醫(yī)保支付方式改革視角下的公立醫(yī)院臨床路徑推廣探析

●鐘 凱 陳會(huì)方

2017年10月18日，習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)要深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，并將其擺在貫徹新發(fā)展理念以及建設(shè)現(xiàn)代化經(jīng)濟(jì)體系部署的第一位。從供給側(cè)改革的視角看衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的問題，其關(guān)鍵的切入點(diǎn)有兩個(gè)：第一，醫(yī)保支付方式改革的地方之間改革實(shí)踐差異較大，改革方向的不明確體現(xiàn)出政府制度供給的不完善。第二，公立醫(yī)院處于改革關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)療服務(wù)供給與需求間的矛盾亟待解決，其主要的矛盾根源仍然在于醫(yī)療服務(wù)供給量的不合理，需要從供給結(jié)構(gòu)上著手改革，才能使供給與需求有更好的銜接。由此，從供給側(cè)改革出發(fā)來解決衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的問題有兩條實(shí)現(xiàn)路徑：第一，政府層面，促進(jìn)醫(yī)保支付改革，探索明確的改革路徑及方向。第二，公立醫(yī)院層面，加強(qiáng)臨床路徑的推廣與實(shí)施，促進(jìn)供需相適應(yīng)。與此同時(shí)，醫(yī)保支付方式的改革也為臨床路徑的推廣與實(shí)施創(chuàng)造有利的條件，二者相結(jié)合對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的問題有著積極的意義。

一、臨床路徑管理實(shí)施及推廣的意義和價(jià)值

臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他的專業(yè)人員在對(duì)患者的診治過程中，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，針對(duì)某個(gè)ICD編碼對(duì)應(yīng)的疾病或手術(shù)，為控制成本和達(dá)到預(yù)期的診治效果而制定的一系列程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃。其目標(biāo)是通過標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序來維持穩(wěn)定的診療效果，同時(shí)控制診療成本，避免在診治患者的過程中產(chǎn)生不必要的浪費(fèi)。其具體的推廣價(jià)值包括：

（一）提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效降低治療過程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

臨床路徑的實(shí)施是基于疾病指南與循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范化行為，提供的是最合乎患者需要的診療方案。同時(shí)促進(jìn)診療項(xiàng)目實(shí)施的精細(xì)化與標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，促使醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有章可循，避免治療方案的隨意性進(jìn)而提高醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中的診療失誤原因分析能力。標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案有利于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量并有效降低風(fēng)險(xiǎn)。

（二）降低平均住院日，提高醫(yī)療資源利用效率

臨床路徑的實(shí)施之下診療過程的工作順序以及時(shí)間要求都有著嚴(yán)格的控制標(biāo)準(zhǔn)，這有利于降低患者的平均住院時(shí)間，以此提高床位周轉(zhuǎn)率來提高醫(yī)療資源利用效率。以深圳市某三甲醫(yī)院為例，該醫(yī)院將膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者分為臨床路徑和非臨床路徑兩組來進(jìn)行費(fèi)用與住院天數(shù)控制的研究。結(jié)果得出臨床路徑組的平均住院日以及術(shù)前住院天數(shù)分別比非臨床路徑組縮短0.74天、0.50天。

（三）促進(jìn)院內(nèi)藥物的合理使用

臨床路徑的設(shè)計(jì)和選擇之中不但設(shè)置了特定的診療方案和相應(yīng)的診療時(shí)間，而且在用藥方面也有著十分嚴(yán)格的把控，各類不同病種在抗菌藥物的選擇上，要以《國(guó)家基本藥物臨床使用原則》和《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為判斷基礎(chǔ)，建立臨床路徑管理的藥品監(jiān)督機(jī)制來規(guī)范醫(yī)師的用藥行為，促進(jìn)合理用藥。

實(shí)施臨床路徑管理過程中所列明的高度標(biāo)準(zhǔn)化疾病病種是按病種支付費(fèi)用的重要依據(jù)。臨床路徑病種的選取與最終的制定也將醫(yī)保支付作為其中的參考依據(jù)，醫(yī)保費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)左右著臨床路徑制定與實(shí)施的效果，如醫(yī)保費(fèi)用支付的標(biāo)準(zhǔn)過高，則有可能造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，此時(shí)的臨床路徑制定應(yīng)對(duì)資源節(jié)約的短板予以補(bǔ)救，制定盡可能簡(jiǎn)單節(jié)約的治療方案；但費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)過低時(shí)則會(huì)影響整體的治療效果，臨床路徑的制定就側(cè)重于達(dá)到預(yù)期療效的程度?？梢娕R床路徑與醫(yī)保支付方式之間應(yīng)是相互影響、相互作用的關(guān)系。

