基于絡(luò)病理論運(yùn)用中藥保留灌腸法治療多囊卵巢綜合征臨床觀察※

●楊榮仙 王艷清

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,BCOS）是女性較為常見(jiàn)又較為難治的生殖內(nèi)分泌疾病，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“月經(jīng)失調(diào)”“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇，傳統(tǒng)多從腎、肝、脾、沖任等臟腑、奇經(jīng)論治。隨著絡(luò)病理論的不斷發(fā)展，有醫(yī)家認(rèn)為BCOS 的病機(jī)與絡(luò)脈不通、氣滯血瘀有關(guān)[1]。筆者根據(jù)BCOS多表現(xiàn)為上熱下寒、虛實(shí)夾雜、陰陽(yáng)失交，單從經(jīng)脈、臟腑論治往往收效甚微，而絡(luò)脈縱橫交通，具有溝通、協(xié)調(diào)各經(jīng)臟腑及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的作用，認(rèn)為子宮螺旋動(dòng)脈、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈當(dāng)屬于布散在盆腔的絡(luò)脈范疇。本文旨在通過(guò)檢測(cè)BCOS 患者B 超下子宮螺旋動(dòng)脈、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)的改變以反映該病局部的絡(luò)脈狀態(tài)，并通過(guò)保留灌腸法治療BCOS 分析中藥通絡(luò)劑的療效，進(jìn)而推衍BCOS屬于中醫(yī)絡(luò)病范疇。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年3月就診于蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦科門(mén)診的BCOS 患者30 例設(shè)為觀察組，年齡22～34 歲，平均（28.0±4.2）歲。對(duì)照組為同期在我院進(jìn)行常規(guī)體檢、月經(jīng)周期規(guī)律的婦女30例，年齡25～35 歲，平均（29.3±3.6）歲。兩組觀察對(duì)象的年齡對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003 年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[2]，滿(mǎn)足以下3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中2 項(xiàng)時(shí)診斷成立。①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；②臨床表現(xiàn)或生化提示高雄激素征象；③卵巢呈多囊性改變或體積增大（≥10mL）。除以上3 條外，應(yīng)排除其它疾病所致的雄激素增多癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合BCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～40 歲；③最近3 個(gè)月未使用激素類(lèi)藥物；④無(wú)明顯心、肝、腎、肺功能不全；⑤能堅(jiān)持本法治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②精神病患者；③肛門(mén)、直腸、結(jié)腸術(shù)后、大便失禁、急腹癥、下消化道出血者；④妊娠期婦女；⑤合并其它內(nèi)分泌和代謝障礙疾病的患者，如高泌乳素血癥、21-羥化酶缺乏或其它酶缺乏導(dǎo)致表型先天性腎上腺增生、雄激素相關(guān)性腫瘤、未矯正的甲狀腺疾病、控制不佳的I 或II 型糖尿病、疑似庫(kù)欣綜合征、卵巢功能不全等。

1.5 治療方法觀察組患者行中藥保留灌腸治療:經(jīng)凈后的第3 天起，1 次/天，持續(xù)10 天為1 個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，月經(jīng)期或懷孕則停用。中藥通絡(luò)灌腸劑選擇《濟(jì)陰綱目》加味烏藥湯為主方加減，藥物組成:香附10g，烏藥10g，砂仁5g，木香6g，乳香10g，地龍10g，僵蠶10g，莪術(shù)6g，當(dāng)歸10g，丹參10g。濃煎至200mL制成灌腸液。具體操作方法:患者排空大小便后采取左側(cè)臥位，取灌腸液200mL，加溫至38℃后置于灌腸器中，將肛管插入肛門(mén)15～20cm 左右，將藥液緩慢灌入腸道，囑患者保留1h 以上再排出。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 子宮螺旋動(dòng)脈、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)檢測(cè) 檢測(cè)兩組觀察對(duì)象的子宮螺旋動(dòng)脈、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括阻力指數(shù)(RI)以及收縮期峰值流速/舒張末期血流速度(S/D）。對(duì)照組于剛?cè)虢M時(shí)檢測(cè)，而觀察組于治療前、治療結(jié)束后進(jìn)行檢測(cè)；檢查時(shí)間定于月經(jīng)來(lái)潮或撤退性出血（黃體酮60mg 肌注）第3～5天。受檢者排空尿液，取膀胱截石位，用頻率為7.5MHZ的陰道探頭進(jìn)行檢查。于子宮內(nèi)膜與肌層交界處觀測(cè)子宮螺旋動(dòng)脈的彩色多普勒血流信號(hào)，于血流信號(hào)最豐富處取樣，測(cè)定子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；于卵巢間質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)最明顯處觀察采樣，測(cè)定卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.6.2 其它指標(biāo) 觀察組在治療前、治療結(jié)束后于月經(jīng)來(lái)潮或黃體酮撤退出血第3～5天檢測(cè)卵巢竇卵泡數(shù)量（取兩側(cè)卵巢所測(cè)得的竇卵泡數(shù)總和）及卵巢體積（按公式0.5×長(zhǎng)度×厚度×寬度計(jì)算，取兩側(cè)卵巢所測(cè)得數(shù)值的平均值），并采用免疫熒光法檢測(cè)患者空腹血清睪酮（T）、性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SBSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)表示。組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)變化采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮螺旋動(dòng)脈、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較觀察組治療前的子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)RI、S/D均高于對(duì)照組，而卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)RI、S/D 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組經(jīng)中藥保留灌腸治療后，雖然子宮螺旋動(dòng)脈、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與對(duì)照組相比仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），但是子宮螺旋動(dòng)脈RI、S/D 卻較治療前下降，卵巢間質(zhì)動(dòng)脈RI、S/D 較治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組子宮螺旋動(dòng)脈、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表1 兩組子宮螺旋動(dòng)脈、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05；與本組治療前比較，#P<0.05

