高容量血液濾過聯(lián)合前列地爾治療新生兒感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征的效果

熊伶俐

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院兒科，四川成都 638000

感染性休克部分患者則可能導(dǎo)致繼發(fā)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），是臨床上嚴(yán)重威脅新生兒健康安全的重癥疾病[1]。ARDS 指以肺毛細血管通透性增加、血管彌漫性損傷為主要病理基礎(chǔ)[2]。有研究指出，感染性休克合并ARDS 屬于全身炎性反應(yīng)綜合征的肺部表現(xiàn)[3]。有學(xué)者指出，連續(xù)性腎臟替代治療方案是目前治療感染性休克合并ARDS 的重要手段，可有效清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)因子而起到調(diào)控炎性反應(yīng)目的[4]。高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF）是近年來在連續(xù)性腎臟替代治療基礎(chǔ)上發(fā)展的新型治療方案，在臨床應(yīng)用中通過該增加置換液量提高清除大中分子溶質(zhì)的能力[5]。前列地爾是目前臨床中較為常見的治療并改善微循環(huán)狀態(tài)藥物[6]，但其在治療感染性休克合并ARDS 中的應(yīng)用仍鮮有報道。筆者選取四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的新生兒感染性休克合并ARDS 患兒作為研究對象，分析HVHF 聯(lián)合前列地爾的聯(lián)合應(yīng)用價值及對患兒血清高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1，HMGB1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院出生的新生兒，出生12 個月內(nèi)；②符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③符合ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；④治療后患兒存活；⑤法定監(jiān)護人對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出血癥狀；②對使用藥物過敏；③存治療禁忌證；④法定監(jiān)護人主動申請退出本研究。

1.2 一般資料

將2016 年1 月～2018 年6月我院收治的80 例新生兒感染性休克合并ARDS 患兒依照隨機信封法分為觀察組及對照組，每組40 例。觀察組中男27 例，女13 例；出生時間（5.83±1.32）個月；APACHEⅡ評分（27.38±3.19）分；SOFA 評分（15.56±2.01）分；感染類型：肺部感染24 例，血行感染11 例，尿路感染4 例，其他1 例。對照組中男26 例，女14 例；出生時間（5.91±1.40）個月；APACHEⅡ評分（27.41±3.07）分；SOFA 評分（15.63±2.14）分；感染類型：肺部感染23 例，血行感染10 例，尿路感染5 例，其他3 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 方法

所有患兒均進入ICU 病房，給予禁飲禁食、胃腸減壓、解痙、生長抑素抑制胰酶分泌、抗感染及對癥支持治療，并依照患兒氣血分析和呼吸狀態(tài)給予機械通氣、氣管插管、高流量面罩吸氧干預(yù)。在常規(guī)治療干預(yù)基礎(chǔ)上入院后24 h 內(nèi)行血液濾過方案干預(yù)治療，采取股靜脈置管，采用AK96 型血液透析機干預(yù)，使用AN69HF 空心纖維濾器。采用低分子肝素（揚子江藥業(yè)集團江蘇龍鳳堂中藥有限公司，生產(chǎn)批號：20151206）抗凝，并采用前稀釋法進行稀釋處理，對照組采用35 mL/（kg·h）的速率進行濾過，且持續(xù)濾過干預(yù)72 h，觀察組每日采用6～8 h 的85 mL/（kg·h）速率的高容量血液進行濾過，后依照對照組速率進行干預(yù)治療，持續(xù)性濾過72 h，且觀察組采用前列地爾注射液（哈藥集團生物工程有限公司，生產(chǎn)批號：20151121）干預(yù)治療，使用10 mL 生理鹽水溶解10 μg 前列地爾，靜脈注射2 次/d，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組治療基本情況包括呼吸機通氣時間、ICU 住院時間。記錄兩組患兒呼吸功能指標(biāo)變化情況，包括呼吸頻率（RR）、動脈氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）、氧合指數(shù)（OI）、呼氣末正壓（PEEP）、氣道阻力（AR），并記錄患兒血中炎性反應(yīng)指標(biāo)變化水平，包括降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）及CD4+/CD8+水平。并采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測患兒血中HMGB1、MMP-9 水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒治療一般情況調(diào)查結(jié)果

觀察組呼吸機通氣時間及ICU 住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒治療一般情況比較（d，）

表1 兩組患兒治療一般情況比較（d，）

2.2 兩組呼吸功能監(jiān)測結(jié)果

兩組治療前及治療1 d 時RR、PaO2、FiO2、OI、PEEP 及AR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），治療3 d 及治療6 d 時觀察組RR、FiO2、PEEP、AR 均低于對照組，PaO2及OI 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒血中炎癥因子檢測結(jié)果

兩組治療0 d 及治療1 d 時PCT、CRP、IL-6 及CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療3 d及治療6 d 時觀察組血中PCT、CRP、IL-6 及CD4+/CD8+水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患兒呼吸功能監(jiān)測結(jié)果比較（）

表2 兩組患兒呼吸功能監(jiān)測結(jié)果比較（）

注：表中t、P 值均為組間比較結(jié)果。1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa。RR：呼吸頻率；PaO2：動脈氧分壓；FiO2：吸入氧濃度；OI：氧合指數(shù)；PEEP：呼氣末正壓；AR：氣道阻力

