原發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)淋巴瘤的臨床特點(diǎn)分析

王霆鈞 葉烈夫 朱慶國

[摘要] 目的 探討原發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)淋巴瘤的臨床特點(diǎn)、診斷治療方法及預(yù)后。 方法 收集福建省立醫(yī)院泌尿外科自2012年1月～2019年6月期間收治的12例原發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)淋巴瘤患者的臨床資料。 結(jié)果 本組病例發(fā)病年齡48～84歲，平均（64.4±3.8）歲。臨床表現(xiàn)：3例原發(fā)性腎上腺淋巴瘤，1例原發(fā)性腎臟淋巴瘤，4例原發(fā)性膀胱淋巴瘤，以排尿困難、血尿，下腹痛伴尿道刺激癥狀就診。本研究納入病例中10例患者病理報(bào)告為：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（Diffuse large B cell lymphoma，DLBCL），均為非生發(fā)中心型（N-GCB）。另外2例病理結(jié)果：1例為膀胱黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT淋巴瘤），1例采用R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+表阿霉素+長春新堿+潑尼松）方案化療3個(gè)療程。 結(jié)論 原發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)淋巴瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，預(yù)后較差，誤診率高，影像學(xué)檢查有助于進(jìn)一步鑒別診斷，病灶穿刺活檢能提供有效病理支持，治療主張采取手術(shù)治療與全身化療相結(jié)合的方案。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性;泌尿生殖系統(tǒng)淋巴瘤;影像學(xué)檢查;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R733? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）36-0067-07

[Abstract] Objective To explore the clinical features， diagnosis and treatment methods， and prognosis of primary genitourinary lymphoma. Methods The clinical data of 12 patients with primary genitourinary lymphoma who were admitted to the Department of Urinary Surgery of Fujian Provincial Hospital from January 2012 to June 2019 were collected. Results The age of onset of cases in this group was 48-84 years， and the average age of onset was（64.4±3.8） years. Clinical manifestations were 3 cases of primary adrenal lymphoma， 1 case of primary renal lymphoma， and 4 cases of primary bladder lymphoma. The patients were admitted due to dysuria， hematuria， lower abdominal pain and urinary tract irritation; the pathological reports of 10 patients included in this study were diffuse large B cell lymphoma（DLBCL）， all of which were non-germinal centre B cells（N-GCB）. Pathological results of the other 2 cases were 1 case with bladder mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma（MALT lymphoma）， and 1 case receiving R-CHOP（rituximab+cyclophosphamide+epirubicin+vincristine+prednisone） regimen for 3 courses of chemotherapy. Conclusion The clinical manifestations of primary genitourinary lymphoma lack specificity， the prognosis is poor， and the misdiagnosis rate is high. Imaging examination can help further differential diagnosis， and the lesion needle biopsy can provide effective pathological support. The treatment advocates a combination of surgical treatment and systemic chemotherapy.

[Key words] Primary; Genitourinary lymphoma; Imaging examination; Prognosis

泌尿生殖系統(tǒng)淋巴瘤是一種少見的惡性腫瘤，絕大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤（NHL），以繼發(fā)為主，約占90%，原發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)淋巴瘤罕見。主要涉及腎上腺、腎、輸尿管、膀胱、前列腺、睪丸、陰莖，且不伴有全身其他部位浸潤。隨淋巴瘤總體發(fā)病率上升而呈增加趨勢(shì)。該病臨床表現(xiàn)不典型，容易與相關(guān)部位其他惡性腫瘤混淆，誤診率高。本研究收集福建省立醫(yī)院泌尿外科自2012年1月～2019年6月期間收治的12例原發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)淋巴瘤患者的臨床資料，包括患者發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、臨床分期及治療方案，進(jìn)行回顧性分析研究，探討疾病的臨床特點(diǎn)、合理治療的策略與影響預(yù)后的因素，提高對(duì)原發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)淋巴瘤的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集福建省立醫(yī)院泌尿外科自2012年1月～2019年6月期間收治的12例原發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)淋巴瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中腎上腺3例、腎臟1例、膀胱4例、睪丸3例、精索1例。結(jié)合Yasunaga及Fox等提出的原發(fā)性腎臟、性腺淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，參照2016版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）淋巴腫瘤分類方法[3]，采用如下納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）病理證實(shí)、淋巴瘤局限于腎上腺、腎臟、膀胱或性腺等部位;（2）其他臟器、部位淋巴瘤無累及;（3）外周血及骨髓活組織檢查未見異常細(xì)胞;（4）至少3個(gè)月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)其他部位的淋巴瘤。本組病例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者，合并多種急慢性疾病和免疫系統(tǒng)疾病者，嚴(yán)重精神疾病者[4]。