2.2 觀察組治療前后竇卵泡數(shù)、卵巢體積、T、SHBG比較觀察組經(jīng)中藥保留灌腸治療后與治療前比較，竇卵泡數(shù)減少，卵巢體積減小，睪酮下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而性激素結(jié)合球蛋白未見(jiàn)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)因環(huán)境、情緒等因素的影響，BCOS的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，造成患者月經(jīng)、體貌、健康、生育等多方面的困擾。目前已知的西醫(yī)治療方案均難以治愈，而中醫(yī)各家也是眾說(shuō)紛紜，有從肝腎論治，有從脾胃著手，更多的是從奇經(jīng)推展，足見(jiàn)此病所涉及的臟腑、經(jīng)脈之多，病因病機(jī)之復(fù)雜無(wú)緒，而臨床療效卻不顯著。筆者認(rèn)為BCOS所表現(xiàn)出的諸多癥狀與經(jīng)脈之間交通感應(yīng)障礙、人體內(nèi)環(huán)境自穩(wěn)機(jī)制失效有關(guān)。臟腑經(jīng)脈之間氣血流通障礙，久之精微輸布、排泄失調(diào)，陰陽(yáng)不得交感，月經(jīng)節(jié)律消失，最終導(dǎo)致BCOS 的發(fā)生。絡(luò)脈從經(jīng)脈支橫別出、交織成網(wǎng)，是經(jīng)脈之間溝通的場(chǎng)所，若把BCOS歸于絡(luò)病范疇，則如撥云見(jiàn)日。其病機(jī)應(yīng)為絡(luò)脈阻滯不通，當(dāng)從“絡(luò)”論治。以下結(jié)合本研究結(jié)果詳述分析。

