消化道隱性出血的臨床診斷進展

韋富浩，汪麗燕*

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 桂林 541001）

消化道出血在臨床上較為常見，該病可分為隱性出血、顯性出血，隱性出血主要指患者具有持續(xù)惡性糞便陰虛試驗陽性現(xiàn)象，其不易被臨床醫(yī)師識別[1]。顯性出血主要指患者并發(fā)癥出現(xiàn)持續(xù)或是反復(fù)發(fā)作出血，臨床具有黑變、嘔血、血便等現(xiàn)象。該病出血量小，是一個慢性長期過程，病史所提供的診斷價值較低[2]。臨床依據(jù)實驗室檢查或是相關(guān)輔助檢查，現(xiàn)對消化道隱性出血臨床診斷展開以下綜述。

1 診斷方法

消化道隱性出血無論是否有貧血或是全身性疾病，臨床診斷均以大便潛血試驗定性，隨后對患者進行常規(guī)消化道內(nèi)鏡檢查與小腸造影檢查，常規(guī)消化道內(nèi)鏡主要包含：結(jié)腸鏡、胃鏡[3]。如果仍未能發(fā)現(xiàn)病因，可對其進行膠囊內(nèi)鏡（無需停用抗栓藥物）、術(shù)中腸鏡檢查、CT腸道造影以及小腸鏡等進一步明確其病因，其中小腸鏡有以下幾類，單氣囊小腸鏡、傳統(tǒng)推進式小腸鏡、雙氣囊小腸鏡。消化道隱性出血大多數(shù)來自小腸，小腸隱性出血常見的病因有血管擴張、發(fā)育不良、小腸腫瘤、小腸潰瘍等。經(jīng)相關(guān)研究報道，經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)小腸病變和出血相關(guān)性規(guī)劃，可分為三個等級，P1：低度相關(guān)，如：具有黏膜下腫瘤、紅斑、無出血性息肉以及＜3處糜爛；P2：高度相關(guān)，如：潰瘍、活動性出血、血管擴張癥、腫瘤或是≥3處糜爛。P0：不相關(guān)，如：結(jié)節(jié)、淋巴管擴張[4]。

2 大便潛血試驗（FOBT）

FOBT是消化道隱性出血中最直接的定性診斷方式，也是臨床中最簡單的定性檢測方式，能夠檢測出1～5ml消化道出血。FOBT主要分免疫法、化學(xué)法、熒光法。其中熒光法檢測敏感性高?，F(xiàn)臨床常采用的免疫法，分?jǐn)?shù)值法、金層析法[5]。免疫法常應(yīng)用人血紅蛋白特異抗體，隨后通過標(biāo)記的抗體與人糞便中抗原結(jié)合從而產(chǎn)生陽性結(jié)果，對于消化道隱性患者，去敏感性與特異性均是高于化學(xué)法，能夠檢測0.1～0.2mg/L血紅泛白，但因上消化道出血經(jīng)腸道時間過長，使血紅蛋白受到一定損傷，對此，認(rèn)為對消化道出血較為敏感[6]。

3 胃鏡、腸鏡檢查

胃鏡、腸鏡是診斷消化道隱性出血的病因首選方法。對于明原因的消化道出血常反復(fù)實行腸鏡、胃鏡檢查，為尋找可能遺漏的病變[7]。胃鏡、腸鏡檢查消化道隱性出血主要包含血管擴張、Cameron糜爛或潰瘍、胃竇血管擴張、憩室出血等。

