照顧者協(xié)同護理模式在喉癌患者術(shù)后康復(fù)中的價值

李麗莎 唐鳴 桂意華 余巧敏

[摘要] 目的 探討照顧者協(xié)同護理模式在喉癌患者術(shù)后康復(fù)中的價值。 方法 采用便利抽樣法，選取2018年5月～2019年12月在我院耳鼻咽喉頭頸外科收治的70例喉癌患者為研究對象。按照住院時間進(jìn)行分組，以2018年5月～2019年2月住院的喉癌手術(shù)患者為對照組，2019年3月～2019年12月住院喉癌患者設(shè)為觀察組，每組各35例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施接受照顧者協(xié)同護理模式的健康教育方法。干預(yù)前及干預(yù)后3個月評估兩組患者的焦慮抑郁、社會支持和生活質(zhì)量水平，并進(jìn)行效果評價。 結(jié)果 干預(yù)前，兩組SAS、SDS、社會支持、生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后3個月，觀察組SAS評分為（46.82±5.83）分、SDS評分為（52.53±2.98）分，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組社會支持得分為（44.32±3.59）分，生活質(zhì)量得分為（108.43±17.74）分，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 照顧者協(xié)同護理模式可以降低喉癌患者術(shù)后的焦慮抑郁，提高患者的社會支持水平，改善生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 照顧者;喉癌;焦慮;抑郁;社會支持;生活質(zhì)量

[中圖分類號] R473.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0178-04

[Abstract] Objective To explore the value of caregiver cooperative nursing model in postoperative rehabilitation of patients with laryngeal carcinoma. Methods A total of 70 patients with laryngeal carcinoma who were treated in otorhinolaryngology head and neck surgery in our hospital from May 2018 to December 2019 were selected by the convenient sampling. According to the hospitalization time， the patients with laryngeal carcinoma hospitalized from May 2018 to February 2019 were taken as the control group（n=35）， and the hospitalized patients with laryngeal carcinoma from March 2019 to December 2019 were set up as the observation group（n=35）. The control group was given routine nursing， and the patients in the observation group were given caregiver cooperative nursing model. The anxiety and depression， social support and quality of life of the two groups were evaluated before and 3 months after intervention， and the effect was evaluated. Results There was no significant difference in SAS， SDS， social support and quality of life between the two groups before intervention（P>0.05）. After 3 months of intervention， the SAS score and SDS score in the observation group were （[46.82±5.83] points） and （[52.53±2.98] points）， respectively， which were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The scores of social support and quality of life in the observation group were （[44.32±3.59] points） and （[108.43±17.74] points）， respectively， which were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The cooperative nursing mode of caregivers can reduce the postoperative anxiety and depression of patients with laryngeal carcinoma and improve the level of social support and the quality of life of patients with laryngeal carcinoma.

[Key words] Caregiver; Laryngeal carcinoma; Anxiety; Depression; Social support; Quality of life

