動態(tài)增強掃描結(jié)合多b值DWI成像對乳腺良惡性病變診斷的臨床價值*

青海省第五人民醫(yī)院乳腺外科(青海 西寧 810007)

趙成鵬 馬貞秀 馬建萍

乳腺癌是威脅女性健康的常見腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國乳腺癌發(fā)病率現(xiàn)已位居女性惡性腫瘤首位，且呈現(xiàn)年輕化趨勢，成為我國癌癥疾病負擔(dān)的重要原因[1]。目前乳腺癌尚無有效病因?qū)W預(yù)防手段，早期診斷并及早進行治療對患者預(yù)后具有重要臨床意義。臨床上乳腺癌診斷主要包括觸診、影像學(xué)檢查及活檢穿刺檢查，其中影像學(xué)檢查不僅在篩查及診斷乳腺癌方面具有重要作用，還可對確診病變進行術(shù)前分期、療效評價及復(fù)發(fā)監(jiān)測等，對于乳腺癌的診斷及治療均有重要意義[2]。MRI是檢查乳腺病變的重要檢查手段，主要包括常規(guī)序列、動態(tài)增強掃描及彌散加權(quán)成像(DWI)等檢查方式，與常規(guī)平掃比較，動態(tài)增強掃描可一定程度反映病灶血流動力學(xué)特點，對于較小的病灶也有較高的診斷價值[3]。DWI是目前唯一能觀察組織水分子運動狀態(tài)的方式，可反映病理及生理狀態(tài)下組織水分子運動特征。DWI對組織的診斷受彌散敏感系數(shù)(b值)的影響，因此在DWI檢查過程中，選擇合適的b值可直接影響診斷結(jié)果的判定[4]。本研究將MRI動態(tài)增強掃描與多b值DWI成像聯(lián)合用于乳腺良惡性病變的診斷中，比較動態(tài)增減MRI、DWI及兩者聯(lián)合應(yīng)用的價值，為乳腺癌的臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年2月于我院行MR檢查的乳腺腫塊患者納入研究，患者臨床癥狀多以捫及無痛或疼痛性腫塊或結(jié)節(jié)為主，部分伴有乳頭溢液；所有患者均在MR檢查后經(jīng)手術(shù)及穿刺活檢證實，排除MR檢查前行手術(shù)、放化療或其他抗腫瘤治療患者。符合標準患者共48例，病灶共52個，患者年齡30～59歲，平均(45.22±10.28)歲。

1.2 方法 采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的Achieva 3.0T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)進行掃描，掃描線圈為16通道專用乳腺線圈，掃描前去除金屬異物?；颊呷「┡P位，雙側(cè)乳腺自然垂放于乳腺線圈環(huán)槽內(nèi)，雙臂前伸置于頭部兩側(cè)，戴上耳塞?；颊咭来涡须p側(cè)乳腺常規(guī)T1加權(quán)成像(T1WI)、T2加權(quán)成像(T2WI)、T2壓脂加權(quán)成像(fs-T2WI)、擴散加權(quán)成像(DWI)及磁共振動態(tài)增強成像(DCE-MRI)。

常規(guī)成像序列及參數(shù)：T1WI參數(shù)：TR/TE：495ms/10ms；層厚/層間距：3.0/0.0mm；視野FOV為340mm；T2WI參數(shù)：TR/TE：4740ms/120ms；層厚/層間距：3.0/0.0mm；視野FOV為340mm；fs-T2WI參數(shù)：TR/TE：4983ms/60ms；層厚/層間距：3.0/0.0mm；視野FOV為340mm。

DWI檢查方法：參數(shù)：TR/TE：5000ms/155ms；層厚/層間距：4.0/0.0mm；視野FOV為340mm；b值取0、500、800、1000s/mm2，在X、Y、Z三個方向上加敏感梯度場。

DCE-MRI掃描方法：采用靜脈高壓注射器注射釓噴酸葡胺為造影劑，注射劑量為0.1mmol/kg，速率為0.3ml/s；采用快速小角度激發(fā)序列(FLASH)，T1高分辯等體素容積掃描技術(shù)進行橫斷面動態(tài)增強掃描，參數(shù)：TR/TE：4.4ms/2.2ms；翻轉(zhuǎn)角度12°，層厚/層間距：3.5/0.0mm；視野FOV為340mm；注射造影劑前先進行一個時相的掃描，注藥后完成7個動態(tài)時相掃描。

