循證醫(yī)學教育模式在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

韓陽軍

[摘要] 全科醫(yī)師作為全科醫(yī)學服務的提供者，需要具備系統(tǒng)全面的全科醫(yī)學相關理論和公共衛(wèi)生服務能力，達到全科醫(yī)師崗位的基本要求。循證醫(yī)學教育模式是一種以問題為導向的自我教育學習模式，培養(yǎng)醫(yī)生從被動的“要我學習”到發(fā)現(xiàn)臨床問題，并尋找最佳科學證據(jù)以解決臨床問題中“我要學習”的主動學習意識和能力，養(yǎng)成終身學習習慣，是傳統(tǒng)經驗教學的有益補充和發(fā)展方向。本文在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中引入循證醫(yī)學教育新模式是將全科醫(yī)學教育與臨床實踐有機地融為一體，是實現(xiàn)高效終身學習的醫(yī)學教學模式，培養(yǎng)這些學員具備循證醫(yī)學思維能力和自主學習能力，以期培養(yǎng)出合格、優(yōu)秀的具備崗位勝任力的全科醫(yī)師。

[關鍵詞] 循證醫(yī)學;全科醫(yī)師;助理全科醫(yī)師;規(guī)范化培訓

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0001-03

[Abstract] General practitioners， asproviders of general medical services，need to bear systematic and comprehensive general medical theories and public health service capabilities. Evidence-based medical education mode is a problem-oriented self-education learning mode， which trains doctors from passive "asking me to learn" to discover clinical problems and looking for the best scientific evidence. Meanwhile， the active learning consciousness and ability of "I want to learn" to solve clinical problems and develop the habit of lifelong learning are the beneficial supplement and development orientation of traditional experience teaching. The introduction of the new mode of evidence-based medical education into the standardized training of general practitioners， which is an organic integration of general medical education and clinical practice， and it is a medical teaching mode to achieve efficient lifelong learning. The students are trained to have evidence-based medical thinking ability and autonomous learning ability， so as to train qualified and outstanding general practitioners with post competence.

[Key words] Evidence-based medicine; General practitioner; Assistant general practitioner; Standardized training

隨著我國社會經濟的快速發(fā)展，居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求不斷增加，以全科醫(yī)學為技術主體、以社區(qū)及農村為基礎的基層衛(wèi)生服務在保障和維護居民身心健康中發(fā)揮著重要的作用。全科醫(yī)師是基層醫(yī)療機構的主體，是百姓健康的“守護神”，也是衛(wèi)生資源合理使用的“守門人”[1]。由于我國全科醫(yī)師的培養(yǎng)起步晚，正處在不斷的探索與發(fā)展過程中，因此建立適用于全科醫(yī)師培養(yǎng)的教育模式顯得至關重要。循證醫(yī)學教育（Evidence-based medical education，EBME）于20世紀90年代中期提出，以患者的問題為基礎，讓學生針對臨床問題進行思考、推理、研究，教師只起引導作用，提供有關循證醫(yī)學知識，調動學生的學習興趣，啟發(fā)創(chuàng)新意識，鼓勵學習中形成批判性思維，提升主動學習的能力[2]。循證醫(yī)學教育是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式不同的教學方法，是一種新的臨床醫(yī)學教育觀，其本質是一個新式高效的終身學習的臨床醫(yī)學教育模式。

1 我院全科醫(yī)師培訓現(xiàn)狀

我院自2009年開始開展助理全科醫(yī)師及全科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，還承擔全科醫(yī)學研究生培養(yǎng)工作。這些學員經過前3年或5年醫(yī)學學院教育，具備了基本的醫(yī)學基礎理論知識和臨床思維能力，需要在以后2或3年內培養(yǎng)其有臨床崗位勝任力的全科醫(yī)生。如何在2年或3年內快速系統(tǒng)地培養(yǎng)這些學員的崗位勝任力，是全科醫(yī)學教育所面臨的難點問題。

目前我院對全科醫(yī)師培訓所采用的教學方式以“經驗醫(yī)學教育模式”為主，通過“師帶徒”的方法進行培訓。發(fā)現(xiàn)在教學過程中存在以下問題[3]：學員無統(tǒng)一的參考教材和專著，目前的一些教材和專著出版周期長，臨床知識和技能過時，不利于知識的傳播推廣;學員特別遵從專家教授的診療經驗，認為他們的診療意見正確無誤，不重視個人知識的更新;在對患者的診療過程中比較依賴帶教老師及上級醫(yī)師的臨床經驗，遇到臨床問題不善于總結歸納及查閱相關文獻，一些有效的診療方案不被應用，而某些對患者無益的處理措施被臨床廣泛使用;帶教老師填鴨式傳授知識，內容枯燥乏味，學員處于“被動學習”的狀態(tài)，帶教老師讓干什么就干什么，不思考，缺乏臨床思維;學員的學習主動性和悟性成為獲取臨床技能和經驗的決定性因素，缺少獨立診療患者的積極性，以致無法獲取臨床經驗;學員在如何利用最新的、相關的、有效的、最好的證據(jù)解決臨床問題及開展科學研究方面缺乏經驗，且存在許多難以在短期內解決的困難。國內其他學者研究表明[4-8]，在臨床教學中引入循證醫(yī)學教育模式有利于提高學生的學習興趣和積極性，增強獲取臨床證據(jù)的能力，提高教學效果。因此在助理及全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中，我院嘗試應用循證醫(yī)學教育模式解決上述問題，從而培養(yǎng)出具有崗位勝任力的全科醫(yī)師[9]。

