經(jīng)胸壁B 超定位法在新生兒PICC 置管中的應(yīng)用效果

王巧洪 王婉洪 李俊輝 黃小玲 楊朝容 袁麗珊 黃育麗

廣東省揭陽市人民醫(yī)院新生兒科，廣東揭陽 522000

近年來，經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）已較為用于產(chǎn)新生兒的救治[1-2]。置管后，為確保安全，須確認(rèn)PICC 尖端位置。而利用體表外測量結(jié)合操作者經(jīng)驗初步預(yù)估導(dǎo)管長度，置管后X 線拍片定位尖端位置是目前臨床常用的方法[3-4]。但由于該方法置管時無任何引導(dǎo)措施，容易發(fā)生導(dǎo)管頭端的異位，需重新建立無菌區(qū)進行位置調(diào)整，增加了患兒的感染概率，不利于患兒的康復(fù)。歐洲指南推薦中心靜脈輸液工具[5]需在置管術(shù)中進行定位，即實時尖端定位，該方法可避免導(dǎo)管異位所致的風(fēng)險，減少患者及醫(yī)護人員X 線暴露以及反復(fù)多次調(diào)整導(dǎo)管位置所產(chǎn)生的費用、風(fēng)險，節(jié)約了時間及成本[6]。故本研究擬通過直接的經(jīng)胸壁超聲心動圖實時引導(dǎo)下進行新生兒PICC 置管，并對其應(yīng)用效果及安全性進行分析，旨在為該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用推廣提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1 研究對象

選取2018 年6 月～2019 年5 月于廣東省揭陽市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）新生兒科進行PICC 置管治療的新生兒66 例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為試驗組（33 例）和對照組（33 例）。對照組常規(guī)穿刺置管后，X 線拍片定位尖端位置；試驗組經(jīng)胸壁B 超定位后，進行常規(guī)穿刺置管，X 線拍片定位尖端位置。兩組的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料及置管部位比較

1.2 方法

1.2.1 操作流程 本研究由2 名具有PICC 穿刺資格的護士為需要進行置管的新生兒行PICC 置管。置管前，B 超醫(yī)生將中低頻率的探頭放置在患兒胸壁上，通過屏幕顯示觀察到患者右心房及上腔靜脈，并做好標(biāo)志，按常規(guī)方法為患兒實施PICC 穿刺，穿刺成功后送導(dǎo)管至預(yù)定長度，抽有無回血，確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，B 超醫(yī)生再次將探頭放于患兒胸壁標(biāo)志位置，通過屏幕顯示觀察導(dǎo)管尖端位置是否在上腔靜脈，操作護士實時調(diào)整導(dǎo)管長度，以到達置管的最佳長度，置管后進行固定，于我院放射科行床旁X 線定位。最后統(tǒng)計兩組置管從穿刺到完成的操作時間并分析。

1.2.2 導(dǎo)管尖端位置評估標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)管尖端位置以床邊X 線定位為“金標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)2016 年版美國靜脈輸液護士學(xué)會（Infusion Nurses Society，INS）實踐標(biāo)準(zhǔn)，推薦PICC 尖端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1/3 段靠近上腔靜脈與右心房的交界處，胸片顯示導(dǎo)管尖端位于第5～7 胸椎，表明PICC 尖端應(yīng)位于上腔靜脈中下1/3 段或上腔靜脈與右心房的交界處，即為正常位置，而置管后拍攝X 線片示導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈或下腔靜脈，而進入頸內(nèi)靜脈等其他血管或心臟其他部位，即為導(dǎo)管異位。

1.2.3 兩組患兒置管后的并發(fā)癥情況觀察 置管后對兩組患兒進行相同標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)護理，重點檢查患兒局部皮膚情況及置管側(cè)肢體整體狀況，如發(fā)現(xiàn)穿刺部位發(fā)紅出血、穿刺側(cè)肢體腫脹、導(dǎo)管脫出、靜脈炎等情況要及時記錄并對患兒進行相關(guān)診治，后期對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC 置管從穿刺到完成的操作時間比較