表2 觀察組治療前后竇卵泡數(shù)、卵巢體積、T、SHBG比較（±s）

表2 觀察組治療前后竇卵泡數(shù)、卵巢體積、T、SHBG比較（±s）

注:與治療前比較，*P<0.05

3.1 奇經(jīng)、胞宮間胞絡(luò)不通BCOS 病位在胞宮，為奇恒之腑之一，通過(guò)奇經(jīng)（主要為任、督、沖三脈）接受氣血精液的濡養(yǎng)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“奇絡(luò)”一詞，并有許多奇絡(luò)并治的病例，指出了奇恒之腑、奇經(jīng)與絡(luò)脈的關(guān)系——奇經(jīng)和十二經(jīng)脈不同，“別道奇行”，與奇恒之腑非直屬關(guān)系，不進(jìn)行直接灌注，而是通過(guò)絡(luò)脈系統(tǒng)呈面性滲濡式的輸布[3]。任、沖、督三脈均起于胞中，通過(guò)遍布胞宮的胞絡(luò)，對(duì)胞宮行氣血的輸布。這種絡(luò)脈面性滲濡性輸布方式在解剖層面上可以得到佐證:子宮動(dòng)脈相比一般動(dòng)脈擁有更多的分支，包括弓形動(dòng)脈、放射動(dòng)脈，其終末支呈螺旋狀，是人體內(nèi)不太常見(jiàn)的動(dòng)脈形態(tài)，其形成的網(wǎng)狀通路在同等距離內(nèi)可以覆蓋更多的面積。通過(guò)檢測(cè)子宮螺旋動(dòng)脈的血流參數(shù)即可反應(yīng)胞絡(luò)的通暢情況。B超下正常子宮弓形動(dòng)脈、放射動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈的血流灌注呈周期性，而B(niǎo)COS 患者的子宮血流灌注則失去了周期。有研究表明，在卵泡期早期，患者的子宮動(dòng)脈血流與正常相比呈現(xiàn)低振幅、高阻抗，血流信號(hào)極不豐富；弓形動(dòng)脈、放射動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈的血流阻力指數(shù)均高于正常人群[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療前的子宮螺旋動(dòng)脈RI、S/D 均明顯高于對(duì)正常照組，提示BCOS的病機(jī)與胞絡(luò)阻滯不通密切相關(guān)。

3.2 奇經(jīng)、正經(jīng)之間絡(luò)脈不通奇經(jīng)與正經(jīng)的關(guān)系常被類(lèi)喻成溝渠與湖澤，對(duì)人體氣血的調(diào)節(jié)關(guān)系可概括為“溝渠滿(mǎn)溢，流于深湖……人脈隆盛，入于八脈而不環(huán)周”。十二正經(jīng)首尾相接形成循環(huán)，與奇經(jīng)之間則通過(guò)絡(luò)脈相通。如《靈樞·逆順?lè)适荨吩?“其上者，出于頏顙；其下者，注少陰之大絡(luò)?！奔词顷P(guān)于沖脈與少陰經(jīng)通過(guò)絡(luò)脈相聯(lián)系的記載?！端貑?wèn)·奇病論》云:“胞絡(luò)者，系于腎?！比羝娼?jīng)與正經(jīng)之間絡(luò)脈不通，正經(jīng)氣血滿(mǎn)溢而無(wú)出路，則會(huì)出現(xiàn)正經(jīng)過(guò)盛、奇脈虧虛之象。多項(xiàng)研究表明BCOS患者卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈相反，呈現(xiàn)血流豐富高速，動(dòng)脈阻力指數(shù)小于正常[5]。本研究結(jié)果也提示觀察組治療前的卵巢間質(zhì)動(dòng)脈RI、S/D 偏低，與子宮螺旋動(dòng)脈形成此盛彼衰之象，正對(duì)應(yīng)了少陰經(jīng)過(guò)盛而奇經(jīng)灌注不足之征，即是BCOS 患者奇經(jīng)與正經(jīng)之間絡(luò)脈阻滯、溝通障礙的體現(xiàn)。

3.3 病絡(luò)異生絡(luò)脈正常狀態(tài)下滿(mǎn)而不溢，氣血出入流暢，但因其細(xì)小迂曲，交織如網(wǎng)，易致堵塞不暢。絡(luò)病不僅指絡(luò)脈功能的改變，正絡(luò)不通進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致病絡(luò)旁生，增生的病絡(luò)氣血恣行，可形成癥瘕積聚，故B超下BCOS患者的卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流灌注也失去周期性，血流高速，信號(hào)過(guò)于豐富，可顯示自卵巢門(mén)縱行貫穿間質(zhì)的粗條狀彩色血流信號(hào)[6]，便是病絡(luò)增生的表現(xiàn)。卵巢體積增大、竇卵泡數(shù)增多、髓質(zhì)增寬，則是因病絡(luò)異生而形成癥瘕積聚。病絡(luò)產(chǎn)生病理性雜質(zhì)，故卵巢分泌睪酮增多。若病絡(luò)侵及胞宮，則表現(xiàn)為BCOS的另一個(gè)常見(jiàn)癥狀——不規(guī)則子宮出血。