2循證醫(yī)學教育模式在全科醫(yī)師培訓中的實施

2.1教師準備

對我院臨床各科室對《循證醫(yī)學》感興趣、愿意參與新教學模式的全科醫(yī)學帶教師資進行培訓，自學“愛課程”網站上由華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學中心講授制作的網絡課程《循證醫(yī)學》（https：//www.icourses.cn/web/sword/portal/shareDetails？cId=4284#/course/chapter）和復旦大學循證醫(yī)學精品課程網的《循證醫(yī)學》課程（http：//ebm.fudan.edu.cn/Index.aspx），參考董碧蓉主編的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓系列-循證臨床實踐》和王吉耀主編的《循證醫(yī)學與臨床實踐》（第4版）。掌握循證醫(yī)學理論，臨床流行病學方法，醫(yī)學統(tǒng)計學基本知識。

2.2學員準備

對在我院規(guī)范化培訓的2018級5+3全科醫(yī)師學員2名及3+2助理全科醫(yī)師學員17名進行循證醫(yī)學基本理論培訓，5+3全科醫(yī)師學員在學校學習階段學習過《循證醫(yī)學》課程，基本了解循證醫(yī)學，而3+2助理全科醫(yī)師學員在校學習階段未學習過《循證醫(yī)學》課程，對循證醫(yī)學不了解，只有少數(shù)學員聽說過。要求所有學員3個月內利用業(yè)余時間系統(tǒng)學習“愛課程”網站上由華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學中心講授制作的網絡課程《循證醫(yī)學》（https：//www.icourses.cn/web/sword/portal/shareDetails？cId=4284#/course/chapter）和復旦大學循證醫(yī)學精品課程網的《循證醫(yī)學》課程（http：//ebm.fudan.edu.cn/Index.aspx），參考李幼平主編的《循證醫(yī)學》（第3版）和王吉耀主編的《循證醫(yī)學與臨床實踐》（第4版）。系統(tǒng)學習循證醫(yī)學概念及理論。

2.3教學實踐

（1）帶教老師對在本科室輪轉培訓的學員，教授他們學會應用本學科疾病臨床指南及專家共識進行臨床診療，通過小講課、教學查房、病例討論等形式進行學習掌握。（2）學會應用UpToDate、DynaMed、BestPractice、PubMed、中國知網、萬方、重慶維普等數(shù)據(jù)庫尋找最佳臨床證據(jù)。（3）循證臨床實踐實施步驟：在臨床實踐過程中，在帶教老師幫助下結合自己診治的臨床患者提出一個需要解決的具體臨床問題（病因/不良反應、診斷、治療、預防、預后），按照PICO模式（P-患者/人群（Patient/population）;I-干預措施或暴露因素（Interventions or exposures）;C-對照（Comparison）;O-臨床結局（Outcoms）轉換為一個可以回答的臨床問題形式。（4）利用證據(jù)資源的“6S”金字塔模型，檢索可以解決所提出臨床問題的最佳證據(jù)，全面收集相關資料。（5）評價所得證據(jù)的真實性、重要性和在臨床上的適用性。評判所獲得的證據(jù)對具體的臨床實例有十分重要的指導意義。（6）在臨床實踐過程中實施這些有價值的證據(jù)。具體實施前需要回答以下3個問題：①文獻資料提供的研究結果是否可靠;②研究結果是什么;③這些研究結果對處理自己的患者有沒有幫助。（7）對實踐的效果和效率進行后效評價，以積累經驗教訓，提高自身認識水平，促進學術進步。

例：患者男性，70歲，近期出現(xiàn)情緒低落、注意力難以集中，晨起后運動困難，無自殘傾向。3個月前情緒一直良好?；颊哂?年關節(jié)炎病史，長期服用非甾體抗炎藥物（NSAIDs）?；颊咴谀尘C合醫(yī)院的心理衛(wèi)生中心確診為“重度抑郁癥”，并需要抗抑郁治療。近年來，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）一直被作為抗抑郁的一線藥物。但是，最近有些評論提出SSRI并不比三環(huán)類抗抑郁藥物更有效，且并沒有更低的停藥率;同時還有回顧性研究中提到，SSRI會增加上呼吸道出血的風險。該患者同時服用NSAIDs藥物。因此，主治醫(yī)生希望了解對這位患者使用SSRI是否增加上消化道出血的風險。

