《Journal of Pediatric Surgery》2020年第2期導(dǎo)讀

陳家樂 張銳忠 鐘 微 夏慧敏

《Journal of Pediatric Surgery》2020年第2期刊出文章30余篇，開篇回顧了第66屆英國(guó)小兒外科醫(yī)師協(xié)會(huì)大會(huì)的情況，接著刊登了胸外科、結(jié)直腸、泌尿外科及創(chuàng)傷等相關(guān)疾病的研究文章，對(duì)臨床決策有一定的指導(dǎo)意義，本文對(duì)此進(jìn)行歸納、總結(jié)。

一、胸外科疾病

胸腔鏡下主動(dòng)脈固定術(shù)是治療氣管支氣管軟化癥(tracheobronchomalacia,TBM)的術(shù)式之一，英國(guó)倫敦大奧蒙德街醫(yī)院回顧分析了21例胸腔鏡下主動(dòng)脈固定術(shù)治療TBM患兒的臨床資料，17例為中、遠(yuǎn)端氣管軟化，4例為支氣管軟化。14%的TBM患兒需要再次干預(yù)，其中29%接受了氣管切開術(shù)。平均隨訪1年，17例癥狀緩解。食道閉鎖合并食管氣管瘺是TBM的主要原因，從左側(cè)胸腔入路可避開既往經(jīng)右側(cè)胸腔手術(shù)導(dǎo)致的粘連。此外，在實(shí)施主動(dòng)脈固定術(shù)前要充分評(píng)估遠(yuǎn)端氣管的軟化情況及確定短段氣管軟化是否為主動(dòng)脈壓迫所致，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。對(duì)于確定需要實(shí)施主動(dòng)脈固定術(shù)的患兒，胸腔鏡手術(shù)是一種有效的、創(chuàng)傷小的方式[1]。

美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院Breanne等[2]回顧性分析8例胸導(dǎo)管靜脈吻合術(shù)治療胸導(dǎo)管出口梗阻患兒的臨床資料，6例術(shù)后恢復(fù)淋巴管流量，2例由于持續(xù)的中心靜脈壓升高，淋巴管流量沒有得到改善。作者認(rèn)為胸導(dǎo)管出口梗阻經(jīng)非手術(shù)治療無效的患兒可從此術(shù)式中獲益，而淋巴管顯像和高倍顯微鏡的應(yīng)用是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

為探討經(jīng)胸/腹入路膈肌折疊術(shù)(diaphragmatic plication，DP)治療膈膨升的預(yù)后，英國(guó)大奧蒙德街醫(yī)院Alisha等[3]回顧性分析了該中心102例膈膨升患兒的臨床資料,其中胸腔入路組89例和腹腔入路組13例，術(shù)后腹腔入路組[2(IQR:0～4)肋水平]膈肌平面下降較胸腔入路組[1.5(IQR:0～5)肋水平]明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。經(jīng)胸腔入路復(fù)發(fā)率為15.7%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此外胸腔入路組患兒重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)食時(shí)間早，但拔管時(shí)間無差異。由于腹腔入路組病例過少，還需要擴(kuò)大樣本量對(duì)此問題進(jìn)行進(jìn)一步研究。

波士頓兒童醫(yī)院聯(lián)合哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)羊水來源間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)先天性膈疝大鼠的肺部發(fā)育有一定影響，但仍需進(jìn)一步研究[4]。

二、結(jié)直腸疾病

美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院回顧性分析了350例超聲或CT檢查陰性的闌尾炎疑似患兒的MRI資料，提示MRI診斷該類急性闌尾炎的敏感性為96.7%，特異性為97.7%。該結(jié)果對(duì)臨床決策有一定的參考價(jià)值[5]。

