血清HMGB1、sTLT-1 水平與急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后不良心血管事件的關(guān)系

梁春芳 陳子輝 董艷章

1.河北省廊坊市第四人民醫(yī)院急診科，河北廊坊 065700；2.河北省廊坊市第四人民醫(yī)院普通外科，河北廊坊 065700

炎性反應在急性心肌梗死（AMI）后的心臟修復中起重要作用，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）等多種因子參與AMI 等心血管病的發(fā)展[1-2]。明確相關(guān)炎性因子在AMI 發(fā)病和進展中的作用有助于指導治療方案并改善預后[3]。高遷移率組蛋白Box1（HMGB1）是重要的非組蛋白核蛋白，分布在心臟等重要臟器中，參與炎性反應并與AMI 等疾病關(guān)系密切，但其對心血管疾病的利弊仍有爭議[4-5]?？扇苄运铇蛹毎|發(fā)受體樣轉(zhuǎn)錄因子-1（sTLT-1）是由血小板表面的TLT-1 裂解產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，當機體出現(xiàn)炎性反應時，其水平可顯著增加[6]。研究顯示[7-8]，sTLT-1 與AMI 患者的不良預后有關(guān)。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后可引起炎性反應，加重心肌損傷，導致預后不良[9]。鑒于此，本研究旨在探討HMGB1 及sTLT-1 水平對AMI 患者PCI 后主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年3 月～2018 年3 月河北省廊坊市第四人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的因AMI 行PCI治療的患者198 例為研究對象，依據(jù)是否發(fā)生MACE將其分為MACE 組（n=57）和非MACE 組（n=141）；另選取同期于我院檢查并確認無AMI 及急慢性感染病史的體檢者50 例為對照組。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 三組一般資料比較

納入標準：①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[10]的診斷標準及有PCI 治療適應證；②AMI 發(fā)病12 h內(nèi)入院；③年齡18～80 歲，患者術(shù)后均接受隨訪12 個月；④受試者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心律失常、急慢性心衰、近期感染等其他嚴重疾病者；②陳舊心肌梗死或既往PCI 治療史；③近期應用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。

1.2 方法

采集對照組空腹血液樣本10 mL、MACE 組及非MACE 組PCI 后次日的空腹血液樣本10 mL，4℃低溫離心，1500 r/min 離心5min，離心半徑8 cm，取血清存于-80℃冰箱。酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清HMGB1、sTLT-1 及心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平，試劑盒由優(yōu)爾生科技公司提供（批號：20151204）；顆粒增強免疫透射比濁法測定血清超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平，試劑購自O(shè)rion 公司（法國）（批號：201601 22）。

1.3 觀察指標

記錄三組心率（HR）、Killip 心功能分級、手術(shù)時間，實驗室檢測指標包括膽固醇、糖化血紅蛋白（HbA1c）等；檢測三組血清HMGB1、sTLT-1 及cTnI、hs-CRP水平；AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的危險因素及HMGB1、sTLT-1 水平與hs-CRP 和cTnI 水平的相關(guān)性分析；ROC 曲線評價血清HMGB1、sTLT-1 對患者術(shù)后發(fā)生MACE 的預測價值。

1.4 隨訪及預后評估

三組進行為期12 個月的隨訪，隨訪方式為門診復查，記錄12 個月內(nèi)再次心肌梗死、惡性心律失常、心源性死亡、嚴重心衰、缺血性心絞痛發(fā)作、腦梗死等新發(fā)MACE，并以此作為預后評估指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic 回歸分析AMI 患者行PCI 后發(fā)生MACE 的危險因素；相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析；ROC曲線分析HMGB1、sTLT-1 對AMI 患者行PCI后發(fā)生MACE 的預測價值，敏感度=陽性例數(shù)/真陽性例數(shù)，特異度=陰性例數(shù)/真陰性例數(shù)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床特征比較

三組HR、Killip 心功能分級、手術(shù)時間、HbA1c、膽固醇比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。MACE組和非MACE 組HMGB1、sTLT-1 與hs-CRP、cTnI 水平高于對照組；MACE 組HMGB1、sTLT-1 與hs-CRP、cTnI 水平高于非MACE 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.2 logistic 回歸分析結(jié)果

logistic 回歸分析顯示，HMGB1、sTLT-1、hs-CRP、cTnI 水平是AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的獨立危險因素。見表3。

表2 三組臨床特征比較（）

表2 三組臨床特征比較（）

注：“-”表示無數(shù)據(jù)。與對照組比較，aP ＜0.05；與非MACE 組比較，bP ＜0.05。HR：心率；HbA1c：糖化血紅蛋白；HMGB1：高遷移率組蛋白Box1；sTLT-1：可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體樣轉(zhuǎn)錄因子-1；hs-CRP：超敏C 反應蛋白；cTnI：心肌肌鈣蛋白I

2.3 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果

AMI 患者行PCI 后血清HMGB1 水平與hs-CRP和cTnI 水平呈正相關(guān)（r=0.422、0.491，P ＜0.05），sTLT-1 水平與hs-CRP 和cTnI 水平呈正相關(guān)（r=0.404、0.520，P ＜0.05）。

2.4 ROC 曲線結(jié)果

ROC 曲線結(jié)果顯示，HMGB1 的診斷閾值為79.75 μg/L 時，敏感度為0.719、特異度為0.759；sTLT-1的診斷閾值為595.72 pg/mL 時，敏感度為0.544，特異度為0.794。兩指標聯(lián)合，靈敏度為0.842、特異度為0.858。見圖1。

