經(jīng)胸多普勒超聲與低劑量CCTA對冠狀動脈狹窄的診斷價值

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲科(陜西 西安 710038)韓秀清 張靜芳 靳 濤

冠心病是臨床常見高危疾病，其發(fā)病率與病死率高，極大威脅人類身體健康與生活質(zhì)量，早期預(yù)測、早期診斷冠狀動脈狹窄對治療與預(yù)后尤為重要[1]。目前冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因檢查費用高且有創(chuàng)，臨床應(yīng)用受限，經(jīng)胸多普勒超聲(Trans Thoracic Echocardiography，TTE)以二維圖像聯(lián)合彩色多普勒技術(shù)互補的方式，顯示冠狀動脈大分支血管的近中段、中遠(yuǎn)段，判斷冠脈有無狹窄[2]，其在冠狀動脈疾病的診斷中起著重要的輔助作用。冠狀動脈CT血管造影(CCTA)因其無創(chuàng)、兼具較高的診斷效能在臨床廣泛應(yīng)用，低劑量CCTA因其在滿足診斷條件的前提下、顯著降低輻射劑量而備受關(guān)注，尤其在冠脈病變篩查、冠脈支架術(shù)后長期隨訪中有較高應(yīng)用價值[3-4]；盡管TTE與低劑量CCTA用于冠脈狹窄病變的診斷臨床常見，但關(guān)于二者診斷效能的對比分析報道較少，故本文進(jìn)行回顧性分析，比較TTE與低劑量CCTA對冠狀動脈狹窄的診斷價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年5月至2018年5月我院診治的84例可疑冠心病患者臨床資料，均因胸痛入院，接受TTE、低劑量CCTA檢查，之后于2周內(nèi)接受CAG檢查，簽署知情同意書，并積極配合完成檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肌梗死、心臟瓣膜疾病者；(2)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ級及以上房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、頻發(fā)性期前收縮等心律失常；(3)對造影劑過敏、心力衰竭、慢阻肺、支氣管哮喘者。其中男54例，女30例；年齡41～78歲，平均(59.41±6.04)歲；病史：高血壓史45例、高脂血癥史43例、糖尿病史34例、吸煙史39例、飲酒史40例；平均體質(zhì)指數(shù)(25.87±2.63)Kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 TTE檢查：均采用美國PHILIPS公司提供的HD15型和EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，采用S相控陣探頭，頻率1～5MHz。檢查方法：患者取左側(cè)臥位，在冠狀動脈檢查程序下檢測左前降支(LAD)、冠脈左主干、右冠脈近段、回旋支近端，記錄所見冠脈分支節(jié)段、二維圖像上管壁是否光滑、有無管壁增厚、是否可見斑塊等，判斷管腔狹窄程度，觀察可顯示節(jié)段血管的彩色血流信號，并經(jīng)頻譜多普勒技術(shù)測量可顯示節(jié)段血管的舒張期峰值流速(PDV)、遠(yuǎn)端最慢處流速(PDVDIS)，并計算PDV/PDVDIS。

1.2.2 CCTA檢查：掃描前，常規(guī)禁食4～8h，訓(xùn)練患者呼吸運動，掃描前5～10min囑患者舌下含服硝酸甘油0.5mg，采用美國GE公司提供的64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流420mAs，采集厚度64mm×0.6mm，重建層厚0.75mm，螺距依據(jù)心率進(jìn)行調(diào)整，自氣管分叉掃描至膈頂下方2cm，經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注碘對比劑(碘帕醇)370mgI/mL，容量80mL，流率5mL/s，后注入生理鹽水20mL，觸發(fā)感興趣區(qū)(ROI)定于主動脈根部，以人工智能觸發(fā)，掃描時25%～85%的心動周期以全劑量曝光，所得數(shù)據(jù)傳入工作站進(jìn)行多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)，并記錄容積CT劑量指數(shù)(CTDIvol)、劑量長度乘積(DLP)、有效劑量(ED)。由2名副高及以上職稱的診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，當(dāng)診斷意見不一致時進(jìn)行協(xié)商解決。