表3 兩組患兒血中炎癥因子檢測結(jié)果比較（）

表3 兩組患兒血中炎癥因子檢測結(jié)果比較（）

注：表中t、P 值均為組間比較結(jié)果。PCT：降鈣素原；CRP：C 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細胞介素-6

2.4 兩組患兒血中HMGB1 及MMP-9 水平檢測結(jié)果

治療前及治療1 d 時兩組血中HMGB1 及MMP-9水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療3 d 及6 d時觀察組血中HMGB1 及MMP-9 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

ARDS 是臨床中常見危重疾病，該病的生理病理基礎(chǔ)主要為肺泡上皮細胞受損、血管內(nèi)皮細胞受損、血管通透性亢進等[9]。膠原組織暴露、血管內(nèi)皮細胞受損等印度均可能導(dǎo)致血小板附著聚集，并可能進一步激活體內(nèi)凝血反應(yīng)鏈，導(dǎo)致免疫球蛋白及纖維蛋白應(yīng)激增高，并最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙并形成血栓[10]。有學(xué)者指出，感染性休克、重癥感染等因素均可能合并并釋放大量炎癥因子，并導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損，因而感染性休克患者常合并出現(xiàn)ARDS[11]。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在休克患者體內(nèi)常伴隨出現(xiàn)內(nèi)毒素水平異常，而采用HVHF 對患者干預(yù)后可有效去除體內(nèi)內(nèi)毒素，并顯著改善患者心排出量、動脈壓及心室功能[12]。采用HVHF 對患者干預(yù)后可有效清除體內(nèi)水溶性毒素，并有效改善其血液動力學(xué)指標(biāo)[13]。研究發(fā)現(xiàn)隨著血液置換量的增加患者預(yù)后及存活率均顯著改善，即采用HVHF 治療后可顯著改善治療感染性休克合并ARDS 的效果[14]。前列地爾又稱為前列腺素E1，有研究指出前列地爾可有效保護肺損傷組織，其機制可能與前列地爾可有效抑制肺內(nèi)中性粒細胞聚集和活化，且具有較高的選擇性有關(guān)[15]。此外，前列地爾可有效提高中性粒細胞細胞內(nèi)炎癥因子水平，抑制白細胞介素、腫瘤壞死因子等表達，下調(diào)核因子-κB（NF-κB）活性，抑制血小板活化和聚集，減少血栓素A2 產(chǎn)生。前列地爾可有效改善ARDS 患者氧合水平并降低肺動脈壓，具有較高的臨床應(yīng)用價值[16]。

表4 兩組患兒血中HMGB1及MMP-9 水平檢測結(jié)果比較（ng/dL，）

表4 兩組患兒血中HMGB1及MMP-9 水平檢測結(jié)果比較（ng/dL，）

注：表中t、P 值均為組間比較。HMGB1：高遷移率族蛋白B1；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9

HMGB1 是真核細胞中廣泛存在的非組蛋白，也是體內(nèi)重要的晚期炎癥因子，在炎癥性疾病發(fā)生發(fā)展過程中起到十分重要的作用，并可能導(dǎo)致感染性休克、全身炎性反應(yīng)及ARDS 等疾病的發(fā)生發(fā)展[17]。新生兒感染性休克合并ARDS 患者體內(nèi)常處于過度氧化應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致體內(nèi)大量單核細胞和上皮細胞被激活，大量合并并分泌HMGB1，進一步激活白細胞介素和腫瘤壞死因子等炎癥因子，而炎癥因子則可能進一步加速HMGB1 分泌，導(dǎo)致惡性循環(huán)[18-21]。MMP-9 是人體內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶家族重要成員，在細胞外基質(zhì)的降解過程中MMP-9 起到十分重要的作用[22-23]。新生兒感染性休克合并ARDS 患者肺組織內(nèi)MMP-9 表達水平異常增高，將進一步降低肺部血管內(nèi)皮細胞中明膠酶，導(dǎo)致血管通透性增加，使炎癥細胞更易破壞上皮層或基底膜到達炎性部位，導(dǎo)致毛細血管通透性增加，加重患者病情[24]。

觀察組呼吸機通氣時間及ICU 住院時間均短于對照組，治療3 d 及治療6 d 時觀察組患兒RR、FiO2、PEEP、AR 均低于對照組，PaO2及OI 水平均高于對照組。此外治療3 d 及治療6 d 時觀察組患兒血中PCT、CRP、IL-6 及CD4+/CD8+水平均低于對照組，且HMGB1及MMP-9 水平均低于對照組。分析認為，感染性休克合并ARDS 患兒采用HVHF 聯(lián)合前列地爾治療后可有效治療患兒氮質(zhì)血癥，糾正酸堿平衡紊亂，有效維持患兒體內(nèi)液體平衡，并可快速有效清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)和毒素，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，改善患兒氣管損傷及功能障礙等癥狀，有效降低患兒體內(nèi)炎癥因子水平及肺損傷程度，并降低患兒血中HMGB1、MMP-9 水平。

綜上所述，采用HVHF 聯(lián)合前列地爾治療新生兒感染性休克合并ARDS 患兒，可有效提高傳統(tǒng)方案的臨床療效，并改善患兒肺功能及體內(nèi)炎癥狀態(tài)，降低血中HMGB1 及MMP-9 水平。