ROI-C頸椎前路零切跡融合術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效研究

成易倫 劉曉嵐 孫龍飛

[摘要] 目的 探討ROI-C頸椎前路零切跡融合術(shù)治療CSR的臨床療效。 方法 回顧性研究2015年1月～2018年12月于我院行ROI-C頸椎前路零切跡融合術(shù)及ACDF術(shù)治療CSR病例62例，分別觀察手術(shù)用時、術(shù)中出血量，術(shù)前、術(shù)后NDI、EQ-5D、EQ-VAS評分、Cobb角、椎間高度，Odom評價及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 ROI-C組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均明顯低于ACDF組，ROI-C組術(shù)后3 d的NDI、EQ-5D、EQ-VAS評分分別為（0.54±0.07）分、（19.09±1.28）分和（16.09±3.21）分，ACDF組術(shù)后NDI、EQ-5D、EQ-VAS評分分別為（25.97±1.27）分、（0.66±0.07）分和（25.67±2.17）分。ROI-C組術(shù)后NDI、EQ-5D、EQ-VAS評分均優(yōu)于ACDF組（P<0.05）。ROI-C組及ACDF組Odom總優(yōu)良率分別為96.9%和86.7%。影像學(xué)表現(xiàn)中ROI-C組術(shù)后3 d Cobb角為（16.10±5.47）°，ACDF組術(shù)后為（13.60±1.51）°，ROI-C組術(shù)后3 d椎間高度為（0.73±0.07）cm，ACDF組術(shù)后為（0.67±0.08）cm，ROI-C組術(shù)后Cobb角及椎間高度均優(yōu)于ACDF組（P<0.05）。ROI-C組出現(xiàn)1例輕度聲音嘶啞，1例輕度吞咽困難，出現(xiàn)Ⅰ級鄰近椎體退變1例，ACDF組出現(xiàn)4例輕中度吞咽困難，出現(xiàn)Ⅰ級鄰近椎體退變3例，Ⅱ級2例。兩組術(shù)后X片顯示所有病例均獲得骨性融合。 結(jié)論 ROI-C頸椎前路零切跡融合術(shù)是傳統(tǒng)ACDF術(shù)良好的替代術(shù)式，在治療神經(jīng)根型頸椎病中具有操作簡便、創(chuàng)傷小、短期內(nèi)療效明顯、并發(fā)癥少且輕微等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)根型頸椎病;脊柱融合術(shù);ACDF;ROI-C

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）32-0097-06

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of ROI-C cervical anterior zero-notch fusion for the treatment of CSR. Methods A total of 62 CSR cases who underwent ROI-C anterior cervical spine fusion and ACDF from January 2015 to December 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. The operation time and intraoperative blood loss， preoperative and postoperative NDI， EQ-5D， EQ-VAS score， Cobb angle， intervertebral height， Odom evaluation， and postoperative complications were observed respectively. Results The operation time and intraoperative blood loss in the ROI-C group were significantly lower than those in the ACDF group. The postoperative NDI， EQ-5D， and EQ-VAS scores of 3 days after operdia in the ROI-C group were （19.09±1.28）points， （0.54±0.07） points and （16.09±3.21） points， respectively The scores of NDI， EQ-5D and EQ-VAS in the ACDF group were （25.97±1.27）points， （0.66±0.07） points and （25.67±2.17） points， respectively. The scores of NDI， EQ-5D and EQ-VAS in the ROI-C group were better than those in the ACDF group （P<0.05）. The total excellent and good rates of Odom in ROI-C group and ACDF group were 96.9% and 86.7%， respectively. In imaging findings，the postoperative of 3 days Cobb angle in the ROI-C group was（16.10±5.47）°， and the postoperative Cobb angle in the ACDF group was（13.60±1.51）°. The postoperative 3days intervertebral height in the ROI-C group was（0.73±0.07）cm， and the postoperative Cobb angle in the ACDF group was（0.67±0.08）cm. The postoperative Cobb angle and intervertebral height in the ROI-C group were better than those in the ACDF group（P<0.05）. In the ROI-C group， 1 case had mild hoarseness，1 case had mild dysphagia，1 case had grade I adjacent vertebral body degeneration. In the ACDF group，4 cases had mild to moderate dysphagia， and 3 cases had grade I adjacent vertebral body degeneration， and 2 cases had grade Ⅱ. The postoperative X-rays of the two groups showed that all cases obtained bony fusion. Conclusion ROI-C anterior cervical zero-notch fusion is a good alternative to traditional ACDF.It has the advantages of simple operation，small trauma，obvious short-term curative effect，few and minor complications in the treatment of cervical spondylotic radiculopathy.It is worth promoting and applying.