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，約占全身腫瘤的5.7%～7.6%[1]。2014年中國喉癌發(fā)病率為1.71/10萬，占全國惡性腫瘤發(fā)病總數(shù)的0.62%[2]。由于喉癌手術(shù)不同程度破壞了喉結(jié)構(gòu)，影響喉部功能，術(shù)后常出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽嗆咳、刺激性咳嗽等，尤其是全喉切除術(shù)后，患者需長期甚至終生戴管，交流溝通障礙，加上惡性腫瘤本身導(dǎo)致的精神壓力，極大的影響了患者的生活質(zhì)量。因此對喉癌患者術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)有效的護理顯得尤為必要。照顧者是在居家環(huán)境下負(fù)責(zé)為需要照顧的家庭成員提供生活、情感和經(jīng)濟等無償照顧的人，包括家庭成員、親戚、朋友和鄰居等[3]。照顧者協(xié)同護理模式以二元健康行為改變模型[4]為理論基礎(chǔ)，當(dāng)患者和照顧者共同致力于疾病的自我管理過程中時，兩者間的協(xié)同合作關(guān)系有助于患者克服自我管理中的障礙，改善患者結(jié)局[5]。本研究旨在探討照顧者協(xié)同護理模式在喉癌患者術(shù)后生活質(zhì)量和心理狀態(tài)中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2018年5月～2019年12月在我院耳鼻咽喉頭頸外科收治的喉癌患者共70例。按照住院時間進(jìn)行分組，以2018年5月～2019年2月住院的35例喉癌手術(shù)患者為對照組，2019年3月～12月住院的35例喉癌患者設(shè)為觀察組。70例患者中，男64例，女6例;年齡47～79歲，平均（56.37±2.11）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理明確為喉癌;②年齡≥18周歲;③具備正常溝通交流的能力;④照顧者提供的是無償照護。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時合并有其他惡性腫瘤、重要臟器嚴(yán)重疾病者;②照顧者不固定，不能完成為期3個月的隨訪;③照顧者為雇傭性質(zhì)者;④認(rèn)知和行為功能障礙者;⑤有精神疾患，智能障礙者。兩組患者年齡、性別、文化程度、吸煙史、飲酒史、腫瘤部位、腫瘤分期和手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)通過，患者及照顧者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組予常規(guī)護理，健康教育內(nèi)容包括圍術(shù)期宣教、疾病宣教、飲食用藥指導(dǎo)、吞咽和（或）發(fā)音訓(xùn)練、氣管套管護理、心理護理、化療及不良反應(yīng)護理。行出院指導(dǎo)，出院后3個月內(nèi)電話隨訪。

觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，接受照顧者協(xié)同護理模式的健康教育方法，具體如下：①組建協(xié)同護理多學(xué)科干預(yù)團隊：由3名?？谱o士、1名?？漆t(yī)生、2名國家二級心理咨詢師組成。其中1名高年資護士擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)整個團隊的計劃和組織協(xié)調(diào)工作，其他護士負(fù)責(zé)健康教育活動的具體實施。?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)疾病咨詢和并發(fā)癥的診療，心理咨詢師負(fù)責(zé)心理咨詢和心理訓(xùn)練工作。所有團隊成員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和教育，系統(tǒng)學(xué)習(xí)喉癌知識和宣教要點，知曉并熟悉整個流程和標(biāo)準(zhǔn)。②評估：對患者和照顧者進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談，了解患者和照顧者的關(guān)系，照顧者對患者的關(guān)心程度，評估患者的一般情況（包括文化程度、經(jīng)濟水平等）、疾病相關(guān)知識技能水平情況等。③開啟愛的旅程：向患者及其照顧者詳細(xì)地講解照顧者參與到延續(xù)性健康教育活動的重要性、必要性和相關(guān)要點。若照顧者配合醫(yī)院的各項治療與護理工作，共同參與到患者的自我管理過程中，就能更好地改善患者的預(yù)后。④共建親密關(guān)系：心理治療師組織舉辦患者與照顧者“親密關(guān)系”工作坊，綜合運用情景模擬、角色扮演、小組討論、策略建議等方法，在模擬劇本實踐中傳授有效溝通技巧和正確的應(yīng)對策略，讓患者正確、及時、有效地宣泄情緒，照顧者給患者提供行為、心理和情感等多維度的心理支持，促進(jìn)患者與照顧者共建相互信任、溝通合作的親密關(guān)系。⑤知識和技能的培訓(xùn)：根據(jù)患者和照顧者知識技能水平的評估結(jié)果，有針對性地制定健康宣教計劃。組織現(xiàn)場教學(xué)，讓患者和照顧者以群組為單位參加照護小課堂，利用面對面解說、操作示范、圖文資料、視頻影像、床旁指導(dǎo)等多種宣教手段全面實施疾病健康教育，并發(fā)放照護手冊便于患者的自我管理。此外，通過微信公眾號、微信群、手機APP等線上宣教平臺，定期推送取喉癌護理相關(guān)知識。⑥負(fù)面情緒管理：心理干預(yù)方法主要有放松療法和心理治療。心理治療師住院期間每周一次組織患者及照顧者開展放松訓(xùn)練，每次30 min。心理治療即通過觀察和交流了解喉癌患者及其照顧者的在疾病的應(yīng)對和護理過程中其心理狀態(tài)，應(yīng)用勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵、支持、解釋、實施等方法，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑦共同參與康復(fù)護理計劃：依據(jù)患者的病情、自我管理水平及照顧者的照護能力，患者、照顧者和醫(yī)護三方協(xié)同合作，共同制訂適宜可行的康復(fù)護理計劃，并著重強調(diào)照顧者掌握溝通技巧與解決問題的具體能力，便于其家庭護理工作的順利進(jìn)行[6]。同時，在隨訪過程中，及時評估照護行為的正確性和適宜性，并根據(jù)患者的康復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整護理計劃。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

