雙胎新生兒早發(fā)型李斯特敗血癥剖析

樊師杰，韋義軍

（柳州市婦幼保健院新生兒科，廣西 柳州 545001）

李斯特菌敗血癥是一種常見的由于感染單核細胞增多性李斯特菌（LM）引起的人畜共患病。老年人、孕產(chǎn)婦、新生兒及免疫功能低下者為易感人群，孕婦感染李斯特菌的風險是普通人群的13～100倍，在感染后可能出現(xiàn)腦膜炎、流產(chǎn)、死產(chǎn)相關(guān)的不良結(jié)局。目前其發(fā)病率有逐年上升趨勢，李斯特菌病在全球范圍內(nèi)都有一定的傳播，統(tǒng)計結(jié)果表明，在新生兒中其發(fā)病率最高。以下具體報道2018年6月1對雙胎新生兒此類患者在我院的治療情況。

1 臨床資料

雙胎小毛，男，胎齡37+3周，因“足月低體重兒”入院，因“胎兒窘迫”剖宮產(chǎn)第二個娩出，出生體重2450 g，羊水清，量中，球拍狀胎盤，Apgar評分均評10分。入院查體無特殊。入院查血常規(guī)五分類：白細胞數(shù)7.80×109/L，紅細胞數(shù)4.90×1012/L，血紅蛋白146 g/L，血小板數(shù)292×109/L，中性粒細胞百分比70.1 %，淋巴細胞百分比23.9%，紅細胞壓積45.8%；C反應(yīng)蛋白15.04 mg/L；X線胸片示：兩肺紋理增多。入院后予頭孢呋辛抗感染治療。生后16小時患兒出現(xiàn)氣促、反復(fù)呼吸暫停、發(fā)熱、反應(yīng)差等表現(xiàn)，復(fù)查血常規(guī)五分類：白細胞數(shù)4.18×109/L，血小板數(shù)212×109/L，中性粒細胞百分比87.6%，淋巴細胞百分比11.2%，C反應(yīng)蛋白 138.17mg/L。降鈣素原測定：40.68 ng/mL，凝血七項：凝血酶原時間20.9 S，高于標準值，活化部分凝血酶原時間82.9 S，凝血酶時間20.6 S，纖維蛋白原C 1.41 g/L，抗凝血酶Ⅲ47.6%，D-D聚體3.20 ug/mL，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物112.70 ug/mL，B族鏈球菌檢測：陰性。復(fù)查胸片提示：新生兒肺炎。

雙胎大毛，女，因“足月低體重”入院，出生體重2450 g，羊水清，量中，Apgar評分均評10分。入院查體無特殊，感染指標未見明顯異常，予頭孢呋辛預(yù)防感染。生后第2天患兒出現(xiàn)高熱，體溫39°C，伴氣促，復(fù)查血常規(guī)五分類：白細胞數(shù)11.37×109/L，血小板數(shù)125×109/L，中性粒細胞百分比71.4%，淋巴細胞百分比20.6%；C反應(yīng)蛋白140.50 mg/L。

