超聲、MSCT及血D-二聚體濃度檢測在診斷重癥肺栓塞中的應(yīng)用

河南省職工醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(河南 鄭州 450000)

董 瑋

肺栓塞是因各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)而導(dǎo)致的一組疾病或臨床綜合癥，其是一種較為常見的嚴(yán)重心血管疾病，相關(guān)研究證實(shí)，該病的死亡率高達(dá)20%-30%，且隨著生活水平的提高及生活方式的改變，我國肺栓塞的患病率呈上升趨勢，該病死亡率僅次于心肌梗塞與腫瘤，嚴(yán)重威脅著人類的生命安全與身體健康[1]。由于該病具有病情復(fù)雜多變等特點(diǎn)，極易造成臨床的誤診或漏診，因此早期診斷、及時選擇合適的診療手段并予以針對性治療，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)是肺血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)、不能作為常規(guī)檢查方法在臨床推廣[2]。隨著多層螺旋CT技術(shù)(multi-sliecs spiral CT，MSCT)的發(fā)展，其快速容積掃描及各向同性重建功能，使無創(chuàng)肺動脈成像成為可能[3]，血栓標(biāo)志物檢測同樣也是臨床常用診斷方法，但關(guān)于超聲用于肺栓塞診斷的臨床研究相對較少、其診斷價值有待研究。本研究則主要探討超聲、MSCT及血D-二聚體濃度檢測對于重癥肺栓塞患者的診斷價值，以為臨床尋求合理、可靠且準(zhǔn)確度較高的診斷措施提供理論參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月-2018年1月收治的70例擬診斷為肺栓塞患者為研究對象，其中男性43例，女性27例；年齡22-70歲，平均(52.34±6.48)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識》(2015年)[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有不明原因的突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血或不對稱下肢腫脹等臨床表現(xiàn)；所有患者均行MSCT肺動脈血管造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)檢查且掃描過程與圖像處理規(guī)范；均行超聲及血D-二聚體濃度檢測；患者病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：CTPA圖像不清晰影響診斷；近半年內(nèi)確診肺栓塞且正在接受抗凝治療；病情加重期距離CTPA檢查超過2周；服用β1受體阻滯劑者；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者；凝血性疾?。黄渌课淮嬖谘ㄐ纬苫蛩ㄈ?；肝、腎功能嚴(yán)重障礙或不全。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查方法：采用荷蘭Philips Brilliance 16層螺旋CT及bolus tracking技術(shù)進(jìn)行肺動脈造影，將ROI置于肺動脈主干上，以3.0-3.5mL/s的速率高壓注入90-100mL非離子型對比劑，當(dāng)CT值達(dá)150Hu后延遲4s開始掃描。掃描范圍自肺尖水平至膈角，一次閉氣完成，掃描時間2-3s，掃描參數(shù)(管電壓120kV，電流200mAs，矩陣512×512，螺距0.952：1，重建層厚1mm，層間隔0.5mm，轉(zhuǎn)速0.4s/r)。

在工作站上完成三維重建，并行最大密度投影(MIP)、表面遮蓋法(SSD)和容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)重建，去除骨及其他部分軟組織影等后處理技術(shù)進(jìn)行重建圖像處理。

1.2.2 超聲檢查方法：采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲儀器(M3S探頭，探頭頻率2.0-4.0MHz，12L線陣探頭，探頭頻率8-14 MHz)，患者取左側(cè)臥位或平臥位，仔細(xì)觀察右心房、右心室及肺動脈，測量右心房收縮末內(nèi)徑、右心室舒張末內(nèi)徑、主肺動脈內(nèi)徑及下腔靜脈。充分顯示三尖瓣及肺動脈瓣，用連續(xù)多普勒測量一尖瓣反流速度峰值及壓力階差，對其肺動脈收縮壓進(jìn)行評估。以發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)擴(kuò)大、右心室壁運(yùn)動減弱、肺動脈擴(kuò)張、下腔靜脈擴(kuò)張、三尖瓣返流速度增快等征象中的兩項(xiàng)或右心系統(tǒng)血栓作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。下肢靜脈超聲檢查主要觀察靜脈管壁和靜脈管腔的結(jié)構(gòu)、彩色多普勒血流充盈有無缺損或中斷以及有無血栓形成及血栓部位、大小與栓塞程度，以發(fā)現(xiàn)血栓作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 血漿D-二聚體濃度檢測方法：所有患者行空腹靜脈采血1.8mL于含有1:9枸櫞酸鈉的抗凝管中，混合均于，以3000r/min離心10min后分離血漿，于4h內(nèi)完成檢測。運(yùn)用cobas50l全自動生化分析儀，采用免疫比濁法檢測血漿D-二聚體水平。以血漿D-二聚體水平≥0.5mg/L作為陽性結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0分析處理所有研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例(%)表示，計量資料以()表示，以MSCTPA作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲及血漿D-二聚體水平對于肺栓塞的診斷效能，繪制超聲及血漿D-二聚體水平診斷肺栓塞的ROC曲線，計算ROC曲線下面積AUC及其95%可信區(qū)間，如果AUC大于0.5且與0.5相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，則認(rèn)為該診斷指標(biāo)具有一定的診斷價值，使用Z檢驗(yàn)進(jìn)行曲線下面積比較，以P＜0.05提示差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 超聲及血漿D-二聚體水平診斷肺栓塞的結(jié)果比較 以檢查結(jié)果MSCTPA作為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷肺栓塞的靈敏度及特異度均高于血漿D-二聚體檢測，但兩者聯(lián)合檢測的靈敏度顯著高于兩者單獨(dú)檢測(P＜0.05)，見表1。