4 小腸鏡檢查

診斷消化道隱性出血最有效的方法是小腸鏡檢查，同時，可實行止血治療與鏡下活檢。主要包含：螺旋式小腸鏡、傳統(tǒng)推進式小腸鏡、單氣囊小腸鏡、雙氣囊小腸鏡。雙氣囊小腸鏡是指于傳統(tǒng)推進式小腸鏡外加帶氣囊的外套管，鏡身頂端加一個氣囊。該檢查方式對顯性消化道出血或是不明原因隱性出血診斷臨床高達70%。與膠囊內(nèi)鏡相較，雙氣囊小腸鏡具有雙重優(yōu)勢。至于懷疑具有小腸出血患者，雙氣囊小腸鏡的診斷率60% ～ 80%，成功率：40%～ 73%。術(shù)中腸鏡是最有效的侵襲方式，可涉及腹腔鏡手術(shù)對小腸的評估，可直接經(jīng)口、術(shù)中腸道開口進入小腸，才能夠完整評估，且是最可靠的方式。但在腸鏡風(fēng)險性高，且死亡率高。適于綜合評估陰性患者、粘連而無法實行腸鏡檢查患者[8]。

5 膠囊內(nèi)鏡檢查

（1）磁控膠囊內(nèi)鏡大小：27.0mm×11.8mm，圖像分辨率：480×480ppi，拍攝視角：140℃，拍攝幀數(shù)：1～2幀/s，含有體外磁控、自動變頻、體外掃描定位特點，磁控膠囊內(nèi)鏡檢查能夠一次性完成黏膜、全小腸、食管黏膜的技術(shù)，與傳統(tǒng)膠囊內(nèi)鏡、電子鏡相較擁有檢測范圍廣、診斷精確、對患者造成的痛苦小、且無創(chuàng)以及無需停用阿司匹林等優(yōu)點，現(xiàn)已被廣泛用于消化道疾病診斷與疾病篩查當(dāng)中。據(jù)報道，無明顯消化道癥狀口服阿司匹林患者與小腸黏膜損傷較健康人群明顯增加[9]。由此可知，磁控膠囊內(nèi)鏡檢查是一種無創(chuàng)且無需停用的阿司匹林的檢查方式，在實行與胃和小腸黏膜損傷患者與服用阿司匹林患者的診斷與觀察中，并為指導(dǎo)相應(yīng)措施。至于FOBT陽性中抗栓治療消化道隱性出血患者，除具有消化道梗阻風(fēng)險，可建議應(yīng)用磁控膠囊內(nèi)鏡檢查，從而能夠明確上消化道與小腸病變情況，若仍然無法確診，隨后再進行腸鏡檢查。（2）膠囊內(nèi)鏡主要由發(fā)射電極、由感器、發(fā)射器、光源組成。目前，已被臨床廣泛應(yīng)用于小腸疾病評估與診斷中，且對血管病變、息肉、腫瘤或是靜脈曲張等相關(guān)疾病做明確診斷。出血2周內(nèi)檢查、血紅蛋白＜100g/L、出血時間長、反復(fù)多次出血等膠囊內(nèi)鏡檢查陽性率均高[10]。未有腸梗阻患者，膠囊內(nèi)鏡被認(rèn)為評估小腸隱性出血首選方式。但膠囊內(nèi)鏡擁有一定局限性，主要包含：無法完成陽性病變活檢、治療，且在視野方面含有一定盲區(qū)，以及無沖洗功能，在出血量大或是血凝塊能夠明顯嚴(yán)重影響視野，同時在腸梗阻時易發(fā)生嵌頓。

6 CT腸道造影

CT小腸造影主要通過小腸導(dǎo)管插入直腸遠端，隨后經(jīng)導(dǎo)管注入中性對比劑或是陽性劑，從而使小腸充盈，并經(jīng)MSCT掃描，將圖像給予處理，使壁外系膜、腸腔、腹腔內(nèi)血管等多方面顯示。CT小腸造影在Crohn病及小腸腫瘤的診斷方面具有明顯優(yōu)勢，與傳統(tǒng)小腸造影相較，CT小腸造影明顯顯示腸壁與腔外結(jié)構(gòu)。

7 小 結(jié)

目前，消化道隱性出血診斷中，大便隱血試驗使首選的定性診斷方式，對于無法確定其隱性病因時，需依據(jù)患者情況，選取其他方式，從而使確診率提高，減少其漏診、誤診現(xiàn)象，為臨床提供相關(guān)依據(jù)，為預(yù)后提供保障。