1.2 資料收集

（1）記錄以下臨床指標(biāo)：年齡、性別、臨床表現(xiàn)包括有無全身癥狀（又稱B癥狀：發(fā)熱、出汗或盜汗、體重減輕等）、血清乳酸脫氫酶水平（Serum lactate dehydrogenase，LDH）、患者體能狀態(tài)（以ECOG評(píng)分為指標(biāo)）（表1）、臨床分期（Ann Arbor臨床分期）（表2）、國際預(yù)后指數(shù)（International Prognostic Index，IPI）（表3）及治療方案。（2）病理檢查結(jié)果：本研究所有入選的12例患者均經(jīng)病理檢查證實(shí)，入選病例中3例腎上腺淋巴瘤、1例腎臟淋巴瘤患者經(jīng)B超聲引導(dǎo)下病灶穿刺獲得病理組織;4例膀胱淋巴瘤患者通過膀胱鏡取得病理標(biāo)本;3例睪丸、1例精索淋巴瘤患者通過手術(shù)切除病灶送檢。

1.3 治療方法與療效評(píng)價(jià)

記錄所有入選病例就診至隨訪截止時(shí)間內(nèi)所接受的治療措施，包括手術(shù)方式、全身化療方案及療程、是否接受鞘內(nèi)化療等。按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)判定療效，分為完全緩解（Complete remission，CR）、部分緩解（Partial remission，PR）、疾病穩(wěn)定（Stable disease，SD）和疾病進(jìn)展（Progressive disease，PD）。

1.4 隨訪

通過查閱患者歷次住院病歷資料、門診復(fù)查和電話詢問等方式隨訪，記錄患者的病情轉(zhuǎn)歸及生存狀態(tài)，隨訪截止至2019年12月31日?？偵妫∣verall survival，OS）時(shí)間指初診至死亡或末次隨訪的時(shí)間;無進(jìn)展生存（Progression free survival，PFS）時(shí)間指初診至淋巴瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展或至末次隨訪的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1 一般資料? 本研究納入病例12例，其中腎上腺3例、腎臟1例、膀胱4例、睪丸3例、精索1例，男6例，女6例，男女比例1：1，年齡48～84歲，發(fā)病平均年齡（64.4±3.8）歲。所有患者臨床分期（Ann Arbor分期）均為Ⅰ期，體能狀態(tài)評(píng)分（ECOG score，ECOG評(píng)分）1～2分，國際預(yù)后指數(shù)（IPI score，IPI評(píng)分）0～2分（表1）?？梢杂^察到本組病例好發(fā)人群為老年人，分期以早期為主。

2.1.2 病變部位與臨床表現(xiàn)? 原發(fā)性腎上腺淋巴瘤患者臨床表現(xiàn)：所有患者患側(cè)腰部均有不同程度不適或疼痛、2例有不明原因乏力、消瘦，1例患者合并B癥狀，無明顯陽性體征，LDH均升高，無腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀。腎臟淋巴瘤患者臨床表現(xiàn)：左側(cè)腰部悶痛伴有不規(guī)則低熱，最高38℃，無血尿、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及體重減輕，體檢未觸及腫塊，左腎區(qū)叩擊痛，LDH升高。膀胱淋巴瘤患者臨床表現(xiàn)：肉眼血尿、下腹疼痛、尿頻、尿急、尿痛3例，排尿困難2例，LDH均正常。睪丸淋巴瘤患者臨床表現(xiàn)：所有患者均以患側(cè)陰囊腫脹，睪丸無痛性進(jìn)行性腫大、沉重感為首發(fā)癥狀，體檢患側(cè)睪丸明顯腫大，質(zhì)稍硬，無或輕觸痛，LDH升高1例。精索淋巴瘤患者臨床表現(xiàn)：左陰囊根部及左腹股溝區(qū)疼痛性腫物，無腹痛、血尿，LDH升高。膀胱、睪丸、精索淋巴瘤患者均無發(fā)熱、消瘦等全身癥狀（表2）。

