烏司他丁對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)老年患者的肺保護(hù)作用

丁玲，謝淑華，耿立成

天津市人民醫(yī)院麻醉科，天津 300121

近年來(lái)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)由于其能最大限度地保留肛門和保護(hù)盆腔的神經(jīng)的優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用，但腹腔鏡手術(shù)在操作時(shí)需要建立氣腹，氣腹的充氣及放氣可能會(huì)引起內(nèi)臟器官出現(xiàn)缺血再灌注損傷，釋放炎性因子，進(jìn)而影響遠(yuǎn)端器官功能。烏司他丁是從尿液中分離純化的尿胰蛋白酶抑制劑，具有減輕炎癥反應(yīng)的作用[1-2]。本研究擬觀察腹腔鏡直腸癌老年患者應(yīng)用烏司他丁是否能通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生肺保護(hù)作用，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市人民醫(yī)院2017年1～6月全麻下腹腔鏡直腸癌患者60例，年齡65～80歲，性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除合并嚴(yán)重心肺功能不全、發(fā)熱或合并感染者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為烏司他丁組(U組)及對(duì)照組(C組)，每組30例。U組在手術(shù)開始時(shí)予以10 U/kg烏司他丁配至250 mL生理鹽水內(nèi)，C組予以等量生理鹽水。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均無(wú)術(shù)前用藥，采用全麻氣管內(nèi)插管?；颊呷胧液箝_放外周靜脈，常規(guī)檢測(cè)心電圖、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉方法為快誘導(dǎo)全憑靜脈麻醉，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼0.1～0.2 mg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，肌松滿意后行可視喉鏡明視下氣管插管。插管后采用IPPV模式機(jī)控通氣，氧流量設(shè)為1～2 L/min，設(shè)定潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率設(shè)定為12次/min，麻醉維持采用丙泊酚3～5 mg/(kg·h)泵注，瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)泵注，間斷推注順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持肌松。術(shù)中維持MAP、HR穩(wěn)定，變化在基礎(chǔ)值30%以內(nèi)，氣腹壓力12 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PETCO2維持在30～40 mmHg，SpO2100%。BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度，維持在45～55。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)且無(wú)肌松殘余時(shí)送入復(fù)蘇室，完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼的用量，術(shù)前(T0)、術(shù)畢時(shí)刻(T1)及術(shù)后1 d(T2)檢測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄氧分?PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及氧合指數(shù)，檢測(cè)血液中白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及克拉拉細(xì)胞蛋白16(CC16)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

表1 兩組患者的一般資料比較

images/BZ_70_206_2858_2273_2920.pngC組U組t值P值30 30 72.1±5.2 70.9±5.9 1.182 0.240 23.3±2.1 23.7±3.1 0.838 0.509 178.9±30.4 186.0±28.9 1.311 0.192 180.5±27.3 186.9±25.7 1.322 0.189 1 345.7±110.7 1 302.0±136.1 1.930 0.056 1 126.9±167.2 1 189.1±189.2 1.908 0.059

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2、PaCO2、OI比較 兩組患者的T0、T1及T2時(shí)刻血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，T0時(shí)刻兩組患者的PaO2、PaCO2及OI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，T1及T2時(shí)刻U組患者PaO2和OI明顯高于C組，T1時(shí)刻U組患者PaCO2明顯低于C組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，T2時(shí)刻PaCO2與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2、PaCO2、OI比較(x-±s，mmHg）

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥因子及CC16比較 兩組患者T0時(shí)刻血液中的IL-6、IL-8、TNF-α及CC16表達(dá)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，T1及T2時(shí)刻U組患者血液中IL-6、IL-8、TNF-α水平明顯低于C組，CC16水平明顯高于C組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血清學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血清學(xué)指標(biāo)比較

注：與本組T0比較，a P＜0.05。

images/BZ_71_206_1175_2273_1291.png48.9±1.8a 38.1±3.3a 22.256＜0.05 C組U組t值P值30 30 14.3±1.1 14.5±0.8 1.139 0.257 43.4±1.2a 35.8±2.2a 23.491＜0.05 32.5±2.1a 21.9±1.7a 30.389＜0.05 19.7±3.7 19.2±4.6 1.968 0.051 58.4±4.1a 40.8±4.1a 23.512＜0.05 45.8±2.8a 37.8±3.8a 13.128＜0.05 26.9±3.2 27.3±4.1 0.595 0.052 58.2±2.8a 45.9±4.9a 16.882＜0.05 14.5±0.9 14.4±1.3 0.490 0.625 6.8±1.1a 11.3±1.7a 17.214＜0.05 8.2±0.8a 12.2±1.5a 18.226＜0.05

