前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳、保腋窩手術(shù)在早期乳腺癌治療中的應(yīng)用研究

吳桂健 鐘明成 張柏林

[摘要] 目的 分析早期乳腺癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳、保腋窩手術(shù)治療的臨床療效。 方法 選擇2019年10月～2020年6月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院進(jìn)行治療的早期乳腺癌行前哨淋巴結(jié)活檢患者81例，所有患者均采用亞甲藍(lán)單示蹤法行SLNB檢查，在保乳治療的基礎(chǔ)上按治療方法分為前哨淋巴結(jié)切除術(shù)（SLNB）組即治療組54例和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）組即對(duì)照組27例，觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)情況并隨訪。 結(jié)果 81例患者保乳手術(shù)均取得成功，患者前哨淋巴結(jié)（SLN）全部染色并均能找到前哨淋巴結(jié)，檢出前哨淋巴結(jié)數(shù)量359枚，每例患者前哨淋巴結(jié)數(shù)量為2～6枚，平均4.43枚，檢出率為100%（81/81），準(zhǔn)確率為100%（81/81），假陽(yáng)性率為0（0/27）。治療組手術(shù)時(shí)間為（21.6±6.9）min、術(shù)中出血量為（8.3±2.4）mL、術(shù)后拔管時(shí)間為（2.3±0.6）d、術(shù)后總引流量為（11.1±2.0）mL，均少于對(duì)照組的（29.5±7.7）min、（27.6±2.2）mL、（5.2±0.8）d、（41.3±4.8）mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后行規(guī)范化治療，療效滿意。中位隨訪時(shí)間8.1個(gè)月，兩組均無(wú)死亡，未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患側(cè)腋窩區(qū)域淋巴結(jié)均無(wú)復(fù)發(fā)。 結(jié)論 對(duì)早期乳腺癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳、保腋窩手術(shù)，術(shù)后行規(guī)范化治療，能有效降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者的生活質(zhì)量，其中保腋窩手術(shù)者生存質(zhì)量更高。

[關(guān)鍵詞] 前哨淋巴結(jié)活檢;保乳手術(shù);保腋窩手術(shù);早期乳腺癌

[中圖分類號(hào)] R737.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）36-0057-05

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of sentinel lymph node biopsy combined with breast-conserving and axillary conserving surgery in the patients with early breast cancer. Methods A total of 81 patients with early-stage breast cancer who underwent sentinel lymph node biopsy in the Cancer Hospital Chinese Academy of Medical Sciences from October 2019 to June 2020 were selected. All patients were given SLNB examination with methylene blue single tracer method. On the basis of breast-conserving treatment， the patients were divided into sentinel lymph node biopsy（SLNB） group， which was 54 cases in the treatment group， and axillary lymph node dissection（ALND） group， which was 27 cases in control group. The operation-related conditions were observed and followed up. Results All 81 cases of breast-conserving surgery were successful. The patients' sentinel lymph nodes（SLN） were all stained and the sentinel lymph nodes could all be found. The number of sentinel lymph nodes detected was 359. The number of sentinel lymph nodes in each patient was 2-6， with an average of 4.43. The detection rate was 100%（81/81）， the accuracy rate was 100%（81/81）， and the false positive rate was 0（0/27）. The operation time（21.6±6.9） min， intraoperative blood loss（8.3±2.4） mL， postoperative extubation time（2.3±0.6） d， and total postoperative drainage volume（11.1±2.0） mL in the treatment group were less than the operation time（29.5±7.7） min， intraoperative blood loss（27.6±2.2） mL， postoperative extubation time（5.2±0.8） d， and postoperative total drainage volume（41.3±4.8） mL in the control group. The differences was statistically significant（P<0.05）. No serious complications were observed in both groups postoperatively. Standardized treatment was performed postoperatively， and the curative effect was satisfactory. With the median follow-up time of 8.1 months. There was no death， no local recurrence and distant metastasis， and no recurrence in the lymph nodes in the affected axillary area in both groups. Conclusion For patients with early breast cancer， sentinel lymph node biopsy combined with breast-conserving surgery and standardized postoperative treatment can effectively reduce surgical trauma， reduce postoperative complications， and improve the quality of life of patients. Among them， axillary conserving surgery has a higher rate of survival.

