輕鏈沉積性腎病誤診為高血壓腎病一例并文獻復(fù)習(xí)

李沂蔓，劉春梅，楊亦彬

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 遵義 563000

輕鏈沉積病(LCDD)是一種罕見疾病，最早于1976年由RANDALL等[1]提出。LCDD通常與潛在的漿細(xì)胞或淋巴細(xì)胞增生性疾病相關(guān)。LCDD、重鏈沉積病(HCDD)和輕重鏈沉積病(LHCDD)這三種疾病被稱為單克隆免疫球蛋白沉積病(MIDD)，其中LCDD最常見。該病腎臟受累多見，但因其診斷高度依賴腎臟病理學(xué)檢查，臨床上易誤診為高血壓腎病、糖尿病腎病，現(xiàn)將我院明確診斷的1例輕鏈沉積病報道如下：

1 病例簡介

患者，男，61歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體活動、感覺障礙3 d，伴言語不清1 d”于2018年10月6日入院。3 d前突發(fā)左側(cè)肢體活動障礙伴感覺消失，1 d前上述癥狀加重伴言語不清，就診于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，診斷“腦干出血(自發(fā)性)”，入院查腎功能提示尿素14.18 mmol/L，肌酐518μmol/L；尿常規(guī)：pH 9.0，白細(xì)胞+-，尿潛血+++，尿蛋白+，紅細(xì)胞25 710個/μL，白細(xì)胞12個/μL。于重癥監(jiān)護室經(jīng)藥物保守治療及血液透析，腦出血癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入我科，追問病史：4個月前出現(xiàn)夜尿增多、泡沫尿伴雙下肢水腫，無肉眼血尿，尿量無明顯變化，未診治。既往史：高血壓病史8年，最高血壓不詳，未規(guī)律服用降壓藥物；查體：雙下肢水腫，心肺腹查體無特殊。初步診斷為高血壓腎病。進一步完善輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白89.0g/L↓，24 h尿量1350mL，24 h尿蛋白9.701g/24h↑。血尿素11.37mmol/L↑，肌酐356μmol/L↑；腫瘤相關(guān)抗原提示糖類抗原125：156.8 U/mL↑，鐵蛋白：502.7μg/L↑；血清蛋白電泳示α 1球蛋白：6.80↑，α2球蛋白：12.90↑，β球蛋白2：7.90↑，λ球蛋白20.10↑；尿本周蛋白、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均陰性；免疫球蛋白提示IgA 3.02 g/L，IgM 0.32 g/L↓，補體C3 0.54 g/L↓，補體C4 0.156 g/L↓；血清免疫固定電泳：ELP上有兩條M蛋白帶，一條與抗IgG和抗L形成特異性反應(yīng)沉淀帶，另一條與抗IgA和抗K形成特異性反應(yīng)沉淀帶；尿樣本周氏蛋白電泳：ELP上有兩條M蛋白帶，一條與抗GAM和抗L、抗Lf形成特異性反應(yīng)沉淀帶，另一條與抗GAM和抗K形成特異性反應(yīng)沉淀帶；結(jié)果分析：IgG-LAM+IgG-KAP雙蛋白血癥。尿游離輕鏈：游離κ-輕鏈148.19 mg/L↑，游離λ-輕鏈312.16 mg/L↑，F(xiàn)κ/Fλ-輕鏈比值0.48；血清游離輕鏈：游離κ-輕鏈113.36 mg/L↑，游離λ-輕鏈1 145.17 mg/L↑，F(xiàn)κ/Fλ-輕鏈比值0.10↓；泌尿系彩超：右腎大小約128 mm×49 mm，左腎大小約129 mm×50 mm，雙腎彌漫性病變。

結(jié)合血清及尿蛋白電泳發(fā)現(xiàn)M蛋白、游離輕鏈水平異常升高，腎臟體積增大，考慮多發(fā)性骨髓瘤可能，故行骨髓穿刺及骨髓流式細(xì)胞學(xué)。骨髓象：漿細(xì)胞比例占9.5%，其中幼稚漿細(xì)胞占2%。骨髓流式細(xì)胞學(xué)：在CD45/CD38點圖上，可見異常漿細(xì)胞群P2，占有核細(xì)胞1.75%，主要表達CD38、CD138、cLambda，部分表達CD56，弱表達cKappa，不表達CD2、CD10、CD20、

CD34、HLA-DR、、CD17、CD16、CD13、CD33、CD19、cCD3、cCD22，在CD45/CD38點圖上，可見中性粒細(xì)胞群Gra，占有核細(xì)胞70.95%，CD13/CD16表達異常。