圖像處理與分析：將常規(guī)掃描、DWI及增強掃描成像信息傳輸至工作站，處理后得到重建圖像。DWI觀察方法：觀察病灶信號表現(xiàn)，避開壞死、出血等區(qū)域在病變最大截面積層選擇感興趣區(qū)(RIO)，測定不同b值下ROI的ADC值。DCE-MRI掃描主要觀察病灶表現(xiàn)及時間-信號強度(TIC)曲線類型。入組病例所有分析均由兩名資深影像科醫(yī)師完成，意見不統(tǒng)一病例由第3名醫(yī)師進行判定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較行χ2檢驗，以病理結(jié)果為金標準，計算各成像方式診斷的敏感性、特異性、準確性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值。

2 結(jié) 果

2.1 入組患者病理結(jié)果分析及各掃描方法影像學(xué)表現(xiàn) 入組48例患者共52個病灶均經(jīng)手術(shù)或活檢證實，其中良性病灶32個，纖維腺瘤15個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10個，乳腺腺病7個；惡性病灶20個，其中導(dǎo)管內(nèi)原位癌3個，小葉原位癌2個，浸潤性導(dǎo)管癌12個，浸潤性小葉癌2個，混合型1個。

DWI成像表現(xiàn)：32個良性病灶中，25個在DWI上呈現(xiàn)均勻稍高信號；20個惡性病變中，2個呈現(xiàn)均勻稍高信號，其余18個呈明顯高信號。

表1 不同b值下DWI對乳腺良惡性病變診斷ADC值(

表1 不同b值下DWI對乳腺良惡性病變診斷ADC值(

images/BZ_90_940_1537_2186_1663.png良性病變 32 1.41±0.51 1.33±0.41 1.17±0.34 1.12±0.33惡性病變 20 1.23±0.45 1.05±0.34 0.87±0.16 0.74±0.27 t 1.293 2.551 3.689 4.320 P值 0.202 0.014 0.001 0.000

表2 不同b值對乳腺良惡性病變的診斷效能(%)

表3 DCE-MRI掃描對良惡性乳腺疾病診斷價值(例)

表4 動態(tài)增強掃描結(jié)合多b值DWI成像對乳腺良惡性病變診斷的臨床價值

常規(guī)MRI及增強掃描成像表現(xiàn)：32個良性病灶中，28個病灶邊緣清晰，4個邊緣不清；TIC曲線類型：I型強化曲線28個，II型4個；20個惡性病灶中，19個邊緣不清，周圍可見毛刺或分葉狀改變，1個病灶邊緣清晰；TIC曲線類型：I型強化曲線1個，II型2個，III型17個。部分病例見圖1-4。

2.2 DWI對乳腺良惡性病變的診斷價值 當(dāng)b值為500、800、1000s/mm2時，乳腺良性病變ADC值顯著高于惡性病變，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；當(dāng)b值為800s/mm2時，其診斷乳腺良惡性病變的曲線下面積最大，診斷靈敏度、特異度、準確性分別為81.3%、90.0%、84.6%。見表1-2。

2.3 DCE-MRI掃描對良惡性乳腺疾病診斷價值分析 以手術(shù)及臨床病理診斷結(jié)果作為標準，DCE-MRI掃描對良惡性乳腺疾病的診斷靈敏度、特異度、準確性分別為90.6%、75.0%、84.6%。見表3。

2.4 動態(tài)增強掃描結(jié)合多b值DWI成像對乳腺良惡性病變診斷的臨床價值 以手術(shù)及臨床病理診斷結(jié)果作為標準，動態(tài)增強掃描結(jié)合多b值DWI成像對良惡性乳腺疾病的診斷靈敏度、特異度、準確性分別為96.9%、100.0%、98.0%,聯(lián)合診斷準確度顯著高于單純動態(tài)增強掃描及DWI成像(P＜0.05)。見表4。

圖1-4 乳腺惡性病變典型病例影像學(xué)結(jié)果。45歲女性患者，右乳可見一結(jié)節(jié)灶，術(shù)后病理診斷為高級別導(dǎo)管原位癌；圖1 MRI增強掃描成像可視病變形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛躁呈不均勻強化；圖2 TIC圖整體呈快速流入-流出型；圖3 DWI圖可視病變輕度彌散受限(b值=800s/mm2)；圖4 ADC值為0.671×10-3mm2/s，在惡性范圍之內(nèi)(b值=800s/mm2)。