2.2 病理類型

本研究納入病例中10例患者病理報(bào)告為：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（Diffuse large B cell lymphoma，DLBCL），均為非生發(fā)中心型（Non germinal centre B cells，N-GCB）。免疫組化表達(dá)：Ki67（10%～90%陽性），CD20陽性10例，MUM1陽性9例，Bcl-6陽性8例，Bcl-2陽性4例。另外2例病理結(jié)果：1例為膀胱黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT淋巴瘤），免疫組化表達(dá)：Ki67（30%陽性），CD20、CD5、Bcl-2陽性。另1例為膀胱濾泡性淋巴瘤，免疫組化表達(dá)：Ki67（90%陽性），CD20、Bcl-6陽性。所有病例CD10、CK均陰性（表2）。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

（1）B型超聲：除外2例腎上腺淋巴瘤患者，其余10例患者行B型超聲檢查。腎臟淋巴瘤表現(xiàn)：患側(cè)腎臟不均質(zhì)低回聲腫物。膀胱淋巴瘤表現(xiàn)：膀胱壁局部增厚、異?；芈暎斈蚬軘U(kuò)張并異?；芈?。睪丸淋巴瘤表現(xiàn)：睪丸彌漫性增大、單個(gè)或多個(gè)局灶性回聲減弱。精索淋巴瘤表現(xiàn)：患側(cè)腹股溝不均質(zhì)回聲團(tuán)塊。（2）CT：9例患者行CT檢查，其中2例腎上腺淋巴瘤，CT平掃病變區(qū)腎上腺實(shí)性圓形軟組織腫塊，邊界清，內(nèi)見斑片狀高密度影，CT增強(qiáng)腫瘤實(shí)性部分輕度強(qiáng)化;1例腎臟淋巴瘤CT顯示左側(cè)腎臟稍低密度占位性病變;4例膀胱淋巴瘤CT表現(xiàn)為膀胱壁彌漫性增厚，占位性病變，膀胱腔變窄;2例睪丸淋巴瘤CT表現(xiàn)為睪丸形態(tài)失常，睪丸內(nèi)軟組織密度腫物影，部分邊界不清，增強(qiáng)輕-中度強(qiáng)化，見小血管穿行。（3）磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）：4例患者（1例腎上腺淋巴瘤、2例膀胱淋巴瘤、1例精索淋巴瘤）行MRI檢查，雙側(cè)腎上腺區(qū)見不規(guī)則形混雜信號(hào)影，T1加權(quán)像時(shí)多表現(xiàn)為軟組織腫塊，與后背肌肉相近;T2加權(quán)像時(shí)信號(hào)明顯高于肌肉。增強(qiáng)后大多輕度不均勻強(qiáng)化，少數(shù)呈中度強(qiáng)化。膀胱淋巴瘤表現(xiàn)膀胱壁不規(guī)則增厚伴結(jié)節(jié)樣凸起。精索淋巴瘤表現(xiàn)陰囊內(nèi)不規(guī)則腫塊，DWI呈高信號(hào)，ADC呈較低信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻輕/中度強(qiáng)化。（4）PET-CT：本研究4例患者（3例腎上腺淋巴瘤、1例腎臟淋巴瘤患者）行PET-CT檢查，2例患者（1例腎上腺淋巴瘤、1例精索淋巴瘤患者）治療后復(fù)查。PET-CT表現(xiàn)：腎上腺區(qū)、腎臟軟組織腫塊影，病灶區(qū)放射性異常濃聚。

2.4 治療及預(yù)后

3例腎上腺淋巴瘤患者接受全身化療，1例采用R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+表阿霉素+長春新堿+潑尼松）方案化療3個(gè)療程，因嚴(yán)重化療副反應(yīng)中斷，2例采用R-ECHOP（R-CHOP+依托泊苷）方案分別化療6和7個(gè)療程，同時(shí)配合鞘內(nèi)注射（甲氨喋呤+阿糖胞苷）預(yù)防中樞浸潤。1例腎臟淋巴瘤患者接受R-CHOP方案化療7個(gè)療程。4例膀胱淋巴瘤患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR-BT），術(shù)后3例患者接受R-CHOP方案分別化療8、4、6個(gè)療程，1例患者拒絕化療。3例睪丸淋巴瘤患者行患側(cè)根治性睪丸切除術(shù)，術(shù)后接受R-CHOP方案分別化療4、6、8個(gè)療程。1例精索淋巴瘤患者行左精索腫物+左睪丸+左附睪切除術(shù)，術(shù)后行R-ECHOP方案化療8個(gè)療程。所有患者均隨訪4個(gè)月～7年，平均隨訪時(shí)間為4.5年，4例完全緩解（CR），6例部分緩解（PR），2例（腎上腺、膀胱淋巴瘤各1例）疾病進(jìn)展（PD）致死亡，總有效率為83.3%，其中3例患者總生存期（OS）超過80個(gè)月（表3）。