骨髓象提示漿細(xì)胞增生，可見幼稚漿細(xì)胞，考慮漿細(xì)胞性疾病，腎淀粉樣變性及多發(fā)性骨髓瘤不能除外，進一步完善腎臟病理學(xué)檢查明確診斷。腎臟病理：免疫熒光IgG陰性，IgA陰性，IgA(＋)、C3陰性，C1q陰性，kappa陰性(圖1K)，lambda(腎小球基底膜及腎小管基底膜+)(圖1L)，AA(陰性)。超微結(jié)構(gòu)：基底膜節(jié)段性增厚，厚度280～600 nm。系膜區(qū)：系膜細(xì)胞和基質(zhì)明顯增生，結(jié)節(jié)形成。系膜區(qū)、基底膜內(nèi)側(cè)可見較多顆粒狀無定形的電子致密物(圖1A)。腎小管-間質(zhì)：腎小管萎縮，腎小管基底膜外側(cè)可見顆粒狀無定形電子致密物沉積(圖1B)。腎間質(zhì)膠原纖維增生伴淋巴、單個核細(xì)胞浸潤。組織學(xué)檢查：PAS染色及PASM染色可見腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)中-重度增生，呈結(jié)節(jié)狀改變(圖2、圖3)，PASM染色可見基底膜增厚，可見節(jié)段性系膜插入及雙軌形成，未見新月體形成(圖3)。腎間質(zhì)彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤伴纖維化。特殊染色：剛果紅：陰性；氧化剛果紅：陰性。

圖1 免疫熒光

圖2 腎小球PAS染色

圖3腎小球PASM染色

根據(jù)病理結(jié)果，修改診斷為：慢性腎臟病，腎衰竭期(CKD5期)；病因：輕鏈沉積性腎損害；治療：腎臟替代治療及輔助升血、糾正低蛋白血癥等對癥治療。綜合病史及上述檢查、檢驗結(jié)果，多發(fā)性骨髓瘤診斷依據(jù)尚且不足，建議進一步行骨髓活檢、FISH、β2微球蛋白檢查，明確診斷后進一步化療，但患者拒絕進一步治療，簽字出院后于院外死亡。

2 討論

LCDD是一種可能涉及多器官的系統(tǒng)性疾病，中年男性多發(fā)，LCDD的臨床表現(xiàn)根據(jù)所涉及的器官而變化，主要臨床表現(xiàn)包括高血壓、外周水腫、蛋白尿和鏡下血尿。多數(shù)患者以腎臟受累為首發(fā)表現(xiàn)[2]。原因在于輕鏈(LC)被腎小球過濾，通過受體介導(dǎo)的胞吞作用在近端小管中重吸收，并且在腎小管被溶酶體酶分解[3-5]，因此腎臟是LC沉積的主要目標(biāo)，腎損害和功能障礙通常在臨床疾病過程中占主導(dǎo)地位[6]。此外，LCDD患者的血液系統(tǒng)表現(xiàn)也很顯著。一項針對48例中國LCDD患者的研究中發(fā)現(xiàn)，93.8%的患者存在貧血，但所有病例僅為輕度或中度貧血。與既往國外的研究比較后發(fā)現(xiàn)，與高加索人群相比，中國人群的血液惡性程度可能較低[2]。

腎小球典型的病理改變?yōu)橄的そY(jié)節(jié)狀硬化、腎小球基底膜(GBM)、包曼氏囊及動脈壁多有免疫球蛋白輕鏈沉積。免疫熒光可見免疫球蛋白輕鏈在腎小管基底膜線性沉積，光鏡下常見輕鏈沉積所致的慢性間質(zhì)性腎炎。

腎臟病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對于僅有少量輕鏈蛋白沉積的早期輕鏈沉積性腎病，能夠在超微結(jié)構(gòu)水平進行輕鏈蛋白的免疫定位檢查的免疫電鏡的檢測最為敏感和確切，具有不可替代的作用。

單純LCDD及骨髓瘤腎病的治療方案無明顯差別，主要為化療，進展至終末期腎病時需腎臟替代治療。有報道表明LCDD患者腎移植的結(jié)果一般較差，大多數(shù)移植失敗發(fā)生在LCDD復(fù)發(fā)的幾年內(nèi)[7-8]，但LCDD的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，包括化療的適應(yīng)證和方式、治療效果的評估、甚至腎移植的合格性，仍有待確認(rèn)。

LCDD已被證實預(yù)后不良。超過90%的患者在活檢時被確定為腎功能不全，63.6%的患者進展為ESRD。影響預(yù)后的因素包括腎功能不全程度、潛在的血液疾病和影響患者預(yù)后的腎外輕鏈沉積。一些納入了LCDD合并骨髓瘤腎病(MCN)患者的研究顯示，這些患者與MCN更相似，但總生存率低于純LCDD[9-11]。

LCDD的主要特征為腎功能損害、高血壓、貧血、血清游離輕鏈比率異常、蛋白尿和鏡下血尿。該病患者多合并高血壓，易誤診為高血壓腎損害，又因LCDD腎臟病理光鏡表現(xiàn)與結(jié)節(jié)型糖尿病腎小球硬化十分相似，若合并糖尿病，也易誤診為糖尿病腎病。因此血清游離輕鏈、尿本周蛋白、免疫蛋白電泳對病情的輔助判斷及腎臟組織免疫熒光對于明確診斷尤為重要，同時，LCDD治療主要為化療及腎臟替代治療，泌尿內(nèi)科與血液科醫(yī)生的良好合作也非常關(guān)鍵，疾病的早期診斷和治療對改善預(yù)后、延長患者生存期有重要意義。