2 病情觀察與臨床治療

雙胎小毛予nCPAP治療失敗后改氣管插管呼吸機輔助通氣，抗菌藥物升級為美羅培南，并予丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫、血漿補充凝血因子、物理降溫等治療。出現(xiàn)發(fā)熱后查腦脊液常規(guī)：白細胞數(shù)3.00×106/L，紅細胞數(shù)22.00×106/L，紅細胞形態(tài)未見異常，淡黃色，透明，細胞總數(shù)25×106/L，潘氏實驗陽性（+）；腦脊液生化：葡萄糖3.72 mmol/L，乳酸脫氫酶49 IU/L，氯122.3mmol/L，蛋白651.70 mg/L。腦脊液涂片未找到隱球菌、結(jié)核分枝桿菌；腦脊液培養(yǎng)陰性。生后第3天血培養(yǎng)結(jié)果回報：李斯特菌。予加用氨芐西林舒巴坦抗感染治療，同時予輸血小板補充血小板、輸紅細胞糾正貧血、微小劑量肝素鈉治療DIC、補鈣等治療，發(fā)病1周復(fù)查腦脊液常規(guī)：白細胞數(shù)54.00×106/L，紅細胞數(shù)6.00×106/L，紅細胞形態(tài)未見異常，單個核細胞百分比85.00%，多個核細胞百分比15.00%，淡黃色，透明，無凝塊，細胞總數(shù)60×106/L，潘氏實驗陽性（+）；生化一套：葡萄糖1.63 mmol/L，乳酸脫氫酶55 IU/L，氯135.2 mmol/L，蛋白1853.70 mg/L；腦脊液涂片未找到隱球菌、結(jié)核分枝桿菌，腦脊液培養(yǎng)陰性。生后11天完善頭顱MRI提示：（1）第五腦室形成；（2）雙側(cè)乳突粘膜增厚。聯(lián)合抗感染2周后患兒病情好轉(zhuǎn)，改為單用氨芐西林舒巴坦抗感染，后復(fù)查血培養(yǎng)、腦脊液、血常規(guī)、CRP均陰性，治愈出院?？傋≡簳r間35天。出院診斷：（1）新生兒敗血癥，（2）化膿性腦膜炎，（3）彌散性血管內(nèi)凝血，（4）新生兒肺炎，（5）呼吸衰竭，（6）新生兒貧血，（7）低鈣血癥等。出院后隨訪患兒6個月，未見異常。

雙胎大毛，血培養(yǎng)及腦脊液均陰性，予美羅培南聯(lián)合氨芐西林舒巴坦抗感染治療兩周，治愈出院，診斷：1.新生兒敗血癥，2.新生兒肺炎等，隨訪6個月，未見異常。

3 文獻復(fù)習(xí)

自萬方數(shù)據(jù)及同方知網(wǎng)期刊全文庫檢索國內(nèi)報道84例新生兒李斯特菌敗血癥[1-4]。包括本文共86例，其中男52例，女34例，早產(chǎn)兒46例，足月兒40例，臨床表現(xiàn)：呼吸異常65例，發(fā)熱36例，反應(yīng)差50例，其他尚有窒息、胃腸道異常、皮膚出血點、DIC等臨床表現(xiàn)，無明顯特異性。實驗室檢查，CRP升高69例，外周血白細胞升高42例，外周血白細胞下降17例，診斷化膿性腦膜炎33例，治療上最終選擇為青霉素、氨芐西林、萬古霉素、美羅培南等單用或聯(lián)合用藥治療。治愈55例，治療無效死亡11例，好轉(zhuǎn)12例，8例因嚴重并發(fā)癥原因入院后很快自動出院。