3 討論

3.1 原發(fā)性腎上腺淋巴瘤（PAL）

淋巴瘤較少累及腎上腺，PAL更是一種非常罕見的疾病，PAL是惡性度較高的腫瘤，預(yù)后差。文獻(xiàn)報(bào)道近2/3以上病例累及雙側(cè)腎上腺，男女均可發(fā)病，以中老年男性患者居多，男女比例為2∶1～3∶1，發(fā)病平均年齡約66歲[4-5]。本研究60歲以上占2/3，平均發(fā)病年齡66.7歲，證實(shí)PAL以老年患者為主。

PAL的病因至今仍不明，可能與自身免疫系統(tǒng)紊亂、病毒（EB病毒、JC多瘤病毒、HIV病毒等）感染、p53基因及c-kit基因突變[6，7]等因素密切相關(guān)。PAL缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，最常見的表現(xiàn)為腰背部疼痛或腰部腫塊等局部癥狀，也可出現(xiàn)B癥狀和體征，約20%患者無任何癥狀。對(duì)照本研究中的3例患者，臨床表現(xiàn)亦不典型，2例僅以腰部疼痛為主要表現(xiàn)，另1例伴隨發(fā)熱、盜汗、體重下降等B癥狀。PAL的臨床特征之一可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全[8]，多見于雙側(cè)腎上腺實(shí)質(zhì)90%以上受累者，表現(xiàn)為血ACTH升高，皮質(zhì)醇水平的降低，嚴(yán)重者出現(xiàn)ADDISONS病的表現(xiàn)，如食欲減退、惡心嘔吐、極度虛弱無力、皮膚和黏膜色素沉著、低鈉血癥及高鉀血癥等癥狀。另外本病還可伴LDH升高，部分病例可出現(xiàn)中樞浸潤及相應(yīng)癥狀。雖本組患者均未出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全及中樞侵犯的臨床癥狀，但所有患者LDH明顯升高，最高達(dá)987 U/L。

PAL患者超聲檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎上腺不均質(zhì)低回聲腫塊，呈圓形或不規(guī)則形。PAL的CT檢查定位準(zhǔn)確，可見腎上腺實(shí)質(zhì)性軟組織腫塊影，邊界清，平掃腫瘤密度均勻，CT值稍低于肝臟密度，增強(qiáng)掃描多數(shù)腫瘤呈進(jìn)行性輕中度強(qiáng)化。MRI具有一定的特征性表現(xiàn)，MRI在T1加權(quán)像時(shí)呈低信號(hào)強(qiáng)度，在T2加權(quán)像呈高信號(hào)強(qiáng)度[9]。PET-CT檢查結(jié)果顯示，腎上腺或腎上腺區(qū)占位伴FDG代謝異常，同時(shí)能夠排除其他組織器官受累的情況。本組研究的3例PAL患者，2例行CT、1例行MRl檢查，見腎上腺區(qū)低密度腫塊影，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，3例患者PET-CT上均表現(xiàn)為腎上腺區(qū)高代謝團(tuán)塊影。

病理組織學(xué)及免疫組化檢查是診斷PAL的金標(biāo)準(zhǔn)，通過超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或經(jīng)手術(shù)切除可獲得病理組織標(biāo)本。據(jù)報(bào)道，PAL病理類型主要為B細(xì)胞型NHL，以DLBCL最常見。DLBCL分為生發(fā)中心型（GCB）和非生發(fā)中心型（N-GCB），以N-GCB常見，免疫組化表型CD10、CD20、Bcl-6多為陽性，N-GCB和增殖性指數(shù)Ki67高表達(dá)，認(rèn)為與不良預(yù)后相關(guān)[10]。本研究3例病理類型屬DLBCL，免疫組化亦有相同的表達(dá)，分型均為N-GCB型且Ki67表達(dá)60～90%，提示預(yù)后不良。由于PAL缺乏特異的臨床表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀及影像學(xué)特征性改變時(shí)，應(yīng)考慮PAL可能，并配合病理學(xué)檢查，以做出明確診斷。

