中毒患兒血液凈化治療的效果

侯 瑤 劉紅林 徐鳴浩

昆明市兒童醫(yī)院急診科，云南昆明 650028

血液凈化（blood purification treatment）治療是利用彌散、對(duì)流、吸附和置換的原理把體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、有毒分子從人體內(nèi)清除出去的一種方法[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，血液凈化技術(shù)由成人逐步推廣到兒童。昆明市兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）是兒童?？漆t(yī)院，每年均會(huì)接到各種中毒患兒。我院近年來(lái)積極探索血液凈化在兒童中毒中的應(yīng)用[2]?，F(xiàn)對(duì)近1 年來(lái)在我院，因中毒接受血液凈化治療的15 例患兒進(jìn)行總結(jié)，以期和兒科同仁共同探討血液凈化在兒童中毒中的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年5 月1 日～2019 年4 月30 日至我院就診，因中毒進(jìn)行血液凈化治療的患兒，共15 例。其中男9 例，女6 例；年齡3.7～14.3 歲，平均（7.2±3.1）歲；體重12.4～37.3 kg，平均（17.6±4.1）kg；從發(fā)現(xiàn)病情到行血液凈化治療時(shí)間差為6.4～43.1 h，平均（15.7±4.6）h。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估患者 血液凈化前完善血常規(guī)、凝血功能、輸血前免疫檢查，經(jīng)評(píng)估患兒具有血液凈化的指征，無(wú)禁忌證，與家長(zhǎng)簽署知情同意書后予血液凈化治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 內(nèi)科治療 內(nèi)科常規(guī)給予清除毒物、洗胃，VC、復(fù)方甘草酸苷、口服碳片，有特效解毒藥的使用特效解毒藥，蛇咬傷外用蛇藥，保護(hù)心腦腎等重要臟器治療。

1.2.3 留置深靜脈導(dǎo)管 以seldinger 技術(shù)經(jīng)股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管。

1.2.4 血液灌流 血液灌流（hemoperfusion，HP）方法：采用日本Nipro 公司（NCU-10）血液凈化機(jī)，術(shù)前20 min 給予患兒肝素1 mg/kg 抗凝。采用愛(ài)爾Aier 一次性使用血液灌流器（廊坊市愛(ài)爾血液凈化器材廠），血泵流速3～5 mL/min，單次灌流時(shí)間2 h。

1.2.5 血漿置換（plasma exchange，PE）方法 采用瑞典金寶公司Prismaflex 血液凈化機(jī)?？鼓齽核俦塘郑ǜ鹛m素史克天津有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：19125228）60～80 U/kg。采用金寶血漿分離器及配套管路。血泵流速3～5 mL/min，置換液為患兒同血型新鮮冰凍血漿40 mL/kg，置換時(shí)間為1.5～2 h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括，①中毒類型；②臨床表現(xiàn)；③凈化方式及療程：根據(jù)患兒攝入毒素種類、數(shù)量，臨床表現(xiàn)輕重，以及患兒年齡、體重綜合決定患兒血液凈化方式以及療程；④實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：在血液凈化當(dāng)天上機(jī)前，及全部?jī)艋煶探Y(jié)束后第2 天采集靜脈血，比較血液凈化前后生化指標(biāo)包括肝功能、腎功能、心肌酶譜、乳酸脫氫酶及肌酐；⑤治療結(jié)局；⑥不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中毒類型

本研究中，藥物中毒2 例：其中氯氮平過(guò)量1 例，丙戊酸鈉過(guò)量1 例；動(dòng)物昆蟲傷3 例，其中蛇咬傷2 例，蜂蟄傷1 例；植物中毒：毒蕈中毒3 例；農(nóng)鼠藥中毒7 例，其中百草枯2 例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2 例，溴敵隆2 例，毒鼠強(qiáng)1 例。

2.2 患兒的臨床表現(xiàn)