[Key words] Cervical spondylotic radiculopathy; Spinal fusion; ACDF; ROI-C

神經(jīng)根型頸椎病（Cervical spondylotic radiculopathy，CSR）被定義為一種由神經(jīng)根受壓引起的疼痛和（或）感覺運(yùn)動缺陷綜合征，其往往表現(xiàn)為上肢疼痛、麻木甚至無力，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量。頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（Anterior cervical decompression and fusion，ACDF）一直是解決CSR問題的有效方法，該術(shù)式可以對病變節(jié)段充分減壓，提高了融合率，增加了減壓后的穩(wěn)定性，但在長期臨床使用過程中，卻發(fā)現(xiàn)存在有術(shù)后吞咽困難、鄰近椎間盤加速退變、椎間融合器（cage）下沉等并發(fā)癥。為了降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，發(fā)展出了零切跡（Zero profile，Zero-P）理念。零切跡自穩(wěn)型頸椎融合器（Cervical interbody fusion cage，ROI-C）是近年來基于零切跡理念發(fā)展出的的一種新型頸椎融合器。我院于2015年起將ROI-C應(yīng)用于臨床。本研究采用回顧性分析，對于我院2015～2018年間采用頸椎前路ROI-C及ACDF治療的CSR患者資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年12月于我院行手術(shù)治療CSR病例62例。ROI-C組32例，男17例，女15例，年齡34～67歲，平均（56.97±6.01）歲;其中C3/4 2例，C4/5 10例，C5/6 15例，C6/7 5例。ACDF組30例，男16例，女14例，年齡38～72歲，平均（56.27±7.64）歲;其中C4/5 11例，C5/6 16例，C6/7 3例。兩組患者性別、年齡、節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入病例均符合頸肩部疼痛，癥狀、體征符合單一節(jié)段神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療后，癥狀無明顯改善患者;（2）經(jīng)影像學(xué)檢查，符合CSR診斷;（3）納入病例均具有完整病例資料及簽字同意書，得到較完善的隨訪;（4）納入病例均得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會認(rèn)可[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)表現(xiàn)為多個節(jié)段神經(jīng)根受壓;（2）合并有其他類型頸椎病，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而使其不能耐受手術(shù)[2];（3）曾接受過各種頸部手術(shù)患者;（4）因各種原因不適宜接受頸前路手術(shù)患者;（5）病例資料不完善。

1.2 方法

常規(guī)消毒鋪單，逐層分離肌肉，暴露術(shù)野，常規(guī)減壓。ROI-C組：適當(dāng)撐開病變節(jié)段，確定所需cage。按程序植入后予以嵌片鎖定。ACDF組：同樣步驟撐開椎間隙后，植入所需cage，將預(yù)彎后鈦板置于椎體前方，按程序予螺釘鎖定。兩組均切口置管引流，接無菌引流袋，逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄病例術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后1年的頸椎功能障礙指數(shù)（Neck disability index，NDI）、健康指數(shù)量表（EuroQol five dimensions questionnaire，EQ-5D）進(jìn)行功能評定。術(shù)后復(fù)查主要采取頸椎X線片，觀察并記錄椎間融合情況、融合節(jié)段椎間高度、頸椎曲度測量、相鄰椎體退變發(fā)生率、異位骨化發(fā)生率。

1.3.1 一般資料? 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量等一般資料。

1.3.2 神經(jīng)功能評價? 分別采用NDI、EQ-5D量表進(jìn)行功能評定。NDI量表[3]分為10個測量方面，每個方面5分進(jìn)行評價，分值越高，癥狀越重。EQ-5D量表[4]分為EQ-5D健康描述量表及EQ-VAS量表，分別對于日?；顒?、自理能力、疼痛、焦慮、行動能力等5個方面進(jìn)行評價。EQ-VAS采用百分制進(jìn)行評價。