結(jié)合文獻(xiàn)資料，本研究認(rèn)為PAL病理類型主要為NHL，以DLBCL最常見。PAL預(yù)后較差，國內(nèi)外采用的治療措施有根治性手術(shù)、聯(lián)合化療、放療等，由于PAL發(fā)病多為老年患者，早期癥狀少，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往腫瘤較大，完整手術(shù)切除困難。如何選擇聯(lián)合化療，研究表明R-CHOP化療方案治療效果明顯，尤其對(duì)于老年彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤療效更好，2年總生存期（OS）及無進(jìn)展生存率（PFS）分別為68%和51%[11]。但對(duì)于淋巴瘤分期較晚的患者效果欠佳，完全緩解率僅為33%[12]。本研究收集的3例PAL患者均未采取手術(shù)治療，2例PAL患者分別采用聯(lián)合依托泊苷的R-ECHOP方案化療6、7個(gè)周期，并配合鞘內(nèi)注射（甲氨喋呤+阿糖胞苷）預(yù)防淋巴瘤中樞浸潤，取得部分緩解（PR），至今已存活24個(gè)月和89個(gè)月，另1例PAL患者，采用R-CHOP方案治療4個(gè)周期，因病情進(jìn)展及嚴(yán)重化療副反應(yīng)而死亡。由此可見，手術(shù)不是PAL單一的治療方法，R-ECHOP化療方案配合預(yù)防性鞘內(nèi)注射能取得較好的效果。

3.2 原發(fā)性腎淋巴瘤（PRL）

原發(fā)于腎臟的淋巴瘤較為罕見，文獻(xiàn)報(bào)道PRL多見于中老年人，發(fā)病年齡43～79歲，平均63歲，男性略多于女性，約2∶1[13]，本組病例與該年齡段相符。

PRL的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與以下因素相關(guān)：（1）與腎臟慢性炎癥有關(guān)，有研究認(rèn)為由于腎臟存在炎性反應(yīng)，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞向腎實(shí)質(zhì)浸潤，在某些致癌因素作用下，進(jìn)一步發(fā)展為惡性淋巴瘤[14]。（2）腎小囊富含淋巴細(xì)胞，此處淋巴細(xì)胞的過度增生，并向腎實(shí)質(zhì)浸潤，導(dǎo)致PRL發(fā)生[15]。

PRL患者早期大多缺乏特異性癥狀，隨病情進(jìn)展部分患者出現(xiàn)腰部疼痛、無痛性肉眼血尿及B癥狀，臨床報(bào)道中，PRL可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)腎臟，單側(cè)發(fā)病者左側(cè)多于右側(cè)，單側(cè)多于雙側(cè)，雙側(cè)占10%～20%[13]，雙側(cè)淋巴瘤患者可能出現(xiàn)腎功能減退或腎功能衰竭。本研究中的一例患者亦發(fā)生于左側(cè)，臨床表現(xiàn)左側(cè)腰部悶痛伴有不規(guī)則低熱，LDH明顯升高，血生化檢查腎功能正常，與報(bào)道相符，但未出現(xiàn)腎功能減退表現(xiàn)。

PRL影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，B超顯示患側(cè)腎臟增大，內(nèi)部回聲不均勻的低回聲團(tuán)塊，可引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢為診斷提供病理支持。目前多數(shù)臨床研究認(rèn)為CT掃描為首選的影像學(xué)診斷手段。CT在顯示病變程度、累及范圍及遠(yuǎn)期隨訪具有一定價(jià)值，PRL依據(jù)CT表現(xiàn)可分為腎周腫物型、腎內(nèi)腫物型和腎彌漫增大型[16]，本組病例為腎內(nèi)腫物型。PRL典型的CT影像學(xué)表現(xiàn)為均勻等密度或稍低密度腫塊，邊界不清，增強(qiáng)掃描無明顯或輕度強(qiáng)化，特征性表現(xiàn)為：（1）腫瘤向周圍生長累及鄰近血管時(shí)，大多數(shù)患者的血管仍保持通暢，血管被推壓或移位不明顯。（2）彌漫浸潤型或腎周腫物型淋巴瘤患者腎臟形態(tài)無明顯改變[17]。MRI典型表現(xiàn)腫物T1加權(quán)像為等或稍低信號(hào)，T2加權(quán)像為等或稍高信號(hào)，呈輕度均勻延遲強(qiáng)化，出現(xiàn)上述影像應(yīng)考慮PRL可能[18]。PET-CT典型表現(xiàn)為腎臟占位伴FDG異常高代謝，對(duì)PRL診斷有較高價(jià)值。