患兒中毒后有不同系統(tǒng)受累，最常見的為消化系統(tǒng)：惡心、腹痛、嘔吐，肝酶升高；神經(jīng)系統(tǒng)：幻視、抽搐、精神萎靡嗜睡等；心血管系統(tǒng)：胸悶心悸，心率增快或減慢；皮膚四肢：骨骼肌震顫、痙攣。蛇咬傷蜂蟄傷后局部皮膚發(fā)黑，肢體腫脹；凝血系統(tǒng)：黑便、皮膚瘀斑瘀點(diǎn)等。見表1。

2.3 不同中毒類型選用的凈化方式及療程

氯氮平中毒患兒給予1 次HP 后癥狀明顯緩解。丙戊酸鈉中毒患兒給予3 次HP 后丙戊酸鈉血藥濃度明顯下降。蛇咬傷患者1 例中毒嚴(yán)重，右下肢腫脹明顯于入院第1、3、5、7 天共行4 次PE 后，右下肢腫脹明顯緩解。另外1 例蛇咬傷患者表現(xiàn)為左上肢腫脹，入院后第1、3、5 天行3 次PE 后上肢腫脹明顯消退。蜂蟄傷患兒顏面及四肢腫脹明顯，于入院后第1、3、5、7 天共行4 次PE 治療后病情明顯緩解。3 例毒蕈中毒患均于入院后第1、2、3 天行HP 治療。百草枯、有機(jī)磷、溴敵隆、毒鼠強(qiáng)入院后根據(jù)病情給予3 次或3 次以上HP。見表2。

表1 不同中毒類型患兒臨床表現(xiàn)（例）

表2 不同類型中毒選用的透析方式及療程（例）

2.4 血液凈化治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與治療前比較，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、尿素水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），乳酸脫氫酶及肌酐血液水平雖有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

2.5 治療結(jié)局

15 例患兒13 例痊愈，2 例好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例，未發(fā)現(xiàn)明顯后遺癥。住院天數(shù)7～19 d，平均住院天數(shù)（9.5±2.3）d。

2.6 不良反應(yīng)

12 例HP 治療患兒有3 例治療過(guò)程中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，主要表現(xiàn)為嗜睡，精神萎靡，出汗，予50%的葡萄糖溶液20 mL 由血液凈化管路給藥后癥狀緩解；1 例出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為患兒自覺(jué)胸悶，呼吸增快，無(wú)皮疹，予地塞米松0.3 mg/kg 靜脈推注后癥狀緩解。在PE 治療過(guò)程中2 例出現(xiàn)過(guò)敏，表現(xiàn)為軀干四肢紅色斑丘疹伴癢感，給予地塞米松0.2～0.3 mg/kg靜脈推注后緩解。以上患兒癥狀緩解后仍繼續(xù)完成了血液凈化治療。

表3 血液凈化前后主要生化指標(biāo)對(duì)比（）

表3 血液凈化前后主要生化指標(biāo)對(duì)比（）

3 討論

兒童中毒的治療中，如果毒物毒性較大、攝入量多的情況下，傳統(tǒng)內(nèi)科治療往往不能迅速完全清除患兒體內(nèi)蓄積的毒素，盡早開始血液凈化是清除毒物保護(hù)重要臟器的有效方法[3]。本研究15 例患兒中，所涉及的毒物有百草枯、毒鼠強(qiáng)、溴敵隆、毒蛇、毒蜂等，具有強(qiáng)烈毒性，血液凈化通過(guò)吸附或者置換血漿的方法，排出體內(nèi)毒素，保護(hù)重要臟器，對(duì)早期控制病情改善預(yù)后，提高生存率有重要意義[4]。