表3 logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著飲食的變化、老齡化社會的發(fā)展，我國AMI的發(fā)病率呈上升趨勢[11-12]。PCI 手術(shù)是AMI 急性期的有效治療手段，早期解除血管阻塞、挽救瀕危心肌，可顯著改善預后[13-18]。但支架置入產(chǎn)生的局部刺激、手術(shù)并發(fā)癥等可導致炎性反應，而炎癥進一步增加冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性、激活內(nèi)皮細胞，導致斑塊破裂、形成血栓等，增加MACE 發(fā)生[19]。HMGB1 為一種高度保守的核蛋白，主要分布在心臟、腎臟等其他重要器官和淋巴組織中，在細胞內(nèi)外都具有生物活性。在細胞核內(nèi)HMGB1 與DNA 和組蛋白相互作用，以確定染色質(zhì)結(jié)構(gòu)并調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄等關(guān)鍵過程，通過與各種細胞因子相互作用，參與炎性反應[20]。sTLT-1 是由TLT-1 在血小板表面裂解產(chǎn)生的蛋白質(zhì)。有研顯示[21]，sTLT-1 在炎性反應后升高，并在血小板、白細胞和內(nèi)皮細胞中起著調(diào)控作用，調(diào)節(jié)血小板的活化及炎性反應，還通過促進肌動蛋白聚合黏附血管內(nèi)皮細胞，誘導動脈粥樣硬化的發(fā)生，促進冠心病的發(fā)展。

圖1 HMGB1、sTLT-1 的ROC 曲線

本研究發(fā)現(xiàn)，AMI 患者行PCI 后HMGB1 和sTLT-1水平升高，且MACE 組HMGB1 和sTLT-1 水平高于非MACE 組（P ＜0.05），這可能與PCI 后心肌缺血再灌注損傷誘導心肌死亡，HMGB1 從壞死心肌細胞向胞外轉(zhuǎn)移有關(guān)[22]。此外，AMI 患者PCI 術(shù)后因支架置入產(chǎn)生的局部刺激、手術(shù)并發(fā)癥等導致的炎性反應也可誘導HMGB1 和sTLT-1 水平增加。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，HMGB1、sTLT-1、hs-CRP、cTnI 水平是AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的獨立危險因素，HMGB1 水平升高激活炎性細胞因子IL-6 和TNF-α等，而炎性反應又可誘導sTLT-1 調(diào)節(jié)血小板的聚集，這一協(xié)同效應可能導致冠脈斑塊不穩(wěn)定性增加、斑塊破裂、血小板聚集和血栓形成，最終導致MACE 的發(fā)生[22]。有研究發(fā)現(xiàn)[21]，冠心病患者即使未行PCI，其體內(nèi)仍然存在一定程度的炎性反應，AMI、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛患者血清HMGB1 水平升高，心肌梗死后HMGB1 可從壞死心肌細胞的細胞核釋放至胞漿中，提示血清HMGB1 水平可能是冠狀動脈疾病嚴重程度的替代預測指標。

本研究發(fā)現(xiàn)，AMI 患者PCI 術(shù)后血清HMGB1 水平與hs-CRP 和cTnI 水平呈正相關(guān)，sTLT-1 水平與hs-CRP 和cTnI 水平呈正相關(guān)。hs-CRP 水平升高進一步證實PCI 術(shù)后AMI 患者體內(nèi)存在一定程度的炎性反應，研究認為[23]，hs-CRP 水平與受損心肌炎癥的嚴重程度有關(guān)，而cTnI 水平在一定程度上提示AMI患者心肌梗死壞死區(qū)面積的大小。故HMGB1 和sTLT-1 水平還可作為AMI 患者PCI 術(shù)后炎性反應及AMI 嚴重程度的評估指標。

ROC 曲線顯示HMGB1 水平對MACE 發(fā)生的預測價值有著一定的敏感度和特異度，且兩者聯(lián)合可提高對MACE 發(fā)生的預測價值。提示AMI 患者PCI 術(shù)后HMGB1 和sTLT-1 水平增加對不良預后有著較高預測價值?？赡苁且驗镠MGB1 在壞死或受損心肌細胞中釋放，單核細胞的黏附和促炎癥介質(zhì)及細胞因子的分泌增加，炎性反應增強，導致心功能惡化和心室重構(gòu)的發(fā)生，繼而導致MACE 增加，預后不良[24-25]。另一方面，sTLT-1 是動脈粥樣硬化形成過程中的一個重要促炎因子，也是血小板活化的指標之一，其在急性冠脈綜合征患者體內(nèi)表達升高。sTLT-1 可通過Rac1/p38 信號通路介導肌動蛋白聚合，參與斑塊生成和動脈粥樣硬化發(fā)展，而在AMI 發(fā)生后sTLT-1誘導可溶性p-選擇素表達增加，增加血小板的黏附作用，導致AMI 患者預后不良[6]。

綜上所述，AMI 患者PCI 術(shù)后血清HMGB1 和sTLT-1 水平升高，同時也是PCI 術(shù)后近期發(fā)生MACE的危險因素，早期聯(lián)合檢測可有效預測AMI 患者PCI術(shù)后MACE 的發(fā)生。