PRL病理分型絕大多數(shù)為DLBCL，本組病例亦屬該類型，為N-GCB，免疫組化有相應(yīng)的表達(dá)CD20、Bcl-6、MUM1陽性，Ki67（10%陽性）。

由于PRL臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷較困難，發(fā)現(xiàn)上述影像學(xué)特征表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮該病，配合腎穿刺活檢以明確診斷。PRL治療及預(yù)后不同于常規(guī)腎臟腫瘤，預(yù)后較差?，F(xiàn)有的共識(shí)認(rèn)為，化療為PRL的基礎(chǔ)治療。單側(cè)PRL可考慮根治性切除術(shù)輔助全身化療以提高生存率，其預(yù)后與病理組織類型、臨床分期和治療方法等因素有關(guān)。本研究中該例患者采取超聲引導(dǎo)穿刺活檢確診，因拒絕手術(shù)，采取R-CHOP聯(lián)合化療，第三療程結(jié)束后腫瘤縮小超過50%，取得部分緩解（PR），共進(jìn)行7個(gè)療程R-CHOP治療，總生存期（OS）已達(dá)86個(gè)月，顯示手術(shù)治療非唯一途徑，R-CHOP方案規(guī)范化療對(duì)于控制PRL也具有較好的療效。

3.3 原發(fā)性膀胱淋巴瘤（PBL）

PBL較罕見，其發(fā)病率約占膀胱腫瘤的1%。PBL女性患者多見，男女比例為1∶2～1∶3，多為中老年人，好發(fā)年齡為40～80歲。本組收集的4例患者，男女比例為1∶3，平均年齡60.7歲，符合中老年人、女性比例大于男性的發(fā)病特點(diǎn)。

PBL病因及發(fā)病機(jī)制，多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為與慢性膀胱炎癥有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)22%～33%的PBL病例存在慢性膀胱炎病史[19]，其機(jī)制為慢性膀胱炎癥刺激導(dǎo)致膀胱黏膜內(nèi)淋巴組織增生聚集;也有觀點(diǎn)認(rèn)為淋巴瘤來源于胚胎時(shí)期泄殖腔的淋巴組織。PBL可為多發(fā)或單發(fā)。本組4例患者入院尿常規(guī)檢查白細(xì)胞2+～4+，尿白細(xì)胞數(shù)、細(xì)菌數(shù)明顯升高，均存在泌尿系感染證據(jù)，1例患者膀胱鏡亦提示慢性炎性改變，支持PBL與膀胱慢性炎癥的相關(guān)性推斷。

PBL最常見的臨床癥狀為肉眼血尿，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，排尿困難及恥骨上區(qū)疼痛等。本組病例臨床癥狀相似，2例表現(xiàn)為排尿困難、反復(fù)肉眼血尿（占2/4），3例下腹悶痛伴膀胱刺激癥狀（占3/4），LDH均輕度升高。

PBL超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膀胱壁不規(guī)則增厚或腫塊，多呈實(shí)性低回聲。CT上最常見表現(xiàn)為膀胱側(cè)壁單發(fā)或多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)或腫塊，基底較寬，可因腫瘤累及膀胱壁內(nèi)外而表現(xiàn)為膀胱壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻，有報(bào)道認(rèn)為膀胱壁多發(fā)結(jié)節(jié)為PBL的典型征象。PBL的MRI特征為腫瘤在T1加權(quán)呈低信號(hào)，T2加權(quán)呈高信號(hào)。部分病例可顯示伴發(fā)的腎、輸尿管積水征象。膀胱鏡檢查特點(diǎn)：PBL可發(fā)生于膀胱任何部位， 多見于膀胱三角區(qū)及輸尿管口區(qū)域，以膀胱壁彌漫濾泡樣隆起或單發(fā)和多發(fā)的外生性結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)，腫瘤表面黏膜質(zhì)地脆，可見潰瘍或出血。本組4例患者CT均發(fā)現(xiàn)膀胱壁多發(fā)不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，診斷膀胱癌可能，建議膀胱鏡檢查，對(duì)PBL的確診有較高參考價(jià)值。