4 討 論

L M 廣泛存在于自然界中，具有耐酸耐鹽的特性，能在干燥環(huán)境中生存數(shù)月，在4℃條件下也可有效的繁殖，對人類健康會產(chǎn)生一定危害。這種細菌可通過糞-口感染。新生兒中其發(fā)病率可達到52.8/10萬人。病死率也高于五分之一，和其他腸道致病菌相比危害更嚴重[5]。LM 對胎盤的感染性高，自體免疫無法有效的應(yīng)對。孕后期 3 個月感染 LM的可能性高于標準值，相關(guān)的病癥如發(fā)熱、腹瀉等。回顧本例孕婦孕早期有進食冷藏食品，并出現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱等癥狀，產(chǎn)前胎心監(jiān)護示晚期減速；產(chǎn)后出現(xiàn)大出血，DIC，經(jīng)子宮切除、哌拉西林他唑巴坦抗感染、抗DIC等治療后治愈，結(jié)合患兒母親病史與患兒為LM感染，考慮其母親亦為LM感染。LM感染臨床上分為:早發(fā)型感染（出生7天內(nèi)），遲發(fā)型感染（生后＞1周）[6]。遲發(fā)型感染最常見形式是腦膜炎。而早發(fā)型生后3 d內(nèi)產(chǎn)生明顯癥狀的主要和宮內(nèi)感染有關(guān)，患兒的病癥包括敗血癥、肺炎等，一般不會出現(xiàn)化膿性腦膜炎。統(tǒng)計結(jié)果表明新生兒李斯特菌敗血癥主要和宮內(nèi)感染相關(guān)，出生后一般并發(fā)羊水污染等。本例患兒屬早發(fā)型感染，臨床特點有：（1）因“宮內(nèi)窘迫”剖宮產(chǎn)出生。（2）雙胎均為生后72小時內(nèi)發(fā)病，均有發(fā)熱，呼吸困難，反應(yīng)差等表現(xiàn)，病情進展迅速；（3）血常規(guī)示血小板進行性減少，白細胞異常，CRP、降鈣素原明顯升高。（4）雙胎小毛血培養(yǎng)見單核細胞增多性李斯特生長；因此，考慮患兒LM感染是發(fā)生在宮內(nèi)。雙胎大毛盡管為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胞胎，血培養(yǎng)陰性，但雙胎患兒的臨床癥狀十分相似，均表現(xiàn)為感染性疾病，經(jīng)相同的抗感染方案治療后，病情均得到迅速的控制，考慮同為LM感染。由此可見早期細菌培養(yǎng)陽性，明確診斷是LM治療成功的關(guān)鍵。對晚發(fā)型患兒而言，出現(xiàn)化膿性腦膜炎的可能性明顯提高，不過基于胎盤LM感染情況下，同樣的會對患兒腦實質(zhì)和腦干產(chǎn)生影響而引發(fā)腦炎，在此情況下很可能產(chǎn)生嚴重的爆發(fā)式感染[7]。本報告雙胎小毛生后16 h即出現(xiàn)氣促、反復(fù)呼吸暫停，發(fā)熱等癥狀，血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)了LM，首次查腦脊液并未見明顯異常，但在抗感染1周后復(fù)查腦脊液仍符合化膿性腦膜炎的改變。據(jù)此分析可知單次腰穿正常情況下也無法完全排除此種腦膜炎，因而一旦明確LM感染，應(yīng)多次做腰穿，以排除神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以免延誤診治。此外尚可結(jié)合頭顱MRI來共同診斷及評估。LM細胞膜上有多種青霉素結(jié)合蛋白，其不和頭孢類結(jié)合，因而頭孢菌素對這種病菌一般無效[8]，LM感染者在治療過程中，一般選擇氨芐西林或青霉素，在對青霉素敏感情況下和替換紅霉素、萬古霉素等。氨基糖苷類在實際的應(yīng)用過程中會產(chǎn)生一定肝腎毒性的問題，因而不優(yōu)先選擇。這種疾病出現(xiàn)后紅霉素為抑菌藥一般也不選擇。青霉素的效果很明顯，不過實際應(yīng)用中容易產(chǎn)生耐藥性，因而一般應(yīng)該適當?shù)母鶕?jù)血常規(guī)、CRP、PCT檢查結(jié)果來確定出是否聯(lián)合其他抗生素。根據(jù)經(jīng)驗可知對危重病例優(yōu)先選擇萬古霉素聯(lián)合美羅培南。本例雙胎均予美羅培南聯(lián)合氨芐西林舒巴坦抗感染，雙胎大毛敗血癥有效抗菌素療程14天，雙胎小毛合并化膿性腦膜炎有效抗菌素療程34天，直至臨床癥狀消失，連續(xù)2次血培養(yǎng)陰性，其他相關(guān)指標也正常。這和文獻研究中此類感染者用藥應(yīng)3～4周的結(jié)果相符合。

5 小 結(jié)

新生兒李斯特菌敗血癥是一種常見的感染類疾病，其危害大，病死率高，因此新生兒LM感染預(yù)防一定要從孕期開始。應(yīng)該對這種病菌感染的相關(guān)知識加大宣傳力度，告知孕期女性盡可能遠離可能感染李斯特菌病的食物。孕期李斯特菌病的病癥不明顯而一般沒有引起關(guān)注，當發(fā)現(xiàn)感染征兆特別是妊娠期發(fā)熱、腹瀉時，應(yīng)該做好檢查工作，及時的對孕婦的血、尿、胎盤相關(guān)的樣本進行檢查。并早期積極合理、足量用藥治療。對出生時有感染高危因素的新生兒需要重點進行檢查，如血常規(guī)、CRP、CSF等檢查，且做好追蹤工作，在此基礎(chǔ)上進行綜合分析判斷，確定出李斯特菌病，為其后的治療提供支持。