美國(guó)哥倫布國(guó)家兒童醫(yī)院Devin等[6]通過對(duì)72例泄殖腔畸形患兒進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡和泄殖腔造影3D重建兩種測(cè)量方式的結(jié)果存在差異，共同通道平均測(cè)量誤差7 mm(IQR:0～2.4 cm)，尿道平均測(cè)量誤差5.1 mm(IQR:0～2 cm)。作者認(rèn)為因泄殖腔造影是靜態(tài)的，避免了內(nèi)窺鏡檢查過程中的解剖結(jié)構(gòu)扭曲，其測(cè)量結(jié)果可能更準(zhǔn)確?？偠灾?，在手術(shù)方式的選擇上應(yīng)充分考慮兩種測(cè)量方式的差異，確?；純航邮芎线m的手術(shù)方式以留下足夠長(zhǎng)的尿道來避免嚴(yán)重的并發(fā)癥。

埃及開羅兒科醫(yī)院Ahmed等[7]通過前瞻性研究探討了以藥物、飲食和排便訓(xùn)練為主要措施的腸道管理方案對(duì)假性大便失禁患兒生活質(zhì)量的影響。研究納入115例假性大便失禁患兒，干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯提高，大便失禁指數(shù)(Wexnerscore評(píng)分法)顯著下降，提示了腸道管理能夠提高患兒短、中期生活質(zhì)量，同時(shí)證明Wexnerscore評(píng)分法用于評(píng)估兒童大便失禁的嚴(yán)重程度是可行的。

為了評(píng)估結(jié)腸測(cè)壓在兒童頑固性便秘外科治療中的作用。Alisha等[8]回顧分析了56例術(shù)前接受結(jié)腸測(cè)壓的頑固性便秘患兒。在將“有效的減壓手術(shù)”定義為不需要計(jì)劃外手術(shù)即可充分減壓的前提下，8例結(jié)腸測(cè)壓正常患兒全部接受順行結(jié)腸灌洗(antegrade colonic enema,ACE)，有效率為75%；36例左半結(jié)腸功能不全和12例全結(jié)腸功能不全中分別有4例和6例接受回腸造瘺，有效率為100%。結(jié)腸功能不全患兒ACE的有效率為60%，左半結(jié)腸功能不全患兒結(jié)腸造瘺的有效率為70%。在隨訪中復(fù)測(cè)結(jié)腸測(cè)壓的20例患兒中，9例結(jié)腸測(cè)壓正?；蚋纳?。然而，該研究并沒有提出根據(jù)測(cè)壓結(jié)果選擇手術(shù)方式的具體策略。對(duì)于減壓手術(shù)失敗的患兒可考慮結(jié)腸切除術(shù)，但暫無公認(rèn)的術(shù)式。Ryo等[9]前瞻性比較了全結(jié)直腸切除回腸袋肛管吻合術(shù)、全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)、結(jié)直腸節(jié)段切除吻合術(shù)治療頑固性便秘的預(yù)后情況。納入的22例患兒在平均40個(gè)月的隨訪中，發(fā)現(xiàn)3種手術(shù)方式的預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。64%患兒術(shù)后可經(jīng)肛門排便，而36%患兒需要永久性造瘺。

英國(guó)謝菲爾德兒童醫(yī)院報(bào)道了38例先天性巨結(jié)腸拖出術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后情況[10]。英國(guó)布里斯托爾皇家兒童醫(yī)院回顧分析了20例分期結(jié)直腸切除回腸袋肛管吻合術(shù)治療潰瘍性結(jié)腸炎的病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)75%患兒在手術(shù)各個(gè)階段出現(xiàn)了并發(fā)癥，20%患兒術(shù)后診斷克羅恩病[11]。

三、其他腹部疾病

英國(guó)謝菲爾德兒童醫(yī)院回顧性分析了15例天然孔道技術(shù)(natural orifice endoluminal technique，NOEL)治療先天性十二指腸部分梗阻患兒(congenital partial duodenal obstruction,CPDO)的病例資料，3例僅接受球囊擴(kuò)張便可達(dá)到腸腔長(zhǎng)期通暢，12例接受內(nèi)鏡下隔膜切除術(shù)。20%患兒需接受2～3次NOEL才能達(dá)到腸腔長(zhǎng)期通暢，3例患兒NOEL后因?yàn)榄h(huán)狀胰腺或遠(yuǎn)端隔膜接受經(jīng)腹手術(shù)。盡管NOEL治療CPDO具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，但選擇病人需要排除環(huán)狀胰腺等情況，同時(shí)要警惕遠(yuǎn)端是否存在梗阻[12]。