[Key words] Sentinel lymph node biopsy; Breast-conserving surgery; Axillary conserving surgery; Early breast cancer

自Halsted時(shí)代開(kāi)始，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（Axillary lymph node dissection，ALND）一直作為標(biāo)準(zhǔn)的局部治療手段用以評(píng)估臨床腋窩淋巴結(jié)分期并指導(dǎo)后續(xù)治療。然而，ALND對(duì)腋窩解剖結(jié)構(gòu)的破壞給患者術(shù)后帶來(lái)上肢淋巴水腫和肩部功能障礙等諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的機(jī)體功能和生活質(zhì)量。隨著前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）的技術(shù)逐步成熟，SLNB已成為乳腺癌臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者的標(biāo)準(zhǔn)腋窩分期方案。盡管在示蹤劑的使用及病理學(xué)診斷方法規(guī)范上有待改進(jìn)，但在早期乳腺癌治療中，SLNB已成為標(biāo)準(zhǔn)方式。對(duì)于早期乳腺癌患者，在常規(guī)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳的基礎(chǔ)上實(shí)施保腋窩手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理類型、腋窩淋巴結(jié)、激素受體ER和PR、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）及Ki-67等情況等進(jìn)行乳腺癌規(guī)范化治療，均能有效降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者的生活質(zhì)量，其中保腋窩手術(shù)者生存質(zhì)量更高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年10月～2020年6月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院（我院）收治的臨床T1～T2期乳腺癌患者81例，年齡31～67歲，平均（46.4±15.3）歲;腫瘤直徑0.85～3.00 cm，平均（1.73±0.95）cm;T1期49例，T2期32例。所有患者均采用亞甲藍(lán)單示蹤法行SLNB檢查，在保乳治療的基礎(chǔ)上按治療方法分為治療組（SLNB組）54例和對(duì)照組（ALND組）27例。治療組采用前哨淋巴結(jié)切除術(shù)，對(duì)照組采用腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：患者術(shù)前經(jīng)空心針穿刺及病理活檢確診為乳腺癌[2]，并符合①腫塊直徑<3 cm;②非中央?yún)^(qū)腫瘤距離乳頭>2.5 cm;③體檢、影像學(xué)及病理學(xué)檢查臨床腋窩淋巴結(jié)陰性;④患者有明確的保乳意愿并簽署知情同意書;⑤單原發(fā)性乳腺癌;⑥未行新輔助化療。排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：①患者拒絕保乳手術(shù);②穿刺活檢證實(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③炎性乳腺癌;④染料過(guò)敏;⑤多中心病灶或腫瘤位于乳房中央?yún)^(qū)，乳頭Paget's病;⑥妊娠期或不能耐受放療;⑦既往乳腺及腋窩曾行手術(shù)或放療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單，患者采用氣管插管全身麻醉。

1.2.1 前哨淋巴結(jié)切取? 于腫塊切除前10 min，在患側(cè)乳暈外上選取1～3個(gè)點(diǎn)，予1%亞甲藍(lán)染料2～3 mL皮下注射，適當(dāng)按壓7～10 min后開(kāi)始手術(shù)。切口選取腋毛下界，取腋褶線下約兩橫指處胸大肌外緣與背闊肌前緣連線間切口，長(zhǎng)度3～4 cm。切開(kāi)皮膚及皮下組織，即可見(jiàn)染色的一條或多條淋巴管，循染色淋巴管尋找距腫瘤最近處且最接近乳腺尾部的藍(lán)染淋巴結(jié)或位于藍(lán)染淋巴管末端未被染色的淋巴結(jié)，即為前哨淋巴結(jié)。治療組患者單純SLNB術(shù)后間斷縫合，關(guān)閉術(shù)野后視情況決定留或不留置引流管;對(duì)照組行ALND的患者術(shù)后留置1根引流管，并間斷縫合關(guān)閉術(shù)野。