1.3.3 Odom評分標(biāo)準(zhǔn)? 以O(shè)dom評分[5]標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)療效：優(yōu)秀：術(shù)前癥狀基本緩解，無功能障礙;良好：術(shù)前癥狀大部分緩解，無明顯生活障礙;一般：術(shù)前癥狀部分緩解，部分功能障礙;差：術(shù)前癥狀及功能無明顯緩解），將優(yōu)秀和良好定為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4 吞咽困難評價標(biāo)準(zhǔn)? 吞咽困難根據(jù)Bazaz[6]標(biāo)準(zhǔn)評價，分為四級，無：無明顯吞咽困難;輕度：極少進(jìn)食非流質(zhì)食物發(fā)生吞咽困難;中度：極少進(jìn)食流質(zhì)食物發(fā)生吞咽困難，進(jìn)食非流質(zhì)食物偶有吞咽困難;重度：進(jìn)食非流質(zhì)食物頻繁發(fā)生吞咽困難。

1.3.5 椎間骨融合評價標(biāo)準(zhǔn)? 椎間骨融合標(biāo)準(zhǔn)采用Vaccaro[7]標(biāo)準(zhǔn)評價：頸椎正側(cè)位上可見融合節(jié)段有骨小梁形成，無明顯X線透亮區(qū)，融合節(jié)段無明顯不穩(wěn)。

1.3.6 頸椎生理曲度評價標(biāo)準(zhǔn)? 頸椎生理曲度采用Borden[8]標(biāo)準(zhǔn)測量Cobb角評價，即測量C2及C7椎體下緣切跡延長線夾角。

1.3.7 鄰近椎體退變評價標(biāo)準(zhǔn)? 鄰近椎體退變采用Kellgren[9]標(biāo)準(zhǔn)評價，0級：無明顯間隙變化，無骨質(zhì)增生;1級：間隙可疑變窄，可疑骨質(zhì)增生;2級：間隙可疑變窄，明顯骨質(zhì)增生;3級：間隙明確變窄，中等量骨質(zhì)增生;4級：間隙明顯變窄，大量骨質(zhì)增生。

1.3.8 異位骨化評價標(biāo)準(zhǔn)? 異位骨化情況采用McAfee[10]分級標(biāo)準(zhǔn)，0級：無異位骨化;1級：骨化僅發(fā)生于椎體前緣，椎間隙內(nèi)未見;2級：椎間隙內(nèi)可見骨化;3級：骨化部位開始橋接;4級：骨化節(jié)段喪失活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料均以（x±s）表示，采用重復(fù)測量方差分析比較手術(shù)前后各指標(biāo)差異，組間采用成組t檢驗比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例一般療效情況比較

所有病例均由同一位主任醫(yī)師完成手術(shù)，兩組平均手術(shù)時間及平均術(shù)中出血量見表1。ROI-C組手術(shù)時間及出血量均優(yōu)于ACDF組（P<0.05）。

所有病例術(shù)中未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管等損傷，術(shù)后所有切口均愈合良好，ROI-C組術(shù)后1例患者出現(xiàn)輕度聲音嘶啞，1例患者出現(xiàn)輕度吞咽困難，上述患者均予以對癥處理，出院時無明顯吞咽困難情況。ACDF組術(shù)后未見聲音嘶啞，3例患者出現(xiàn)輕度吞咽困難，1例患者出現(xiàn)中度吞咽困難，經(jīng)對癥處理，術(shù)后1個月隨訪時仍有1例輕度吞咽困難。兩組均未見食道瘺、腦脊液漏、切口感染等并發(fā)癥。ACDF組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，ROI-C組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，明顯低于ACDF組。兩組患者NDI評分，EQ-5D及EQ-VAS評見表2～4。兩組患者術(shù)后多次隨訪的NDI、EQ-5D及EQ-VAS評分均較術(shù)前有顯著差異（P<0.05）。其中NDI評分及EQ-VAS評分術(shù)后同期比較，ROI-C組均優(yōu)于ACDF組（P<0.05），EQ-5D評分ROI-C組則在術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1個月優(yōu)于ACDF組（P<0.05），術(shù)后3個月及術(shù)后1年兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