在干預(yù)前及干預(yù)后3個月對兩組患者分別進(jìn)行問卷調(diào)查，評估患者的焦慮抑郁水平、社會支持和生活質(zhì)量。為保證數(shù)據(jù)收集的同質(zhì)性，資料收集者經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)。

1.3.1 焦慮抑郁水平? 分別使用焦慮自評量表（SAS）[7]和抑郁自評量表（SDS）[8]測評患者和照顧者焦慮、抑郁的主觀感受。兩個量表均已在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，各20個條目，采用由輕至重4級評分，SAS量表標(biāo)準(zhǔn)分在50分以上者為有焦慮情緒;SDS量表標(biāo)準(zhǔn)分在53分以上者為有焦慮情緒。

1.3.2 社會支持? 采用肖水源[9]編制的社會支持評定量表。該量表共有10個條目，包括3個維度，分別為客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度。各條目分?jǐn)?shù)之和計為總分，總分范圍為12～66分，低于45分為社會支持水平度低，高于45分為社會支持水平度高。分?jǐn)?shù)越高，表明社會支持情況越好。

1.3.3 生活質(zhì)量? 采用Rogers等研制的頭頸部腫瘤患者生命質(zhì)量測評量表（FACT-H&N）[10]，經(jīng)國內(nèi)學(xué)者研究檢驗[11]，該中文版量表具有較好的信效度。該量表包括惡性腫瘤共性模塊和頭頸部腫瘤特意模塊2個部分，其中惡性腫瘤共性模塊中可分為4個維度，分別為生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況和功能狀況。采用Likert5級評分法，從“一點也不”到“非?！狈謩e計0～4分，反向條目得分為4減去原始分，得分越高表明相應(yīng)的生活質(zhì)量越好;反之越輕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。計量資料以（x±s）表示，連續(xù)變量之間的比較采用t檢驗。計數(shù)資料用[n（%）]表示，采χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩者患者干預(yù)前、干預(yù)后3個月焦慮抑郁情緒比較

干預(yù)前，兩組SAS、SDS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后3個月，觀察組SAS評分為（46.82±5.83）分、SDS評分為（52.53±2.98）分，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后社會支持評分比較

干預(yù)前，兩組社會支持各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)3個月后，觀察組社會支持總分為（44.32±3.59）分，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)3個月后，觀察組生活質(zhì)量總分為（108.43±17.74）分，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 照顧者協(xié)同護理模式可有效改善喉癌患者的焦慮抑郁水平