試驗組PICC 置管操作時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組PICC 置管術(shù)操作時間比較（n=33）

2.2 兩組PICC 置管完成效果比較

實驗組的PICC 置管完成效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組PICC 置管完成效果比較（例）

2.3 兩組新生患兒置管后并發(fā)癥情況比較

試驗組的PICC 置管后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

近年來，國內(nèi)開始嘗試使用實時超聲引導(dǎo)下進行PICC 取得了較好的效果，尤其適用于對靜脈受損及難以裸視觀察者[7-10]。超聲定位導(dǎo)管尖端位置具有以下優(yōu)點：準(zhǔn)確率高，可以在置管中或者置管后記錄導(dǎo)管尖端位置并可以作為圖片保存，可適用于任何患者[11-12]。經(jīng)胸壁超聲心動圖可以通過直接或間接方法，定位導(dǎo)管尖端位置。直接法是指將中低頻率的探頭放置在患者胸壁上，通過屏幕顯示可以觀察到患者右心房及上腔靜脈下部、下腔靜脈是否存在導(dǎo)管[13]。Tauzin等[14]及Jain 等[15]將該方法應(yīng)用于極低體重新生兒PICC 置管中，在肢體運動及體位改變時視覺化影像精確，可以精確定位導(dǎo)管尖端位置。

表3 兩組新生患兒PICC 置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

在本研究中，經(jīng)胸壁B 超定位法應(yīng)用于新生兒PICC 置管中的試驗組所用的置管操作時間以及異位率較對照組明顯減少，并且試驗組的一次性穿刺成功率明顯高于對照組，這說明經(jīng)胸壁B 超定位法應(yīng)用于新生兒PICC 置管是安全有效的并且有利于減輕患兒及患兒家庭的痛苦和醫(yī)療花費。另外，PICC 置管后常出現(xiàn)各種形式的并發(fā)癥[16]；相關(guān)研究表明，新生兒PICC 置管后引起導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率比成人高，為10%～57%[17-19]。在本研究中，應(yīng)用經(jīng)胸壁B 超定位法的試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率較低為12.1%，低于對照組的33.3%，并且在穿刺部位發(fā)紅出血及靜脈炎發(fā)生率上，試驗組顯著低于對照組，這也進一步提示B 超引導(dǎo)下，PICC 對血管刺激小，能夠有效減少PICC 相關(guān)并發(fā)癥，為今后B 超下引導(dǎo)下PICC 置管提供了理論依據(jù)。有研究指出，穿刺部位發(fā)紅出血一般多是由于創(chuàng)傷性穿刺、穿刺不當(dāng)以及穿刺后活動過度等造成的[20]。常規(guī)PICC 置管缺乏定位引導(dǎo)，常常估錯穿刺位置或有測量誤差而造成一次性穿刺失敗或異位穿刺，而連續(xù)多次的穿刺極易造成局部紅腫[21]。同時新生兒靜脈炎的發(fā)生也受多種因素的影響，如新生兒的應(yīng)激反應(yīng)敏感性、血管的受損程度、血管的自我修復(fù)能力等[22]。相關(guān)研究報道，早產(chǎn)或低出生體重的新生兒，機體的免疫調(diào)節(jié)能力差，置管時受到導(dǎo)管的機械刺激后，其創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)敏感性加強，而其血管的自我修復(fù)能力不足，容易造成血管壁水腫、充血及損傷，且恢復(fù)緩慢，易引起靜脈炎的發(fā)生[23]。試驗組在應(yīng)用經(jīng)胸壁B 超定位法后，提高了穿刺的準(zhǔn)確性，減少了穿刺次數(shù)，降低了刺激血管的頻率，從而減輕了血管的應(yīng)激反應(yīng)，降低了靜脈炎的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)胸壁B 超定位法應(yīng)用于新生兒PICC 置管中，能顯著提高穿刺準(zhǔn)確率，降低異位率，效果明顯，并且并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其在穿刺部位發(fā)紅出血及靜脈炎的發(fā)生上，其發(fā)生率顯著降低，安全性強，在臨床的應(yīng)用上具有較大的潛能。