1.2.2 腫塊切除? 沿預(yù)定切口切開(kāi)皮膚及皮下脂肪組織后，在距離腫塊周圍正常腺體組織1～2 cm處完整切除腫瘤。切除標(biāo)本切緣按上緣、內(nèi)側(cè)緣、下緣、外側(cè)緣、表面及基底分別做標(biāo)記后送術(shù)中快速冰凍，切緣陽(yáng)性者進(jìn)行再次切除，若切緣再次陽(yáng)性，則放棄保乳，改為乳房切除術(shù)（排除入組）。

1.2.3腋窩淋巴結(jié)處理? 對(duì)照組SLN染色后均找到前哨淋巴結(jié)，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移者53例，SLN轉(zhuǎn)移者28例。未見(jiàn)轉(zhuǎn)移者全部采取保乳、保腋窩手術(shù)治療，對(duì)其中1例前哨淋巴結(jié)活檢1枚陽(yáng)性的患者，結(jié)合患者意愿也采取保乳、保腋窩手術(shù)治療，另外27例前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性患者均常規(guī)采取保乳+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.4 乳腺局部切除后的處理? 腫塊切除術(shù)后，術(shù)中快速冰凍報(bào)告切緣陰性者中，雙手對(duì)合滿意者66例直接縫合腺體，雙手對(duì)合不滿意者15例中，11例行乳腺組織與胸大肌筋膜間游離，然后將游離形成的乳腺組織瓣旋轉(zhuǎn)并移位縫合，另4例以CTF分層皮瓣移位縫合關(guān)閉術(shù)后殘腔，重塑乳房外形。腫塊切除術(shù)后在基底及內(nèi)、外、上及下切緣分別置入標(biāo)志夾各一枚，共5枚。

1.2.5 術(shù)后治療? 根據(jù)病理類型、腋窩淋巴結(jié)、激素受體ER和PR、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）及Ki-67等情況進(jìn)行乳腺癌規(guī)范化治療，輔助以必要的放療、化療或相應(yīng)的內(nèi)分泌及靶向治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)情況，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后總引流量、術(shù)后并發(fā)癥（上肢水腫、皮下積液、術(shù)后患肢活動(dòng)受限及感覺(jué)障礙）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

81例患者保乳手術(shù)均取得成功，患者SLN全部染色并均能找到前哨淋巴結(jié)，檢出前哨淋巴結(jié) 359枚，每例患者前哨淋巴結(jié)數(shù)量為2～6枚，平均4.43枚。通過(guò)亞甲藍(lán)示蹤法行SLNB檢查，檢出率為100%（81/81），準(zhǔn)確率為100%（81/81），假陽(yáng)性率為0（0/27）。注射染料后未發(fā)生過(guò)敏、皮疹、局部組織壞死等不良反應(yīng)。其中未見(jiàn)轉(zhuǎn)移者53例，SLN轉(zhuǎn)移者28例。未見(jiàn)轉(zhuǎn)移者53例全部采取保乳、保腋窩手術(shù)治療，對(duì)其中1例前哨淋巴結(jié)活檢1枚陽(yáng)性者，結(jié)合患者意愿也采取保乳、保腋窩手術(shù)治療;另外27例前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性者，常規(guī)采取保乳+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。術(shù)后所有患者前哨淋巴結(jié)石蠟病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍病理報(bào)告均相符。