二、醫(yī)保支付方式改視角下臨床路徑推廣的困境

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式主要有按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付制、按人次付費(fèi)與按病種付費(fèi)。在不同的醫(yī)保支付方式下臨床路徑實(shí)施的效果也受到影響。不同支付方式各有其固有的優(yōu)缺點(diǎn)，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)踐中僅采用單一的支付方式，則臨床路徑的推廣實(shí)施效果很可能受到單一支付方式的缺點(diǎn)所影響而產(chǎn)生不良反應(yīng)。醫(yī)保制度對(duì)臨床路徑推廣缺乏激勵(lì)，容易促使臨床路徑在推廣和實(shí)施的過程中出現(xiàn)負(fù)效益。

（一）按項(xiàng)目付費(fèi)下臨床路徑在醫(yī)務(wù)人員中的接受度較低

作為目前國(guó)內(nèi)運(yùn)用得最廣泛的支付方式，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算簡(jiǎn)單，收費(fèi)機(jī)制能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。但在臨床路徑的實(shí)施方面卻有著諸多負(fù)面的影響。臨床路徑是具有規(guī)范性且高度標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療計(jì)劃，在診療計(jì)劃中的手術(shù)項(xiàng)目、用藥等都是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)所制定的最佳方案。診療計(jì)劃中的診療項(xiàng)目是既定的，不能隨意更改，在按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的費(fèi)用機(jī)制下，這種項(xiàng)目既定的診療計(jì)劃大大地減少了醫(yī)院將為求得最大利益而增加服務(wù)項(xiàng)目的可能性。臨床路徑的實(shí)施在一定程度上又會(huì)抹殺一部分醫(yī)務(wù)人員的積極性，因?yàn)槠湟?guī)范性扼制了醫(yī)院收入來源，在收入減少的情況下醫(yī)務(wù)人員更容易對(duì)臨床路徑的實(shí)施形成抵觸心理，間接影響了臨床路徑推廣的深度，不利于臨床路徑實(shí)際實(shí)施效果。

（二）按人頭付費(fèi)下臨床路徑的實(shí)際控費(fèi)效果距離預(yù)期差距較大

按人頭付費(fèi)方式的管理較為簡(jiǎn)單，管理成本低，由于每一個(gè)人頭的支付標(biāo)準(zhǔn)固定且在診療期間醫(yī)院提供合同內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不再另外收取費(fèi)用，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部形成一種激勵(lì)機(jī)制，在醫(yī)院內(nèi)部制定臨床路徑的過程中，醫(yī)院方會(huì)為了其本身的利益而主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，制定的臨床路徑盡量以低成本為中心，同時(shí)對(duì)過度提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象也有較好的控制效果。但是物極必反，院方在診療過程中往往為了將成本控制到最低以獲取最大利潤(rùn)，而刻意降低臨床路徑實(shí)施的質(zhì)量，同時(shí)對(duì)醫(yī)生行為起到負(fù)強(qiáng)化作用，臨床路徑負(fù)變異幾率增加，管理率也會(huì)大打折扣。

（三）按床日付費(fèi)下患者的依從性降低

按住院床日付費(fèi)的方式較為簡(jiǎn)單易行，配合臨床路徑管理的實(shí)施可以有效地控制臨床路徑成本，醫(yī)院在設(shè)計(jì)臨床路徑時(shí)會(huì)將方案的重點(diǎn)放在簡(jiǎn)化服務(wù)和減少用藥上，醫(yī)師在用藥控藥方面也會(huì)更加合理。但按床日付費(fèi)下醫(yī)院會(huì)通過分解患者的住院次數(shù)或延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)來增加收入，以求得經(jīng)濟(jì)效益。此時(shí)，患者作為實(shí)施臨床路徑過程中的直接受益者，會(huì)出于對(duì)自身經(jīng)濟(jì)狀況的考慮而做出破壞臨床路徑穩(wěn)定性的個(gè)人選擇，例如不遵循臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間等行為，治療過程中對(duì)治療方案依從性差。

（四）按總額預(yù)付下臨床路徑質(zhì)量難以提高

總額預(yù)付制對(duì)于臨床路徑的影響效果主要表現(xiàn)在兩點(diǎn)：第一，總額預(yù)付制在測(cè)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需總費(fèi)用后一次性向其支付一段時(shí)期的費(fèi)用，大大削弱了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這段時(shí)期內(nèi)的誘導(dǎo)服務(wù)行為，更多使用臨床路徑。但同樣會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑研究的投入性與積極性。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低臨床路徑的設(shè)計(jì)成本，如改用廉價(jià)藥物、減少檢查，臨床路徑的質(zhì)量受損。

（五）按病種付費(fèi)下醫(yī)保支付目錄與臨床路徑不配套

醫(yī)保目錄與臨床路徑目錄的交集范圍成為控制患方變異因素的關(guān)鍵之一。在治療的過程中，疾病存在納入臨床路徑而未納入按病種付費(fèi)支付范圍的情況，出于對(duì)患者經(jīng)濟(jì)狀況因素的考慮，患者通常會(huì)對(duì)不能被醫(yī)保報(bào)銷的治療方案產(chǎn)生排斥情緒，不可避免地會(huì)造成患方在診療過程中出現(xiàn)拒絕接受治療的行為，造成臨床路徑負(fù)性變異，阻礙臨床路徑的實(shí)施。