2.2 超聲及血漿D-二聚體的診斷效能比較 依據(jù)ROC曲線可知，超聲聯(lián)合血漿D-二聚體診斷的曲線下面積為0.852，顯著大于超聲單獨(dú)診斷的0.832及血漿D-二聚體單獨(dú)診斷的0.688(P＜0.05)，見表2。見圖1。

3 討 論

肺栓塞是臨床常見病、多發(fā)病，具有較高的死亡率及患病率，其主要的臨床癥狀為不同程度的氣短及呼吸困難，因此極易被誤診為其它疾病，而首次的診斷正確率直接影響患者的治療及預(yù)后，及時抗凝治療可降低死亡率[5]。CTPA目前可被認(rèn)為是肺栓塞的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，而隨著CT技術(shù)的進(jìn)步，MSCT較單層螺旋CT具有如下優(yōu)勢：其明顯提高掃描速度及空間分辨率；通過提高重建層厚減少血管的部分容積效應(yīng)；較高的掃描速度及心電門控的技術(shù)運(yùn)用，可有效避免靠近心臟、大血管的波動偽影；同時，進(jìn)行血管重建時具有良好的各向同性，可方便任意平面的重建，且圖像質(zhì)量一致，避免“臺階樣”改變。林凱等[6]研究指出，MSCT肺動脈造影對于評價患者肺栓塞嚴(yán)重程度及右心功能具有重要的臨床價值。超聲心電圖可對疑似肺栓塞的患者作出迅速的床旁檢查，其在一定程度上能夠直觀反映出右心房、右心室和肺動脈干內(nèi)的栓子，從而直接以征象確診肺栓塞，但其在臨床上的直接征象卻較為鮮見，而RAESD及RVEDD增大、MPA及1VC的增寬、室問隔運(yùn)動的異常與左心室短軸觀呈“D”形改變等間接征象表現(xiàn)則較為多見，可為急性肺栓塞的診斷提供重要依據(jù)。譚國娟等[7-8]認(rèn)為，超聲及下肢深靜脈超聲聯(lián)合其它檢查是急性肺栓塞必不可少的輔助檢查手段，可為急性肺栓塞的早期診斷、治療及療效評估提供有價值的參考。血漿D-二聚體是纖溶過程中產(chǎn)生的可溶性降解物，其水平能夠反映纖維蛋白溶解功能，血漿D-二聚體作為特異性的纖溶過程標(biāo)志物，若機(jī)體血管內(nèi)具有活化的血栓形成或纖維溶解活動，其水平便會升高，作用機(jī)制便是血栓纖維蛋白溶解使得血漿D-二聚體水平升高。黃鼎三等[9]曾指出，血漿D-二聚體水平升高者可考慮肺栓塞的可能性。

表1 超聲及血漿D-二聚體水平診斷肺栓塞的結(jié)果比較

表2 超聲及血漿D-二聚體的診斷效能比較

圖1 超聲及血漿D-二聚體診斷肺栓塞的ROC曲線

本研究則主要對比分析以上三種診斷方法的臨床價值，研究結(jié)果顯示，以檢查結(jié)果MSCTPA作為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷肺栓塞的靈敏度及特異度均高于血漿D-二聚體檢測，但兩者聯(lián)合檢測的靈敏度顯著高于兩者單獨(dú)檢測，相關(guān)研究證實(shí)，導(dǎo)致肺栓塞的血栓約90%源于下肢深靜脈，而利用超聲多普勒則可發(fā)現(xiàn)95%以上的下肢近端靜脈內(nèi)血栓，另外，患者發(fā)生肺栓塞后，肺動脈壓力升高，右心室負(fù)荷增加，經(jīng)心臟超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)一系列表現(xiàn)異常，本研究發(fā)現(xiàn)僅僅通過血漿D-二聚體診斷的靈敏度為0.820，特異度為0.556，而聯(lián)合超聲診斷的靈敏度為0.951，特異度為0.444，其靈敏度顯著提高，CTPA雖為肺動脈診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但為避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)及風(fēng)險，可采取超聲聯(lián)合血漿D-二聚體檢測的診斷方式，以為金標(biāo)準(zhǔn)的診斷做有效補(bǔ)充；同時，通過ROC曲線分析可知，超聲聯(lián)合血漿D-二聚體診斷的曲線下面積為0.852，顯著大于超聲單獨(dú)診斷的0.832及血漿D-二聚體單獨(dú)診斷的0.688，進(jìn)一步佐證上述研究結(jié)論，超聲聯(lián)合血漿D-二聚體具有更高的臨床診斷價值，周占文等[10]指出，以CTPA作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，下肢超聲檢查發(fā)現(xiàn)靜脈血栓對于肺栓塞具有重要的診斷意義，可聯(lián)合其它輔助手段作為其早期診斷的重要方法，與本研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，以MSCT肺動脈血管成像為診斷肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)的情況下，下肢超聲檢查聯(lián)合血漿D-二聚體具有較高的診斷效能，可作為金標(biāo)準(zhǔn)的有效補(bǔ)充方法。