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間（不含術(shù)中冰凍結(jié)果等待時(shí)間）及術(shù)中出血量比較，治療組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后總引流量情況比較，治療組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥均于術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生，4周內(nèi)基本痊愈。治療組術(shù)后無(wú)上肢水腫、皮下積液及術(shù)后患肢活動(dòng)受限發(fā)生，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

兩組患者術(shù)后經(jīng)過(guò)3～12個(gè)月隨訪，中位隨訪時(shí)間8.1個(gè)月，均無(wú)死亡、未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患側(cè)腋窩區(qū)域淋巴結(jié)均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活方式的改變，乳腺癌發(fā)病率在我國(guó)逐年上升，在大中型城市中尤為突出，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[3]?；趯?duì)乳腺癌是一種全身性疾病的認(rèn)識(shí)，提倡以個(gè)體化為主的綜合治療。循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)證實(shí)，乳腺癌SLNB是一項(xiàng)評(píng)估腋窩分期的活檢技術(shù)，可準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)患者腋窩淋巴結(jié)的病理學(xué)狀態(tài)，對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，可安全有效地替代ALND，從而顯著減少手術(shù)的并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量;對(duì)于SLN 1～2枚轉(zhuǎn)移的患者，亦可有條件地安全替代ALND[4]。在精準(zhǔn)醫(yī)療及多學(xué)科綜合治療模式下，患者可獲得更好的生命質(zhì)量和人文關(guān)懷[5]。乳腺癌的治療亦以局部解剖為基礎(chǔ)，從追求徹底根治逐漸向微創(chuàng)過(guò)渡。國(guó)內(nèi)研究顯示，70%以上的乳腺癌患者早期并無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)行ALND手術(shù)對(duì)于患者的生存獲益意義不大[6]。隨著人們的癌癥防范意識(shí)不斷增強(qiáng)、鉬靶篩查的普及以及影像技術(shù)的提高，越來(lái)越多的乳腺癌得以被早期診斷，因此保乳治療的實(shí)施率越來(lái)越高，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，60%～70%的早期乳腺癌患者接受了保乳手術(shù)[7]。盡管長(zhǎng)久以來(lái)ALND被認(rèn)為是早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療策略，然而其是否有生存優(yōu)勢(shì)尚不清楚。SLNB的引入則是循證醫(yī)學(xué)在乳腺癌外科領(lǐng)域的一個(gè)重要進(jìn)展，基于意大利米蘭試驗(yàn)[8]與NSABP B-32三期臨床試驗(yàn)[8-9]的10年隨訪結(jié)果，對(duì)于臨床檢查和SLN陰性的患者，SLNB后進(jìn)行ALND與SLNB比較，患者的總生存率、無(wú)病生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，免除ALND是安全的。目前SLNB已在臨床廣泛開(kāi)展，而前哨淋巴結(jié)活檢是腋窩微創(chuàng)手術(shù)的分期技術(shù)，該技術(shù)能夠基本保留腋窩淋巴組織，因此能基本保持患者患側(cè)腋窩淋巴引流通暢，不但保證患者的生存率，且提高了患者的生存質(zhì)量。隨著“少即是多”（Less is more）治療理念的提出，保留腋窩淋巴組織的外科處理方式也在不斷革新。NSABP B-32隨機(jī)對(duì)照研究顯示，所有接受放療的前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性患者可以不必接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[10]。而美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)組（ACOSOG）Z0011臨床研究（NCT Trial ID：00003855）也探討了接受保乳患者的前哨淋巴結(jié)活檢確診1～2枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的情況。