為評(píng)價(jià)腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術(shù)(laparoscopy assisted ventriculoperitoneal shunts placement，LapVPS)在兒童病例上的可行性和安全性，美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院對(duì)110位LapVPS手術(shù)患兒進(jìn)行回顧性研究。31例為首次實(shí)施腦室腹腔鏡分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunts,VPS)，79例為再次實(shí)施VPS，其中39例有腹部手術(shù)史或腹部病變。107例(97.3%)成功實(shí)施了LapVPS，2例接受了診斷性腹腔鏡檢查，因其腹腔粘連無法實(shí)施LapVPS，1例放置Trocar時(shí)發(fā)生腸穿孔。該研究認(rèn)為腹腔鏡檢查是評(píng)估腹膜腔是否適宜實(shí)施VPS的有效手段，可幫助識(shí)別腹腔內(nèi)粘連并確定VPS遠(yuǎn)端導(dǎo)管的最佳插入位置，其操作是安全、可行的[13]。

此外，美國(guó)莫爾薩尼醫(yī)學(xué)院通過數(shù)據(jù)庫分析腹裂中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及住院費(fèi)用等[14]。埃及開羅兒科醫(yī)院一項(xiàng)為期15個(gè)月的前瞻性研究中腹裂患兒病死率為62%，早產(chǎn)和敗血癥是死亡的主要原因，認(rèn)為通過有效的復(fù)蘇和嚴(yán)格的管理程序可以提高腹裂患兒的存活率[15]。

四、其他疾病

腹腔鏡下分期FSO(laparoscopic two-stage Fowler Stephens orchidopexy，LFSO)是目前治療隱睪的主流術(shù)式。Chloe等[16]對(duì)接受LFSO的隱睪患兒進(jìn)行了回顧性研究，在隨訪的85例患兒中，睪丸萎縮發(fā)生率為8.3%，睪丸回縮發(fā)生率為6.3%。研究發(fā)現(xiàn)切除引帶的睪丸有萎縮的趨勢(shì)，但仍需要更高級(jí)別的證據(jù)支持。

對(duì)于膀胱訓(xùn)練和抗膽堿能治療無效的兒童膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)患兒，英國(guó)阿爾德黑兒童醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)米拉貝隆(單藥或聯(lián)合)治療的70例OAB患兒進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)治療>6個(gè)月的患兒中，70%的患兒至少緩解包括尿頻、尿急、夜尿、白天尿失禁在內(nèi)的一種癥狀，其中3例癥狀全部消失。然而，仍有41%的患兒治療無效，6%的患兒癥狀加重。此外，10%的患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。總而言之，米拉貝隆可以改善大部分OAB患兒的癥狀，并且耐受性好，對(duì)于一線治療無效的患兒可考慮采用米拉貝隆治療[17]。

比利時(shí)伊麗莎白公主兒童醫(yī)院的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示一款游戲能夠降低兒童術(shù)前焦慮，但對(duì)圍術(shù)期疼痛無明顯影響[18]。此外，由于小兒外科術(shù)后并發(fā)癥分類沒有系統(tǒng)的定義，英國(guó)國(guó)王學(xué)院醫(yī)院小兒外科的一項(xiàng)前瞻性研究采用Clavien-Dindo分類系統(tǒng)來評(píng)估手術(shù)并發(fā)癥，以利于建立標(biāo)準(zhǔn)，便于醫(yī)院、國(guó)家之間醫(yī)療管理的比較[19]。