3 討論

目前，結(jié)直腸癌的主要治療方法仍是手術(shù)切除，相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的入路選擇更精確，能夠放大局部視野，手術(shù)操作具有很多優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的短期優(yōu)勢(shì)在老年患者中更為明顯：手術(shù)并發(fā)癥低、住院時(shí)間短、生命質(zhì)量及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)更高[3]，因此腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的推廣具有重要意義。機(jī)械通氣是腹腔鏡手術(shù)必要的全身麻醉呼吸支持措施，但同時(shí)也可能造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。同時(shí)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者需采用特殊的頭低腳高體位，在重力的作用下內(nèi)臟器官移向頭側(cè)，對(duì)膈肌的壓迫更為明顯，導(dǎo)致膈肌活動(dòng)受限，影響肺順應(yīng)性。同時(shí)由于重力作用血液更多的流向患者上半身，使肺血管血流量增加，容易導(dǎo)致肺部通氣/血流(V/Q)比例失調(diào)，影響患者呼吸功能[4]。腹腔鏡手術(shù)必須建立二氧化碳?xì)飧?，腹?nèi)壓上升的同時(shí)必將膈肌進(jìn)一步推向胸腔，加重對(duì)肺舒張的影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明數(shù)小時(shí)機(jī)械通氣可以使肺內(nèi)炎癥因子釋放，發(fā)生炎癥反應(yīng)[5]。同時(shí)，氣腹長(zhǎng)時(shí)間的高腹壓與手術(shù)結(jié)束時(shí)壓力突然消失，可能會(huì)造成內(nèi)臟缺血-再灌注損傷。導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生的因素很多，其中包括肺泡表面活性物質(zhì)滅活增加、肺泡運(yùn)動(dòng)不同步導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)等[6]。手術(shù)也造成炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，這些因素的綜合作用都會(huì)影響患者術(shù)后肺功能。OI反映的是肺換氣功能，其數(shù)值越大，肺換氣功能越好[7]。誘發(fā)腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期OI降低危險(xiǎn)因素涉及手術(shù)、麻醉及患者等多方面，尤其是老年患者肺組織出現(xiàn)肺泡閉合容量增加、區(qū)域性V/Q比例失調(diào)等老年性退變，更容易出現(xiàn)氧合指數(shù)降低。因此，本研究選擇65～80歲老年腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者作為研究對(duì)象，結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)后老年患者氧合指數(shù)較術(shù)前降低，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)機(jī)械通氣對(duì)老年患者的肺功能產(chǎn)生一定影響。本研究中由于手術(shù)中機(jī)械通氣及術(shù)后鼻導(dǎo)管吸入氧濃度大于術(shù)前，因此術(shù)后即刻及術(shù)后1 d患者血?dú)夥治鲋醒醴謮焊哂谛g(shù)前。

IL-6、IL-8及TNF-α是機(jī)體炎癥反應(yīng)時(shí)內(nèi)源性的促炎因子，對(duì)炎癥反應(yīng)有介導(dǎo)作用，這些炎癥因子水平和機(jī)體器官組織損傷有密切關(guān)系。IL-6是體內(nèi)早期的促炎因子，其升高水平與應(yīng)激程度相關(guān)。IL-8可以介導(dǎo)炎癥細(xì)胞聚集于局部創(chuàng)傷組織，釋放彈性蛋白酶，造成內(nèi)皮損傷及微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致組織壞死、器官功能損傷。本研究結(jié)果可見，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后老年患者血清中IL-6、IL-8及TNF-α較術(shù)前升高，大量的炎癥因子釋放入血，引起全身炎癥反應(yīng)，肺是炎癥因子的靶器官之一。

CC16主要由肺部Clara細(xì)胞分泌，是一種肺組織特異性蛋白，是可以反映Clara細(xì)胞損傷和肺泡毛細(xì)血管屏障通透性改變的標(biāo)志物[8]。CC16具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用[9]，可以減輕肺組織或氣道損傷。有研究表明，長(zhǎng)期吸煙或急性肺損傷的患者肺泡灌洗液及血清中CC16水平降低[10]。CC16作為支氣管樹尤其是終末支氣管上皮細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)記物，可以有效反映肺泡上皮細(xì)胞的通透性及肺換氣功能，因此本研究選擇CC16作為檢測(cè)肺泡換氣功能的特異性指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明腹腔鏡結(jié)直腸老年患者術(shù)后CC16水平下降，即表明肺泡終末細(xì)支氣管換氣功能受到影響。

烏司他丁是一種胰蛋白酶抑制劑，可以抑制胰蛋白酶及其他多種酶的活性，同時(shí)還可以抑制炎性因子的釋放，也有改善微循環(huán)及組織灌注的作用[11]?；A(chǔ)研究結(jié)果表明烏司他丁可以抑制急性肺損傷炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放[12]，其作用可能是通過(guò)抑制NADPH氧化酶清除中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的自由基，也可能通過(guò)抑制NF-κB來(lái)發(fā)揮作用[13]。在臨床上烏司他丁常用于多臟器功能衰竭、急性胰腺炎等。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)畢時(shí)刻及術(shù)后1 d烏司他丁組IL-6、IL-8及TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，氧合指數(shù)、CC16水平明顯高于對(duì)照組，表明烏司他丁可以通過(guò)抑制炎性因子釋放而保持肺泡毛細(xì)血管通透性的穩(wěn)定，對(duì)肺泡毛細(xì)血管屏障有一定的保護(hù)作用，提高患者術(shù)后氧合指數(shù)，可以降低腹腔鏡手術(shù)對(duì)肺的損傷程度，保護(hù)老年患者肺功能。

綜上所述，烏司他丁可以明顯減輕腹腔鏡老年患者結(jié)直腸手術(shù)肺部炎性損傷，改善肺的通氣功能，對(duì)老年患者起到肺保護(hù)作用。