經(jīng)過(guò)10年隨訪，結(jié)果顯示前哨淋巴結(jié)活檢組與腋窩淋巴結(jié)清掃組在無(wú)病生存率和總生存率方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。2016年Van等[12]的來(lái)自荷蘭癌癥登記處的一項(xiàng)包含37 207例乳腺癌患者的大規(guī)模隊(duì)列研究，再次證實(shí)保乳治療等效于乳房全切術(shù)，并發(fā)現(xiàn)臨床Ⅰ期患者保乳手術(shù)+放療組的10年總生存率和復(fù)發(fā)率甚至優(yōu)于乳房全切組（P<0.001），這是SLNB“降階梯”處理的最好佐證。由此得出結(jié)論，保乳且術(shù)后接受放療的患者前哨淋巴結(jié)活檢確診轉(zhuǎn)移避免腋窩淋巴結(jié)清掃，也是安全、可行的。本研究中1例前哨淋巴結(jié)活檢1枚陽(yáng)性患者，結(jié)合患者意愿也采取保乳、保腋窩手術(shù)治療，術(shù)后予以全乳放療和全身治療。Morrow等[13]針對(duì)放療射野對(duì)患者局部控制的影響進(jìn)行了前瞻驗(yàn)證研究，比較全乳放療、腋窩放療不同治療組患者腋窩局部復(fù)發(fā)的情況，研究顯示對(duì)于符合Z0011入組條件的患者，即使不進(jìn)行腋窩影像學(xué)評(píng)估和常規(guī)淋巴結(jié)放療，5年累積的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率也僅為1%，且與腋窩淋巴結(jié)放療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.544）。因此，對(duì)臨床查體腋窩陰性T1～T2接受保乳手術(shù)確診1～2枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行全乳放療和全身治療的患者，避免腋窩淋巴結(jié)清掃也是可行的。同時(shí)指南推薦對(duì)于有保乳意愿的BRCA基因突變型乳腺癌患者，在充分告知可能存在風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可以行保乳手術(shù)，但要在術(shù)后給予充分的輔助治療，同時(shí)要適當(dāng)加強(qiáng)輔助治療階段的隨訪[14]。目前放射性核素法（LSG）及染料法是乳腺癌SLNB常用的顯像和導(dǎo)航方法，但LSG存在一定的使用缺陷，易導(dǎo)致假陰性結(jié)果，且放射性核素檢查費(fèi)較高、降解困難，易造成醫(yī)源性污染，且放射性核素標(biāo)記的小分子物質(zhì)（血漿蛋白、硫膠體等）容易進(jìn)入二級(jí)淋巴結(jié)等。而亞甲藍(lán)價(jià)廉，具有脂溶性及嗜酸性，可與細(xì)胞內(nèi)的核酸物質(zhì)結(jié)合，形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，故停留在前哨淋巴結(jié)內(nèi)的時(shí)間較長(zhǎng)[15]，有利于術(shù)中前哨淋巴結(jié)的解剖與檢出，且無(wú)需昂貴的醫(yī)療儀器設(shè)備，易于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。來(lái)自德國(guó)和瑞士多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的Ⅲ期GBG80試驗(yàn)近日于《臨床腫瘤學(xué)》雜志在線發(fā)表，其數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，術(shù)前無(wú)核素淋巴顯像（LSG）的前哨淋巴結(jié)活檢達(dá)到了非劣效陽(yáng)性結(jié)果，也提示SLNB或可省略LSG，從而提高效率、降低成本[16]。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者采用亞甲藍(lán)單示蹤法行SLNB，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)缺乏核素示蹤的早期乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，提示前哨淋巴結(jié)的檢出率和準(zhǔn)確率與乳腺癌的N分期相關(guān)[17]。根據(jù)本研究組在亞甲藍(lán)早期乳腺癌患者中進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢十余年經(jīng)驗(yàn)，影響檢出率及降低假陰性率的因素較為復(fù)雜，凡是影響檢出率的因素都會(huì)影響假陰性率，同時(shí)標(biāo)本的規(guī)范取材對(duì)于控制假陰性率至關(guān)重要，冰凍切片剩余組織需再行石蠟包埋制片檢查。