1.2.3 CAG檢查：應(yīng)用Judkins法進(jìn)行選擇性CAG檢查，常規(guī)多體位投照，對比劑為碘海醇，濃度370mgI/mL，經(jīng)股動脈穿刺插入導(dǎo)管，全方位多角度觀察冠脈較大分支，以Dicom格式存儲文件，由經(jīng)驗豐富的心血管?？漆t(yī)師在未知TTE檢查結(jié)果情況下測定冠狀動脈各支血管狹窄程度。

1.2.4 評估標(biāo)準(zhǔn)：(1)TTE判斷標(biāo)準(zhǔn)：二維圖像可清晰顯示冠脈管壁、管腔結(jié)構(gòu)的節(jié)段及應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)，可顯示較長血流束的節(jié)段，血管狹窄率=(狹窄段近心端正常血管直徑或血流束寬帶-狹窄處管腔或血流束寬度)/狹窄段近心端正常血管直徑或血流束寬帶×100%，狹窄率≥50%為陽性，二維圖像無法清晰顯示的部分以頻譜多普勒技術(shù)測得舒張期血流峰速度＞40cm/s記為陽性；(2)CCTA診斷：分為冠脈正常，輕度狹窄：狹窄程度在1%～50%，50～75%為中度狹窄，75%～100%為重度狹窄；(3)CAG檢查：依據(jù)解剖學(xué)定義將冠脈分支分為左主干、前降支、回旋支、右冠脈四大支，凡CAG主要分支病變狹窄程度≥50%者為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，行單因素方差分析及LSD-t檢驗，TTE及CCTA對冠狀動脈狹窄的診斷價值采用Kappa一致性檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 TTE檢查結(jié)果

表2 TTE及CCTA的診斷價值比較

表3 診斷效能分析

圖1-6 冠狀動脈左前降支近中段狹窄病例。病例為患者女，42歲。圖1-2 為TTE中聲像圖顯示冠狀動脈左前降支近中段血流速度增快，為90cm/s，左前降支遠(yuǎn)端血流速度20cm/s，流速比值4.50。圖3-5 分別示CCTA中VR、MIP、MPR圖像，stenosis顯示左前降支中段鈣化斑塊，狹窄程度約為70%。圖6 為CAG顯示冠狀動脈左前降支近中段狹窄，狹窄程度75%。

2 結(jié) 果

2.1 TTE檢查結(jié)果 TTE結(jié)果顯示，良好彩色血流的血管分支共170支，其中冠狀動脈正常27支、輕度狹窄29支、中度狹窄45支、重度狹窄69支。冠狀動脈中度、重度狹窄者PDV、PDVDIS、PDV/PDVDIS高于冠狀動脈正常、輕度狹窄者，冠狀動脈中度、重度狹窄者的PDV、PDVDIS、PDV/PDVDIS差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，冠狀動脈正常、輕度狹窄者PDV、PDVDIS、PDV/PDVDIS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 CCTA檢查結(jié)果 低劑量CCTA共檢查170支血管分支，檢查時CTDIvol為11.76mGy，掃描時間(10.25±1.17)s，劑量長度乘積(345.47±36.29)mGy·cm，有效劑量(5.76±0.25)mSv，診斷冠狀動脈狹窄127支，非狹窄43支。

2.3 TTE及CCTA的診斷價值比較 CAG檢查顯示，冠狀動脈狹窄陽性122支，陰性48支。CCTA診斷冠狀動脈狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值高于TTE(P＜0.05)，而陽性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，CCTA診斷的Kappa值也高于TTE。見表2、表3。