PBL最常見的病理類型為DLBCL和黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT），MALT淋巴瘤在原發(fā)局限性膀胱淋巴瘤中相對(duì)常見，本組中DLBCL占2例（占50%），分型為N-GCB，MALT淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤（FL）各1例，免疫組化表達(dá)為CD20均陽性，與此相符。

PBL的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及超聲、CT、MRI、膀胱鏡等輔助檢查，病理結(jié)果是關(guān)鍵。PBL均需行全身化療，治療方案推薦手術(shù)切除聯(lián)合全身化療，對(duì)于早期較局限的PBL可行TUR-BT，如腫瘤較大可考慮行根治性膀胱切除手術(shù)，術(shù)后首選CHOP方案，本組4例患者均采取TUR-BT手術(shù)，術(shù)后3例患者行R-CHOP全身化療，1例取得完全緩解（CR），2例部分緩解（PR），總有效率為75%，總生存期（OS）為29～66個(gè)月。1例患者術(shù)后拒絕化療，于5個(gè)月后死亡。由此認(rèn)為單純TUR-BT效果有限，手術(shù)切除聯(lián)合R-CHOP全身化療是治療PBL較為有效的方法。

3.4原發(fā)性睪丸淋巴瘤（PTL）

PTL屬原發(fā)性結(jié)外淋巴瘤，發(fā)病率極低，占非霍奇金淋巴瘤的1%～2%、睪丸惡性腫瘤的1%～9%，年發(fā)病率約為0.26/10萬[18]，文獻(xiàn)報(bào)道多為小例數(shù)或個(gè)案報(bào)道。以老年男性為主，其發(fā)病年齡多在60歲以上。本組3例患者平均年齡62.3歲，與之特點(diǎn)相符。

PTL患者多存在睪丸慢性炎癥或機(jī)體免疫缺陷，其發(fā)病可能與慢性睪丸炎、隱睪病、睪丸外傷、精索絲蟲病、長期應(yīng)用免疫抑制劑、人類免疫缺陷病毒感染等因素有關(guān)。

PTL多因單側(cè)睪丸的無痛性包塊或腫大就診。PTL以單側(cè)受累多見，雙側(cè)睪丸受累者約占20%，35%的患者可出現(xiàn)對(duì)側(cè)睪丸侵犯。本組病例中右側(cè)睪丸受累1例、左側(cè)睪丸受累2例。

在PTL檢查方法中，超聲檢查是常用、最重要的影像學(xué)檢查方法，特征性表現(xiàn)為睪丸彌漫性增大，結(jié)節(jié)性或彌漫性分布的不均質(zhì)低回聲區(qū)，血流信號(hào)較正常睪丸組織豐富，血管走向紊亂，呈非分支線性分布，同時(shí)可伴有鞘膜積液。CT是評(píng)價(jià)PTL較好的影像檢查方法，CT典型表現(xiàn)為睪丸增大多呈類圓形，密度相對(duì)均勻，增強(qiáng)后中度至明顯強(qiáng)化，可見小血管穿行。本組3例患者均通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常，2例患者CT發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)團(tuán)塊狀軟組織密度腫物，部分邊界不清，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，見多發(fā)小血管穿行的特征性改變，為PTL診斷及定位提供了幫助。

DLBCL是PTL最常見的病理類型，本研究中所有的3例PTL患者病理類型均為DLBCL，分型為N-GCB，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致，免疫組化亦有相應(yīng)表達(dá)為Ki67（50%～80%陽性）、CD20、MUM1陽性。

由于PTL臨床表現(xiàn)無特異性，當(dāng)老年患者出現(xiàn)睪丸無痛性、進(jìn)行性腫大時(shí)，結(jié)合相應(yīng)的影像學(xué)檢查，首先應(yīng)考慮該病可能。單純睪丸切除術(shù)對(duì)于PTL效果欠佳，文獻(xiàn)報(bào)道，PTL患者單純行睪丸切除術(shù)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過60%，最常見的復(fù)發(fā)部位為神經(jīng)系統(tǒng)和對(duì)側(cè)睪丸[19]。鑒于PTL多屬于侵襲性NHL，所有患者均推薦全身化療，但由于存在血睪屏障，化療藥物在睪丸無法達(dá)到有效濃度，從而影響化療效果，因此推薦采用手術(shù)聯(lián)合全身化療的治療原則。加拿大癌癥研究中心（BCCA）針對(duì)134例睪丸DLBCL患者的一項(xiàng)回顧性研究，通過多因素分析發(fā)現(xiàn)使用利妥昔單抗對(duì)改善患者的PFS、OS及疾病進(jìn)展累積發(fā)生率均有益。本組3例PTL患者均行睪丸根治性切除手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行全程規(guī)范R-CHOP方案化療， 2例患者完全緩解（CR），1例部分緩解（PR）。目前3例PTL患者均存活，有效率達(dá)100%，其中1例患者OS達(dá)80個(gè)月。由此認(rèn)為，睪丸根治性切除手術(shù)聯(lián)合全程規(guī)范的R-CHOP化療，有助于改善PTL患者預(yù)后，提高生存率。