本研究SLN陰性患者均未行ALND，故假陰性率無(wú)從知曉。本研究中檢出率和準(zhǔn)確率均為100%、假陽(yáng)性率為0，可能與以下因素有關(guān)：其一，本組病例大部分分級(jí)較早，腫瘤負(fù)荷未及形成脈管瘤栓阻塞淋巴管，使真正的SLN不染色。其二，注射部位均選取乳暈外上1～3個(gè)點(diǎn)，予2～3 mL亞甲藍(lán)皮下注射，SLN是整個(gè)乳房器官的SLN而非某個(gè)象限的SLN，因此SLN的解剖位置固定，與原發(fā)乳腺腫瘤的部位無(wú)關(guān)。高波等[18]通過(guò)Meta分析比較選擇不同示蹤劑注射部位對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢綜合診斷效能的影響，結(jié)果證實(shí)乳暈區(qū)相較瘤周具有更高的SLN示蹤成功率及SLNB診斷準(zhǔn)確性;在示蹤劑注射的具體解剖層次選擇方面，皮下優(yōu)于皮內(nèi)。其三，本組病例年齡為31～67歲，均未超過(guò)70歲，當(dāng)患者年齡較大時(shí)，腋窩淋巴結(jié)易脂肪化，影響SLN的檢出。其四，多個(gè)有關(guān)SLNB的研究結(jié)果均顯示，無(wú)論采用哪一種活檢方法，其成功與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。染料法SLNB無(wú)需特殊儀器及嚴(yán)苛的手術(shù)條件，但臨床要求外科醫(yī)師在獨(dú)立完成染料法SLNB之前需經(jīng)過(guò)必要的學(xué)習(xí)曲線訓(xùn)練，以提高成功率和降低假陰性率[14]。通常SLNB可檢及2～3個(gè)前哨淋巴結(jié)，而保證一定數(shù)量的前哨淋巴結(jié)可避免出現(xiàn)假陰性情況[19]。本研究中全部81例患者檢及前哨淋巴結(jié)數(shù)量為2～6枚，平均4.43枚。而團(tuán)隊(duì)成員在獨(dú)立進(jìn)行保乳手術(shù)之前均有30例以上的單純?nèi)榉壳谐?前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可以在游離上皮瓣后直接顯露淋巴管、肋間神經(jīng)及血管網(wǎng)等解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上切取SLN，進(jìn)而能夠在小切口下切取SLN，達(dá)到事半功倍的效果。在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，隨著“乳腺癌是一種全身性疾病”理念的提出，個(gè)體化差異治療結(jié)合患者心理需求的治療方案逐步推廣，術(shù)前需進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通，最大限度了解患者的心理需求，正確、嚴(yán)肅地考慮保乳和SLNB的優(yōu)缺點(diǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，慎重選擇手術(shù)方式?；诖?，術(shù)前應(yīng)務(wù)必向患者詳細(xì)解釋術(shù)中冰凍病理存在一定的假陽(yáng)性及假陰性可能，若出現(xiàn)假陰性再次手術(shù)，也可行ALND[20]。同時(shí)告知患者保乳手術(shù)的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)后需進(jìn)行全乳放療及放療的費(fèi)用、時(shí)間及可能的并發(fā)癥。對(duì)于保乳復(fù)發(fā)的患者，可行改良根治性手術(shù)，甚至有條件仍可再行保乳術(shù)。

綜上所述，對(duì)早期乳腺癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳手術(shù)并輔助以必要的放療、化療或相應(yīng)的內(nèi)分泌及靶向治療，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好，提高了患者的生活質(zhì)量，其中保乳聯(lián)合保腋窩手術(shù)的患者生存質(zhì)量更高。雖然目前前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳手術(shù)用于早期乳腺癌患者在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院仍處于探索階段，但隨著國(guó)內(nèi)外前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳技術(shù)的不斷發(fā)展，其研究的不斷深入，前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳、保腋窩手術(shù)會(huì)成為越來(lái)越多具備條件的基層醫(yī)院早期乳腺癌患者的最佳選擇。

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（收稿日期：2020-10-14）