喉癌患者在疾病的治療、護理、康復(fù)過程中，承受著來自生理、心理和社會等方面的多重壓力，如吞咽功能障礙引發(fā)進(jìn)食嗆咳或誤咽，發(fā)音部分或全部喪失所致言語溝通不便，長期佩戴氣管套管引起自我形象紊亂等。因此，喉癌患者往往出現(xiàn)焦慮、抑郁等多種負(fù)性情緒[12]。本研究顯示，干預(yù)后觀察組患者的焦慮、抑郁水平均低于對照組（P<0.05）。這與紀(jì)宏霞等[13]研究結(jié)果類似，說明患者和照顧者共同參與的協(xié)同護理模式能夠有效改善患者的焦慮抑郁情緒。在疾病管理過程中，當(dāng)患者遭遇挫折、疲乏、壓力等各種心理性應(yīng)激時，照顧者陪伴左右，共同應(yīng)對，適時給予關(guān)愛和鼓勵，這種情感支持有助于不良情緒的引導(dǎo)和宣泄。當(dāng)患者外表形象改變，器官功能受限時，來自家人關(guān)懷的情感支持有助于減輕患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，使得患者能夠在家庭及社會中保持他們的個性和角色，提高其應(yīng)對困難及戰(zhàn)勝疾病的信心，從而滿足患者的情感需求，改善喉癌患者的負(fù)面情緒[14]。

3.2 照顧者協(xié)同護理模式可有效提高喉癌患者的社會支持

社會支持反映個人與社會聯(lián)系的密切程度和質(zhì)量。喉癌患者大多數(shù)為中老年男性，自尊心較強，社交能力下降，不能充分利用社會支持來緩沖疾病帶來的應(yīng)激。引導(dǎo)患者術(shù)后早期采取正確的應(yīng)對方式來面對疾病，可有效改善患者的社會支持情況，從而減輕患者負(fù)性情緒及心理壓力[15]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組喉癌患者的社會支持總分和主觀支持、對社會支持的利用度子維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這表明照顧者協(xié)同護理模式可有效提高喉癌患者的社會支持，尤其是患者主觀感知到的社會支持水平，且患者個體對社會支持的利用效率也得以提高。這與Chen等[15]研究類似，對頭頸部腫瘤患者實施系統(tǒng)的行為改變宣教項目之后，患者對社交互動的恐懼感明顯降低，對社交互動的回避活動也隨之減少。隨著社交技能的穩(wěn)步提升，患者勇于表達(dá)個人情感，能夠主動尋求他人的情感支持。此外，良好的家庭關(guān)系與和諧的家庭氛圍都會給患者以支持的感覺，可提高患者的社會支持[16]。二元健康行為改變模型旨在幫助患者和照顧者之間建立相互支持、溝通合作的“親密關(guān)系”。這種良性的人際互動打破了疾病應(yīng)激狀態(tài)下溝通和信任的壁壘，有助于提高喉癌患者的情緒管理能力和積極應(yīng)對水平，從而更好地尋求和接受來自社會和他人的支持。

3.3 照顧者協(xié)同護理模式可有效改善喉癌患者的生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是一個涉及到軀體功能、心理健康、人際關(guān)系和精神健康的多維綜合性變量。喉癌患者術(shù)后頸部外形、呼吸形態(tài)的改變及發(fā)音、吞咽功能障礙，均對患者在人際溝通、生活方式、社會角色、精神心理等方面發(fā)生重大變化，進(jìn)一步嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

正確積極的健康教育干預(yù)可改善患者的心理狀態(tài)，增強患者對疾病治療的信心，減少癌癥特有的焦慮和壓力，從而提高喉癌患者的生活質(zhì)量[17-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組喉癌患者術(shù)后生活質(zhì)量水平得以提高，且社會/家庭狀況、情感狀況、頭頸部附加條目維度得分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這與李春卉等[19]研究結(jié)果相似，提示照顧者協(xié)同護理模式可有效改善喉癌患者的生活質(zhì)量。

喉癌患者的長期康復(fù)絕大部分是在家庭環(huán)境中，需要患者和照顧者共同努力下來完成。照顧者協(xié)同護理模式旨在讓照顧者參與到喉癌患者的整個治療和護理過程當(dāng)中，照顧者為患者提供日常照料，給予心理支持和安慰，患者和照顧者兩者協(xié)同合作，共同致力于患者的疾病自我管理和康復(fù)訓(xùn)練計劃。這種正向、積極的協(xié)同合作關(guān)系能明顯改善患者的心理狀態(tài)，提升患者的自我管理能力，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其生活質(zhì)量[20]。

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（收稿日期：2020-07-31）