ROI-C組根據(jù)Odom評價標(biāo)準(zhǔn)判斷：優(yōu)秀27例，良好4例，一般1例，優(yōu)良率為96.9%;ACDF組根據(jù)Odom評價標(biāo)準(zhǔn)判斷：優(yōu)秀24例，良好2例，一般4例，優(yōu)良率為86.7%。ACDF組優(yōu)良率低于ROI-C組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.2 影像學(xué)評價情況

2.2.1 兩組術(shù)前術(shù)后椎間高度及Cobb角比較? 根據(jù)患者復(fù)查頸椎正側(cè)位片判斷，所有病例無明顯植入物下沉、移位、滑脫，無固定嵌片斷裂。按照Vaccaro標(biāo)準(zhǔn)，所有病例手術(shù)節(jié)段均實現(xiàn)骨性融合。兩組患者椎間高度及C2～C7 Cobb角見表6～7。ROI-C組椎間高度于之后同期隨訪中均優(yōu)于ACDF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后Cobb角均較術(shù)前得到恢復(fù)（P<0.05），ROI-C組角度恢復(fù)上優(yōu)于ACDF組，術(shù)后3 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后1年較同期ACDF組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。鄰近椎體退變根據(jù)Kellgren標(biāo)準(zhǔn)判斷，ACDF組Ⅰ級3例，Ⅱ級2例，ROI-C組Ⅰ級1例，相鄰節(jié)段椎間隙略有變窄，總體上優(yōu)于ACDF組。

2.2.2 ROI-C組典型病例? 見圖1。

2.2.3 ACDF組典型病例? 見圖2。

3 討論

CSR作為最為常見的頸椎病類型，以典型的根性癥狀作為特征，影響人們的生活質(zhì)量。盡管大多數(shù)CSR患者可以通過保守治療改善癥狀[11-13]，使得手術(shù)治療方式至今仍存在爭議，但是仍然存在保守治療無法取得效果的患者。根據(jù)McGuire等[14]研究發(fā)現(xiàn)，相對于非手術(shù)治療，手術(shù)治療組患者的疼痛與感覺障礙在術(shù)后3個月時明顯優(yōu)于非手術(shù)組，而在1年時無明顯區(qū)別。根據(jù)Burneikiene等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前癥狀持續(xù)時間越長，術(shù)后恢復(fù)效果越差，在6個月內(nèi)進(jìn)行減壓恢復(fù)效果較好。從目前大多數(shù)觀點(diǎn)及本院臨床經(jīng)驗來看，在經(jīng)過6周嚴(yán)格保守治療無效或存在癥狀進(jìn)行性加重的情況下，應(yīng)采用手術(shù)治療。

CSR的手術(shù)方式主要分為前路和后路，無論何種入路均可用于暴露神經(jīng)根，相較于前路來說，后路手術(shù)雖然具有更好的術(shù)野優(yōu)勢，相對容易的減壓多個節(jié)段，但是由于需要越過脊髓操作而存在著更大的神經(jīng)損傷風(fēng)險，并且常常因為過多的頸部肌肉松解使得頸痛、頸椎不穩(wěn)成為術(shù)后更常見的并發(fā)癥[16]。因此，前路手術(shù)在治療上比后路手術(shù)更具優(yōu)勢。ACDF術(shù)從上世紀(jì)演變至今，cage材料的發(fā)展、前板固定系統(tǒng)的加入，增加了節(jié)段的融合率、減少了后凸、盡可能地防止了移植物的沉降和移位，逐漸成為治療CSR的金標(biāo)準(zhǔn)。然而經(jīng)由前路所導(dǎo)致的喉部神經(jīng)損傷，食道瘺等問題依然存在，前部固定所導(dǎo)致了新的問題，吞咽困難是其中最為常見的并發(fā)癥，其次分別有術(shù)后血腫、腦脊液滲漏等[17]。雖然發(fā)展了一系列的前路替代技術(shù)，例如頸椎間盤置換術(shù)（Cervical disc arthroplasty，CDA），盡管Chang等[18]認(rèn)為CDA術(shù)對于頸椎術(shù)后活動度的改善明顯高于ACDF術(shù)，并在術(shù)后NDI、VAS等方面略優(yōu)于ACDF。然而CDA比ACDF更加嚴(yán)格的限制了適應(yīng)癥應(yīng)用，并且Skeppholm等[19]研究顯示，CDA并不能減少鄰椎病和假關(guān)節(jié)的發(fā)生率，同時具有種植體不穩(wěn)定、異位骨化等并發(fā)癥。因此目前骨科醫(yī)生更多的選擇ACDF作為主要術(shù)式。