3.5 原發(fā)性精索淋巴瘤（PLSC）

PLSC是一種罕見疾病，多發(fā)于中老年男性。PLSC病因不明，以患側(cè)腹股溝陰囊觸及腫塊為主要臨床表現(xiàn)，部分可伴局部疼痛、墜脹等不適癥狀，進(jìn)行性增大，病程較短，多無發(fā)熱、消瘦等B癥狀。體檢于腹股溝區(qū)或陰囊部可觸及質(zhì)硬腫塊、無或輕觸痛，表面可光滑或呈結(jié)節(jié)狀，透光實(shí)驗(yàn)陰性。超聲檢查可探及實(shí)質(zhì)性、非勻質(zhì)性低回聲腫塊。本組1例患者以發(fā)現(xiàn)腹股溝-陰囊區(qū)疼痛性腫塊就診，LDH顯著升高。

PLSC超聲檢查顯示精索周圍低回聲、微細(xì)血管增生組織，增強(qiáng)超聲顯示明顯血管增生。MRI顯示，在T2加權(quán)像上，睪丸周圍的精索血管低密度強(qiáng)化、組織彌漫性浸潤，在T1加權(quán)像上顯示等強(qiáng)度，缺乏脂肪組織，彌漫性加權(quán)像上信號(hào)強(qiáng)度較高。本例患者超聲發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝低回聲腫物，MRI顯示陰囊內(nèi)不規(guī)則腫塊，不均勻中度強(qiáng)化，均提示腫瘤可能。

PLSC病理類型多為NHL，在國內(nèi)外文獻(xiàn)綜述中僅有個(gè)別病例報(bào)道，多項(xiàng)病例報(bào)道PLSC組織病理學(xué)和免疫組織學(xué)特點(diǎn)以DLBCL為主，本組1例患者病理類型亦為DLBCL，免疫組化表達(dá)為Ki67（80%），CD20、MUM1、Bcl-6陽性。

PLSC罕見，術(shù)前明確診斷困難，臨床上發(fā)現(xiàn)腹股溝、精索部位進(jìn)行性增大的腫塊，邊界不清，表面不光整，應(yīng)考慮本病可能。文獻(xiàn)報(bào)道PLSC患者預(yù)后很差。與PTL相似，PLSC有淋巴結(jié)和結(jié)外模式的進(jìn)展或復(fù)發(fā)的傾向。治療原則建議采用手術(shù)、放療、聯(lián)合化療和中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防的治療方案。本組患者行左精索腫物+左睪丸+左附睪切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行規(guī)范R-ECHOP方案化療，療程結(jié)束后，獲完全緩解（CR）。定期隨訪，于2年后復(fù)查CT、MRI，未發(fā)現(xiàn)病灶的進(jìn)展復(fù)發(fā)跡象，總生存期（OS）47個(gè)月，顯示手術(shù)聯(lián)合規(guī)范化療的治療方案能取得較好效果。

原發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)淋巴瘤較罕見，可發(fā)生于腎上腺、腎臟、輸尿管、膀胱、睪丸等多個(gè)部位，病理分型多數(shù)為NHL，以DLBCL最常見。好發(fā)于老年人，男性多于女性，預(yù)后欠佳。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易與相關(guān)部位其他惡性腫瘤混淆，誤診率高，影像學(xué)檢查可協(xié)助鑒別診斷，病理檢查是確診的依據(jù)，病灶穿刺活檢能提供有效幫助，而PET-CT的應(yīng)用有助于定位、診斷及療效判斷。治療策略主張采取手術(shù)與化療相結(jié)合的治療原則。所有患者均推薦全身化療，R-CHOP是有效的化療方案。對(duì)于不能耐受或拒絕全身化療的患者，單純手術(shù)治療雖然效果欠佳，但仍可作為一種有效的治療手段。

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（收稿日期：2020-10-12）