五、第7屆西方兒科創(chuàng)傷會(huì)議

圣地亞哥拉迪兒童醫(yī)院進(jìn)行了迄今為止兒童四肢動(dòng)脈損傷的最大回顧性隊(duì)列研究，通過對(duì)368例患兒的分析提示了股動(dòng)脈損傷與病死率有關(guān)，而腘動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈損傷及截肢風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，這對(duì)治療兒童四肢血管損傷具有一定的指導(dǎo)意義[20]。對(duì)于血管損傷患兒，尚缺乏關(guān)于抗凝治療的研究，為此科羅拉多州兒童醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)對(duì)99例創(chuàng)傷性血管損傷患兒進(jìn)行回顧性研究，分析了動(dòng)靜脈損傷后抗凝藥物的使用情況[21]?？屏_拉多州兒童醫(yī)院的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)需要輸血治療的創(chuàng)傷患兒進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在ABC-S評(píng)分(assessent of blood consumption shock index,pediatric age-adjusted)中加入堿缺失和血清乳酸指標(biāo)的(ABC-S with the inclusion of base deficit and lactate)是兒童創(chuàng)傷需要大量輸血治療的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)，敏感性77.4%，特異性78.8%，對(duì)于臨床大量輸血治療的預(yù)測(cè)和預(yù)后判斷有一定指導(dǎo)意義[22]。

六、第66屆英國(guó)小兒外科醫(yī)師協(xié)會(huì)大會(huì)

第66屆英國(guó)小兒外科醫(yī)師協(xié)會(huì)大會(huì)上，全體委員第一次討論全球小兒外科議題，重點(diǎn)關(guān)注中低收入國(guó)家的兒童中迄待解決的外科手術(shù)問題[23]。共有11篇主要來自非洲和南亞的大會(huì)發(fā)言，烏干達(dá)一個(gè)志愿者團(tuán)隊(duì)因地制宜制定了腹裂患兒的特殊治療策略，在他們的積極推行下，該地區(qū)缺少腸外營(yíng)養(yǎng)支持和NICU監(jiān)護(hù)的腹裂患兒，存活率由2%提高到了50%。成立于2017年的加納移動(dòng)診所項(xiàng)目，篩查了15 430名加納偏遠(yuǎn)地區(qū)6歲以下兒童，成功篩查出了1 118例腹裂患兒需要外科手術(shù)。來自印度尼西亞的小兒外科醫(yī)生分享了他們成立國(guó)家肝移植中心所面臨的挑戰(zhàn)和經(jīng)歷。該中心從2010年開始實(shí)施第一例兒童肝移植，到2015年能夠獨(dú)立開展肝移植術(shù)。

七、特邀報(bào)告

英國(guó)國(guó)王醫(yī)院的Mark Davenport對(duì)在英國(guó)社區(qū)綜合醫(yī)院從事小兒外科專業(yè)的成人外科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展之路做出了剖析和建議。英國(guó)20歲以下人口約1 200萬，但因?yàn)樯鐓^(qū)綜合醫(yī)院兒外科病人少、手術(shù)以包皮環(huán)切、臍疝、腹股溝斜疝修補(bǔ)、睪丸下降固定為主，無法從事更為復(fù)雜的?？剖中g(shù)。作者建議可聯(lián)合3～4家綜合小醫(yī)院建立兒外科治療中心或由區(qū)域性醫(yī)院派駐有經(jīng)驗(yàn)的外科主任指導(dǎo)社區(qū)綜合醫(yī)院的成人外科醫(yī)生，完成持續(xù)的?？婆嘤?xùn)，逐步獨(dú)立完成0～24個(gè)月患兒的常見擇期?？剖中g(shù)以及睪丸扭轉(zhuǎn)等急診手術(shù)，但腸套疊、新生兒嵌頓疝、嬰兒腹腔鏡手術(shù)因涉及麻醉、設(shè)備、精細(xì)手術(shù)器械，還是建議轉(zhuǎn)診至區(qū)域性醫(yī)院進(jìn)行診治[24]。

綜上所述，本期內(nèi)容豐富精彩，對(duì)臨床決策有一定的指導(dǎo)意義，值得各位同行對(duì)相關(guān)內(nèi)容深入研讀。期刊的最后刊登了未來一年將要舉行的小兒外科國(guó)際會(huì)議信息，為國(guó)際交流學(xué)習(xí)提供難得的機(jī)會(huì)。