擇與自己利益需求相一致的合作對(duì)象，而放棄或者消極地與自己需求存在差異的社區(qū)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)通過(guò)大醫(yī)院帶社區(qū)、培養(yǎng)社區(qū)服務(wù)能力的任務(wù)和要求，更無(wú)法實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)。

為了克服純市場(chǎng)機(jī)制選擇的缺陷和不足，應(yīng)依據(jù)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的實(shí)際情況和組建醫(yī)療聯(lián)合體面臨的任務(wù)和要求，組建超越單個(gè)綜合醫(yī)院或社區(qū)利益的中間組織，即醫(yī)療聯(lián)合體的組織機(jī)構(gòu)，并賦予該組織法人地位，綜合醫(yī)院讓渡部分權(quán)力給聯(lián)合體，聯(lián)合體組織權(quán)利機(jī)構(gòu)，從整體的角度來(lái)組織和管理聯(lián)合體內(nèi)的事務(wù)，從而促進(jìn)綜合醫(yī)院帶動(dòng)社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，提高基層醫(yī)療服務(wù)的能力和水平。組建中間實(shí)體組織和制定中間組織的運(yùn)行機(jī)制及其發(fā)展目標(biāo)、任務(wù)和要求，并對(duì)中間組織賦權(quán)賦責(zé)是組建醫(yī)療聯(lián)合體成功的重要組織保障和有效運(yùn)行的基礎(chǔ)。

四、結(jié)論

根據(jù)太原市的具體調(diào)查，我們可以看到當(dāng)前形勢(shì)下醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建依然存在著醫(yī)保支付受限、藥品適用范圍不一致、轉(zhuǎn)診難、醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部成員合作關(guān)系不對(duì)等等諸多問(wèn)題，要想打破利益的藩籬，構(gòu)建一個(gè)真正有效的、適合太原市的醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)，仍需要政府、非政府組織、各級(jí)醫(yī)院、醫(yī)療工作者付出更多的努力。