3 討 論

隨著MR技術(shù)的不斷發(fā)展，多功能MR成像技術(shù)逐漸應(yīng)用于多科室多疾病病變的篩查。常規(guī)MRI對乳腺病灶的診斷一般通過對病灶形態(tài)及強化方式進行確定，一般良性結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界較輕，較少累及周邊組織；而惡性結(jié)節(jié)呈浸潤性生長，在MRI上常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，可對周邊組織造成壓迫、牽拉以致邊界不清，呈分葉狀或多發(fā)毛刺[5]。本研究中常規(guī)MRI掃描所示，良惡性病變的形態(tài)學(xué)大部分與既往研究相符，但仍存在部分不符的病例，存在誤診的可能[6]。動態(tài)增強掃描是通過靜脈注入順磁性物質(zhì)作為造影劑以觀察增強及增強程度的檢查方法。對于乳腺病灶來說，其良惡性病變增強方式明顯不同，相比于良性病灶，惡性腫瘤信號增強速度快、程度強、排空快，故增強后病變常呈“快進快出”式強化，這一特性可能與腫瘤血管高滲透性及微血管增生相關(guān)；而良性病變增強后常呈“持續(xù)性”強化特點，因此通過TIC曲線可較為快捷判定病灶的良惡性，本研究對良惡性乳腺病灶的TIC曲線類型與前人總結(jié)相符[7-8]。以手術(shù)及臨床病理診斷結(jié)果作為標準，DCE-MRI掃描對良惡性乳腺疾病的診斷靈敏度、特異度、準確性分別為90.6%、75.0%、84.6%，提示增強掃描對乳腺良惡性病灶診斷具有較高的診斷效能。

DWI診斷良惡性病變的理論基礎(chǔ)在于不同組織細胞密集程度導(dǎo)致水分子擴散受限差異，另外病灶血管及細胞密度也可導(dǎo)致水分子彌散受限。ADC值可受b值大小影響，低b值狀態(tài)下DWI圖片質(zhì)量及信噪比較高，但微循環(huán)灌注狀態(tài)可影響良惡性腫瘤水分子擴散差異，導(dǎo)致對惡性腫瘤診斷敏感度減弱；而高b值圖像對比度較強，但信噪比較差，較易造成對小病灶的漏診[9]。目前不同病灶b值優(yōu)化值無明確定論，本研究結(jié)果顯示，當(dāng)b值為800s/mm2時，DWI診斷乳腺良惡性病變的診斷效能最高，靈敏度、特異度、準確性分別為81.3%、90.0%、84.6%，這一結(jié)果與宮清[10]等人研究結(jié)果類似。

盡管DCE-MRI及DWI對乳腺良惡性病灶均有一定的診斷效能，但都存在誤診及漏診病例，DCEMRI對病變的檢出率較高，但存在較高的誤診率，因此診斷特異度不佳；DWI對良惡性病變的鑒別具有較好的診斷價值，但存在較多的漏診病例，診斷靈敏度不佳。本研究中DCE-MRI及DWI兩者聯(lián)合診斷的診斷靈敏度、特異度、準確性分別為96.9%、100.0%、98.0%，診斷準確度顯著高于單純動態(tài)增強掃描及DWI成像(P＜0.05)，可見聯(lián)合診斷對良惡性病灶的檢出、鑒別均具有較高的診斷價值，可為臨床診斷提供較為有效的信息。既往關(guān)于聯(lián)合診斷對乳腺癌中的優(yōu)勢研究不盡相同，周陽陽[11]等人研究證實，DCE-MRI及DWI兩者聯(lián)合診斷可提高對乳腺癌的診斷符合度，但彭建波[12]等人則認為較單一診斷方法比較，聯(lián)合診斷準確度略有提高，但無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究與前者研究結(jié)果一致，與部分研究具有差異的原因可能為研究對象、樣本量等的差異所致。

綜上，DCE-MRI對乳腺良惡性病變具有較高的診斷靈敏度，DWI具有較高的特異度，兩者聯(lián)合診斷可有效提高乳腺癌診斷效能。