3.4 從“絡(luò)”論治之治法方藥明代張介賓《類(lèi)經(jīng)》言:“深而在內(nèi)者，是為陰絡(luò)；淺而在外者，是為陽(yáng)絡(luò)也。”故胞絡(luò)及其附近分支為陰絡(luò)，易受內(nèi)生之邪干擾。郁、瘀、寒、火、濕、毒等均能導(dǎo)致絡(luò)脈病變，變則不通?！秱s病論》奠定了絡(luò)脈證治的基礎(chǔ)，張仲景推崇蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用，開(kāi)后世蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)藥應(yīng)用的先河。清代葉天士是治絡(luò)病的大家，認(rèn)為“絡(luò)以辛為泄”，通絡(luò)應(yīng)以辛香之品為主[7]，并尊崇張仲景治絡(luò)病之法，多用蟲(chóng)蟻類(lèi)藥物。故結(jié)合先人經(jīng)驗(yàn)，本研究取《濟(jì)陰綱目》加味烏藥湯為主方，主要藥物有香附、烏藥、砂仁、木香、乳香、地龍、僵蠶、莪術(shù)、當(dāng)歸、丹參等。其中香附氣香，味辛能散，味苦能降，開(kāi)郁行氣通絡(luò)；烏藥辛溫芳馥，砂仁芳香疏利，木香苦辛溫通，三藥并用可開(kāi)諸郁、宣絡(luò)脈；乳香辛香活血，莪術(shù)行氣破血，此二藥行消癥化瘀通絡(luò)之功；上述藥物均苦辛芳香，通其絡(luò)脈，但辛藥剛燥，易劫陰液，故加入當(dāng)歸、丹參辛潤(rùn)之品祛瘀生新、活血補(bǔ)血，以防辛燥太過(guò)；所加地龍、僵蠶為蟲(chóng)類(lèi)藥物，走竄善行，能搜剔絡(luò)道之邪[8]。全方共奏行氣化瘀、消癥通絡(luò)之效。觀察組治療后與治療前對(duì)比，子宮螺旋動(dòng)脈RI、S/D下降，卵巢間質(zhì)動(dòng)脈RI、S/D上升，卵巢竇卵泡數(shù)、卵巢體積、睪酮水平均有所下降，提示通過(guò)調(diào)整絡(luò)脈狀態(tài)后，BCOS各項(xiàng)指標(biāo)均得到改善。

3.5 中藥灌腸法治絡(luò)病優(yōu)勢(shì)中藥灌腸法指將中藥湯劑自肛門(mén)灌入直腸，通過(guò)腸黏膜吸收。BCOS 的病位在下焦陰絡(luò)，細(xì)小迂曲，一般口服藥物難以抵達(dá)。大腸與胞宮比鄰而居，胞絡(luò)及腸絡(luò)互相溝通，構(gòu)成穩(wěn)定的網(wǎng)狀循環(huán)通路。從生理解剖出發(fā)，直腸靜脈叢壁薄，缺乏外鞘，中小靜脈沒(méi)有瓣膜，盆腔靜脈系統(tǒng)像一個(gè)縱橫交錯(cuò)的沼澤，直腸血管通過(guò)髂內(nèi)、陰部?jī)?nèi)血管與子宮血管相通[9]。故灌腸法為藥物作用于胞絡(luò)提供了一條蹊徑，可使藥效直達(dá)病所，盆腔局部血藥濃度升高，可更直接地發(fā)揮藥效。已有多項(xiàng)臨床研究表明，中藥保留灌腸可改善子宮的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，顯示出其在BCOS治療中的潛力。同時(shí)子宮動(dòng)脈的分支在輸尿管系膜內(nèi)與卵巢動(dòng)脈相吻合，故亦能影響到卵巢的血流狀態(tài)。臨床上灌腸法因不經(jīng)過(guò)消化道，故對(duì)胃腸道刺激小且避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，可提高藥物的生物利用度，已興起為婦科疾病的一大治療手段，是充分發(fā)揮中醫(yī)特色的“內(nèi)病外治”法。

綜上所述，本研究從多角度論證了BCOS 屬絡(luò)病范疇，并通過(guò)檢測(cè)卵巢間質(zhì)動(dòng)脈、子宮螺旋動(dòng)脈的血流參數(shù)得到影像學(xué)佐證。在經(jīng)典絡(luò)病理論的啟發(fā)下，以辛藥通絡(luò)為主要治療思路予中藥保留灌腸施治，可顯著改善卵巢、子宮的病態(tài)血流狀態(tài)，并收到了顯著療效，體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療BCOS的優(yōu)勢(shì)。但是，觀察組治療后的子宮螺旋動(dòng)脈、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與對(duì)照組相比仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與療程較短有關(guān)，今后的研究中可進(jìn)一步延長(zhǎng)其療程以獲得更滿(mǎn)意的療效。