2.4 典型病例分析 見圖1-6。

3 討 論

近年來隨人們生活方式改變及節(jié)奏加快，冠心病等心血管疾病的發(fā)病率呈上升趨勢[5]。CAG是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)、費用昂貴等特點使其在臨床應(yīng)用受限，而TTE是基于血管發(fā)生硬化、狹窄時，血管內(nèi)血流速度發(fā)生變化，以測得的血流峰速度間接反映病變血管狹窄率的檢查手段，特異度低[6]。隨CT技術(shù)迅速發(fā)展，CCTA逐漸成為無創(chuàng)評估冠脈病患的主要檢查手段，因時間與空間分辨率高而廣泛應(yīng)用于冠心病的診療[7-8]，關(guān)于TTE預(yù)測冠狀動脈狹窄的報道不少[9]，但目前關(guān)于TTE與CCTA對冠狀動脈狹窄診斷價值的對比研究卻相對少見，基于此、本研究開展了回顧性研究、旨在對比TTE與CCTA對冠狀動脈狹窄的評估差異。

本研究顯示，TTE顯示良好彩色血流的血管分支共170支，冠狀動脈正常、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄分別27支、29支、45支、69支，冠狀動脈中度、重度狹窄者PDV、PDVDIS、PDV/PDVDIS均高于冠狀動脈正常、輕度狹窄者，冠狀動脈中度、重度狹窄者的PDV、PDVDIS、PDV/PDVDIS差異也有統(tǒng)計學(xué)意義，這與趙瑩瑩等[10]的研究結(jié)果一致，表明TTE在評估冠狀動脈狹窄患者的血流方面有較高價值，在冠狀動脈發(fā)生狹窄時，狹窄處血流速度增快，狹窄遠(yuǎn)端血流速度減慢。此外冠狀動脈閉塞血管的血流動力學(xué)改變與血管狹窄不同，前者TTE顯示為逆向血流，對于冠狀動脈左主干、右冠狀動脈近段、回旋支中段TTE彩色血流無法顯示的節(jié)段，主要通過對血管的管壁與管腔內(nèi)回聲情況進(jìn)行觀察分析而得出診斷結(jié)果，因此診斷可能不全面。

本研究也顯示，低劑量CCTA診斷冠狀動脈狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值分別為92.62%、70.83%、86.47%、79.07%，與既往彌龍等[11]報道的CCTA診斷冠狀動脈狹窄的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為92.3%、96.3%、88.3%、97.6%的結(jié)果相近，表明CCTA診斷冠狀動脈狹窄有一定應(yīng)用價值，CCTA本身具有較高穩(wěn)定性，可獲得清晰圖像，且從技術(shù)層面而言可用于冠狀動脈粥樣硬化的臨床診斷，此外CT有放射線曝光量低，可評估斑塊性質(zhì)，顯示明顯迂曲的血管及冠狀動脈開口異常部位、血管病變情況等，均利于其對冠狀動脈狹窄的準(zhǔn)確診斷[12]。與既往研究不同的是，本研究進(jìn)一步比較了CCTA與TTE的診斷價值，結(jié)果顯示，CCTA診斷冠狀動脈狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值高于TTE檢查84.43%、50.00%、74.71%、55.81%，而兩種檢查方法的陽性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明與TTE相比，CCTA具有更高的診斷效能，金標(biāo)準(zhǔn)CAG只能顯示解剖狹窄程度，無法評估冠脈狹窄對血流動力學(xué)的影響，TTE雖然可較好評估冠脈狹窄對血流動力學(xué)的影響，但可能因冠狀動脈內(nèi)徑細(xì)小，且環(huán)繞心肌走行，不易顯示，需選擇專業(yè)的圖像顯示條件，充分理解并熟練掌握冠狀動脈解剖走行和位置關(guān)系，因此這就需要檢查者具備豐富的經(jīng)驗與熟練的操作技能[13]。CCTA則能多角度、全方位、立體化顯示冠脈管壁的斑塊性質(zhì)，并準(zhǔn)確計算斑塊阻塞程度、清晰顯示斑塊大小及位置，而CAG及TTE不能顯示斑塊的多種信息，僅可評估管腔狹窄，此外CCTA也能克服CAG上管腔局部充盈缺損時與走行彎曲血管難以區(qū)分的缺點[14]，因此應(yīng)用價值更高。

綜上所述，TTE及CCTA應(yīng)用于冠狀動脈狹窄中均有一定評估價值，且后者具有更高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，值得在臨床推廣實踐。