同時(shí)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度考慮，醫(yī)保目錄與臨床路徑病種的重合度高低也會(huì)對(duì)醫(yī)院管理成本產(chǎn)生影響。截至目前年國(guó)家已下發(fā)1212個(gè)臨床路徑病種診療標(biāo)準(zhǔn)，但是學(xué)者通過對(duì)全國(guó)臨床路徑工作開展情況的研究發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的臨床路徑實(shí)施病種數(shù)分別為64.4個(gè)和34.3個(gè)，整體實(shí)施的病種數(shù)量不多，且不同級(jí)別與不同地區(qū)醫(yī)院的實(shí)施存在較大的差異。若存在醫(yī)保目錄內(nèi)的病種未實(shí)施相應(yīng)臨床路徑的情況，院方也難以控制該病種的診療成本，尤其在實(shí)施總額預(yù)付制的醫(yī)院。

三、通過醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)臨床路徑推廣的思考

（一）推進(jìn)復(fù)合型醫(yī)保支付方式改革，協(xié)調(diào)不同醫(yī)保制度的支付方式

現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式在實(shí)踐中體現(xiàn)了各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)，單一化的支付方式使得不同的支付方式之間無法進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，最終造成臨床路徑只能在板塊化的環(huán)境中進(jìn)行分裂式的推廣。所以，完善現(xiàn)有的支付方式，以按人頭、按床日、總額預(yù)付制作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首推方式，整合出復(fù)合型的醫(yī)保支付方式，確保臨床路徑在不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更多的推廣空間。同時(shí)，在醫(yī)保的運(yùn)行過程中，要注意通過協(xié)調(diào)不同制度下的支付方式使得不同制度下的支付標(biāo)準(zhǔn)在相應(yīng)制度之下更加合理化。利用制度激勵(lì)的原理，更多地通過在醫(yī)保制度上支付方式、報(bào)銷比例的改進(jìn)來引導(dǎo)患者對(duì)臨床路徑的依從行為，降低患方引起變異的概率。通過提升患者的滿意度，從廣度上加強(qiáng)臨床路徑的推廣。

（二）推行按病種付費(fèi)（含單病種）彌補(bǔ)按項(xiàng)目付費(fèi)的缺陷

首先，按病種付費(fèi)的付費(fèi)機(jī)制使得醫(yī)療保險(xiǎn)供方可以有效地控制被保險(xiǎn)人每次住院的費(fèi)用，這意味著醫(yī)院方必須提高診療效率來降低每次的診療成本。由于診療過程中醫(yī)院的收益只與患者所屬的相關(guān)病種有直接關(guān)聯(lián)，不同的診療方案最后得到的都是相同的支付結(jié)果，如增加診療計(jì)劃之外的其他項(xiàng)目，經(jīng)濟(jì)收益低，醫(yī)院提供過度服務(wù)的動(dòng)機(jī)受到約束，降低醫(yī)療成本的同時(shí)規(guī)范了醫(yī)療市場(chǎng)。

其次，按病種付費(fèi)可以激勵(lì)院方實(shí)施臨床路徑的積極性。在既定的支付標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)院更偏向于走最簡(jiǎn)易合理的臨床路徑，這也刺激院方提高服務(wù)水平，增進(jìn)服務(wù)能力，加大研究力度來改進(jìn)臨床路徑的制定，有利于臨床路徑向更合理的方向發(fā)展。實(shí)施臨床路徑之后的結(jié)果反饋也可以作為醫(yī)保成本核算的參考依據(jù)來投入使用。

（三）積極開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs-PPS）試點(diǎn)，為臨床路徑創(chuàng)造最合適的推廣環(huán)境

推行按病種付費(fèi)的同時(shí)，也要積極開展DRGs-PPS的試點(diǎn)，并早日完成按病種付費(fèi)向DRGs的過渡。與按病種付費(fèi)相比，DRGs-PPS的病種覆蓋范圍更全面，在范圍上覆蓋了整個(gè)疾病譜。病種覆蓋范圍預(yù)示了改革趨勢(shì)。更大范圍的病種覆蓋可有效整治個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意將資源消耗較高的病種的行為，規(guī)范醫(yī)院行為的同時(shí)更便民利民。

在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、治療方案的復(fù)雜性和治愈疾病所耗費(fèi)的資金資源等將病種分為不同組，堅(jiān)持分組的合理性以及基礎(chǔ)費(fèi)率的公開透明化，通過完善DRGs的建設(shè)來不斷強(qiáng)化臨床路徑實(shí)施與推廣的根基，通過DRGs廣闊的病種覆蓋面來盡可能地將更多病種納入到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的目錄中，并發(fā)揮三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在硬件設(shè)施、醫(yī)療資源上的優(yōu)勢(shì)，在臨床路徑的實(shí)施與推廣中做到高質(zhì)量、低費(fèi)用、多病種、少浪費(fèi)，并以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭，帶領(lǐng)二級(jí)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床路徑建設(shè)發(fā)展。