在選擇血液凈化的方式時(shí)，應(yīng)充分考慮患兒攝入毒素種類、攝入數(shù)量、臨床表現(xiàn)的輕重，以及患兒的年齡、體重。血液灌流適用于清除中分子量的物質(zhì)（分子量500～5000 kDa）。其吸附作用具有非特異性，尤其是對(duì)脂溶性、蛋白結(jié)合率高的分子有較好的清除效率[5]。在不明中毒物，無(wú)特效解毒藥的情況下，應(yīng)盡早選用HP[6]。本研究中，氯氮平、丙戊酸鈉與血漿蛋白結(jié)合率高，血液灌流治療后效果明顯[7]。根據(jù)陶于洪《兒童化學(xué)毒物及生物毒素中毒的血液灌流治療共識(shí)解讀》[8]，百草枯、毒鼠強(qiáng)首選HP，本研究中的3 例患兒取得良好效果。PE 適用于清除與血漿蛋白結(jié)合率高，同時(shí)又不易被血液透析或血液灌流清除的藥物或毒物，也用于溶血和甲基血紅蛋白血癥繼發(fā)的各種中毒[9]。在本研究中，3 例動(dòng)物及昆蟲毒素中毒（蛇咬傷、蜂蟄傷）采用了PE 法，2 例患兒痊愈，1 例患兒好轉(zhuǎn)。全部血液凈化患兒13 例痊愈，2 例好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例，達(dá)到預(yù)期效果。

血液凈化過(guò)程中，要積極預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理并發(fā)癥[10]。本研究中，血液灌流中發(fā)生低血糖3 例，原因是濾器中的碳粉可以吸附血流中的葡萄糖分子。預(yù)防的方法是在預(yù)充液第1 袋以5%葡萄糖500 mL進(jìn)行預(yù)充，讓濾器中的碳粉充分吸收葡萄糖分子，減少對(duì)血液中的葡萄糖的吸附[11]。HP 治療中另外1 例不良反應(yīng)是患兒對(duì)濾器的中的碳粉出現(xiàn)過(guò)敏，預(yù)防方法是治療前充分敲打?yàn)V器，排凈空氣，使濾器內(nèi)的顆粒充分均勻散開、濕化，可以減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生[12]。2 例患兒在PE 時(shí)出現(xiàn)血漿過(guò)敏。為預(yù)防過(guò)敏，可在治療前給予地塞米松0.2～0.3 mg/kg 靜脈推注[13]，口服異丙嗪片；置換過(guò)程中如出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，可以追加地塞米松，較嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)如過(guò)敏性休克，按過(guò)敏性休克搶救流程處理[14]。PE 的另外一個(gè)常見不良反應(yīng)是低鈣血癥。原因是新鮮冰凍血漿用枸鹽酸作為抗凝劑，可以螯合血漿中鈣離子[15]。預(yù)防方法是用10%葡萄糖酸鈣1～2 mL/kg 分為2 批，置換前靜脈滴住1 批，第2 批緩慢靜滴，從治療開始維持至結(jié)束[16]。

關(guān)于血液凈化的開始時(shí)間問(wèn)題，《血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[17]建議最佳時(shí)間應(yīng)是在接觸毒物后4～6 h 內(nèi)，如果超過(guò)24～48 h，考慮血液中仍有毒物，還是可以進(jìn)行血液凈化治療。本研究中，從發(fā)現(xiàn)病情到開始血液凈化治療時(shí)間為6.4～43.1 h，平均（15.7±4.6）h。開始HP 的時(shí)間與治療結(jié)局密切相關(guān)，但其直接受患兒就診時(shí)間的影響。延遲就診的因素有：家長(zhǎng)無(wú)相關(guān)醫(yī)學(xué)常識(shí)、基層醫(yī)院未開展血液凈化治療，患兒幾經(jīng)轉(zhuǎn)診才到我院[18]。因此普及血液凈化知識(shí)、推廣血液凈化技術(shù)是急待我們兒童急診醫(yī)師開展的工作。

嚴(yán)重中毒可威脅到患兒生命。血液凈化給患兒提供了一種清除毒物，改善預(yù)后的良好方法。目前越來(lái)越多的醫(yī)院逐步開展兒童血液凈化[19-20]。作為兒科臨床醫(yī)師，應(yīng)掌握血液凈化的指征、正確的操作流程，不良反應(yīng)的處理方法，使中毒兒童最大程度受益[21]。