（1）臨床面臨的初始不良反應問題，按照PICO原則，對該不良反應問題進行構建和轉換[患者（P）：抑郁癥患者（Patients with depression）暴露（I/E）：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）對照措施（C）：不用藥（No SSRI）結局指標（O）：上消化道出血（Upper gastrointestinal bleedding）]。轉換后的臨床問題是：服用SSRI的抑郁癥患者與未服用SSRI的患者相比，是否會增加上消化道出血的風險？（2）獲取證據(jù)（根據(jù)證據(jù)資源的“6S”金字塔模型選擇數(shù)據(jù)庫，確定關鍵詞和制訂檢索策略）。（3）評價證據(jù)（不良反應的研究結果是否真實？證據(jù)的結果是什么？）。（4）應用證據(jù)（研究人群與自己的患者是否相似？隨訪時間是否足夠長？不良反應大小如何？是否應該終止暴露因素？）。（5）后效評價（應用當前最佳證據(jù)指導解決問題的效果如何）。

2.4考核方式

學員出科時，寫一篇關于本學科某疾病某一臨床問題（臨床病因、診斷、治療和預后等）的循證病案。

3討論

國外許多國家早已開展使用Cochrane圖書館對全科醫(yī)師進行培訓[10]。國內學者趙雪雪等[11，12]調查研究發(fā)現(xiàn)，北京市全科醫(yī)師缺乏循證醫(yī)學意識及知識，但其已經逐漸認識到循證醫(yī)學的重要性，對循證醫(yī)學相關需求也較迫切。李紅梅等[13]在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用循證醫(yī)學教育模式，收到良好的教學效果，達到學習目的。全科醫(yī)師經過學校內基礎理論學習和臨床操作技能訓練所獲得的醫(yī)學知識和臨床經驗十分有限，如不加強新理論知識的學習，其已掌握的知識很快就會老化和過時。

全科醫(yī)師學員在本科階段學習過《循證醫(yī)學》，基本掌握循證醫(yī)學基本概念;而助理全科醫(yī)師學員校內學習階段未學習過《循證醫(yī)學》，只有少數(shù)學員對循證醫(yī)學概念初步了解，總體來說缺乏循證醫(yī)學知識及意識。學員通過自學“愛課程”網站上由華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學中心講授制作的網絡課程《循證醫(yī)學》和復旦大學循證醫(yī)學精品課程網的《循證醫(yī)學》課程，掌握了循證醫(yī)學基本概念及原理，為應用于臨床實踐提供理論基礎。學員在診療患者時，結合患者自身狀況提出需要解決的臨床問題，根據(jù)PICO原則將初始臨床問題轉變?yōu)榭梢曰卮鸬呐R床問題[病因（不良反應）、診斷、治療/預防、預后];利用證據(jù)資源的“6S”金字塔模型，檢索有關問題的文獻資料;評價證據(jù)的真實性、重要性和適用性;最后將所獲得的目前最佳證據(jù)與醫(yī)師自己的臨床經驗和技能相結合，并尊重患者及家屬的意愿進行應用;最后對使用的效果和結局做出后效評價，止于至善[14]。經培訓后的學員，其構建臨床問題的能力、數(shù)據(jù)庫的使用及文獻檢索能力、臨床科研能力等均明顯提高。

我院在后2或3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中引入循證醫(yī)學教學模式，以需要解決的具體臨床問題作為出發(fā)點，帶著臨床問題有目的地進行檢索、評價和運用最佳證據(jù)，而且要關注應用證據(jù)后的效果評價以不斷調整診療決策。臨床實踐核心是發(fā)現(xiàn)關于某一臨床問題目前存在的最佳證據(jù)，并將其與患者的實際狀況和自身臨床經驗相結合，尊重患者及家屬意愿，制訂出患者和臨床醫(yī)師都能接受和滿意的診治決策，更好的為患者提供臨床診療服務，從而達到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的。另一方面，授之以魚不如授之以漁，帶教老師從以往的經驗教學和知識的傳授轉變?yōu)榻虝W員養(yǎng)成主動學習的習慣，使他們由知識的被動接受者轉換為知識的主動學習者，由“死學”變?yōu)椤扒蓪W”，可以充分發(fā)揮主觀能動性，獨立解決問題，提高自主學習知識、自我更新知識的能力，形成循證醫(yī)學思維，養(yǎng)成終身教育的習慣[15，16]。最終將經過培訓的全科醫(yī)師，教會他們應用臨床指南、專家共識及經過專家收集、整理、評價好的證據(jù)，與臨床實踐相結合，增加醫(yī)療決策的合理性、有效性與科學性，會充分利用有限的衛(wèi)生資源，采取安全、有效、切合實際并符合成本-效益原則的醫(yī)療衛(wèi)生服務，盡可能減少或消除無效的、不恰當?shù)?、昂貴的甚至可能有害的干預措施，使居民獲得最大的健康收益。

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（收稿日期：2020-09-24）