隨著近年來微創(chuàng)理念的發(fā)展及ACDF自身的相關(guān)并發(fā)癥問題，ROI-C頸椎前路零切跡融合術(shù)作為一種傳統(tǒng)ACDF的改進(jìn)術(shù)式引用于CSR的治療中。其中ROI-C由聚醚醚酮復(fù)合材料制成的椎間融合器及前方固定作用的雙嵌片組成，相對于傳統(tǒng)ACDF來說具有諸多優(yōu)點(diǎn)。該椎間融合器外型為前高后低，可以在植入后即刻恢復(fù)頸椎生理曲度及正常椎間高度，并在一段時間內(nèi)得到了良好的維持，降低了異位骨化的風(fēng)險，本研究中ROI-C組術(shù)后各檢查時間椎間高度，術(shù)后3 d頸椎Cobb角明顯優(yōu)于ACDF組。椎間融合器的外型為弧形，能更好地貼合上下椎體的終板，相對增大植骨面積，增加骨融合率，本研究中ROI-C組的32例患者均展現(xiàn)了良好的骨性融合。在植入上更加方便，前方自我導(dǎo)向的雙嵌片設(shè)計相較于ACDF組需暴露上下椎體的術(shù)野來說，可以在僅暴露手術(shù)節(jié)段的術(shù)野中完成固定，減少手術(shù)損傷，同時嵌片僅需敲入即可完成自我鎖定，不僅避免了傳統(tǒng)前板固定時下頜或胸骨的阻擋，使手術(shù)時間大大降低，由此減少了術(shù)中出血量，更加簡便的操作減少了誤觸損傷神經(jīng)、食道的情況。相鄰椎間盤退行性病變是傳統(tǒng)ACDF術(shù)常見的并發(fā)癥，Burkhardt等[20]認(rèn)為鄰椎病的發(fā)生通常與融合節(jié)段活動度減少、頸椎后凸畸形、前板的刺激有關(guān)，而ROI-C的設(shè)計相較于傳統(tǒng)前板固定減少了對頸椎活動度的影響，雙嵌片固定避免了前板對相鄰椎間盤的刺激，大大減少了鄰椎病的發(fā)生率[21]，本研究中僅出現(xiàn)了1例Ⅰ級病例，相較于ACDF組5例16.7%的發(fā)生率相比優(yōu)勢明顯。根據(jù)Grasso等[22]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后吞咽困難、食道損傷、術(shù)后血腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)與固定前板的厚度有著緊密的相關(guān)性。ROI-C具備有零切跡的設(shè)計理念，當(dāng)嵌片插入固定后，前方不突出于椎體前緣，避免了術(shù)后對前方各種組織結(jié)構(gòu)如食道、神經(jīng)的刺激，從而減少了術(shù)后吞咽發(fā)聲困難的發(fā)生率，相較于其他Zero-P系統(tǒng)具有相似的臨床結(jié)果[23]，在本研究中，ROI-C組僅有1例出現(xiàn)輕度吞咽困難情況，相比于ACDF組3例輕度、1例中度的吞咽困難，發(fā)生率明顯較低。根據(jù)宋燕美等[24]研究發(fā)現(xiàn)，ROI-C本身的設(shè)計使得其應(yīng)力集中于嵌片上，嵌片更加容易斷裂以及在骨質(zhì)疏松患者的手術(shù)中有著更高的沉降可能性。但李國等[25-26]認(rèn)為，ROI-C可以避免應(yīng)力集中，降低沉降的發(fā)生率。在本研究中并無嵌片斷裂及沉降發(fā)生，可能與手術(shù)者本身技術(shù)或病例總量有關(guān)。

本次研究存在以下不足為樣本量較少，且為回顧性研究，可能存在偏倚等。

綜上所述，本研究ROI-C組相較于ACDF組在多方面占有優(yōu)勢，取得了良好的療效，發(fā)生常見并發(fā)癥、后遺癥的概率低于ACDF組。ROI-C頸椎前路零切跡融合術(shù)治療CSR具有操作簡便、創(chuàng)傷小、短期內(nèi)療效明顯、并發(fā)癥少且輕微等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-06-30）