CT影像學特征結合MEWS評分評估ICU重型顱腦損傷患者預后的可行性研究*

1.河北省滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(河北 滄州 061000)

2.河北省辛集市第一醫(yī)院手術室(河北 辛集 061000)

武 峰1 齊 磊2 金 亮1張良龍1 蘇海濤1

近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷進步和發(fā)展，重型顱腦損傷患者的死亡率和致殘率逐漸下降，但仍舊有部分患者預后不良，生存時間較短，故及時評估患者病情及預后并積極采取措施是提高患者生存率的重要措施[1-2]。分析以往臨床研究可知，改良早期預警評分(MEWS)是臨床用于評估急診患者病情及預后的一種簡單、快捷的評分方法，同時影像學檢查在評價顱腦損傷中也占有重要的地位，可以無創(chuàng)顯示顱骨及顱內(nèi)病變的大小、部位和數(shù)量等[3-4]，為進一步探討CT影像學特征結合MEWS評估ICU重型顱腦損傷患者預后的臨床價值，本文主要對52例ICU重型顱腦損傷患者的臨床病例及影像學資料進行回顧性整理分析，具體報道內(nèi)容給如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年5月我院86例ICU重型顱腦損傷患者作為研究對象，其中男52例，女34例，年齡20～80歲，平均年齡為(44.28±6.12)歲，86例患者致傷原因中高處墜落傷20例，交通致傷42例，跌倒致傷18例和其他原因致傷6例。所有患者均表現(xiàn)為頭暈、頭痛、躁動、惡心嘔吐、意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中18例出現(xiàn)大小便失禁，29例出現(xiàn)單側或雙側肢體活動受限，4例患者出現(xiàn)休克。根據(jù)格拉斯哥昏迷評分(GCS)[5]有輕度昏迷40例，中度昏迷28例，重度昏迷14例。納入標準：(1)所有患者均符合臨床上重型顱腦損傷明確診斷標準；(2)所有患者入院后均行MSCT檢查和MEWS評分測定；(3)所有患者及其家屬均知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)除去重型顱腦損傷外存在其他重癥疾病者；(2)存在惡性腫瘤者；(3)入院即死亡者；(4)存在惡性腫瘤者；(5)臨床病例及影像學資料不完整或缺乏準確性者。

1.2 檢查和測定

1.2.1 MSCT檢查：所有患者入院完善相關準備后采用PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT掃描機進行檢查：采取仰臥位，并以酶海醇注射液作為CT對比劑，總量為300mg/mL，掃面模式主要以頭部橫斷面平掃進行。掃描范圍為從患者顱底至頂部。掃描時，以外耳孔線為基線，層間距8mm，層厚10mm。螺距半腦掃描為3.5，全腦掃描為5.5，電壓為125kV，電流為80～29mAs。對懷疑顱底骨折患者，采用0.625mm 層距、層厚進行掃描。

1.2.2 MEWS評分標準：MEWS評分[6]是對患者心率、呼吸頻率、收縮壓、意識及體溫等5項體征予以賦值，其中體溫為0～2分，心率、呼吸頻率、收縮壓和意識均分別賦予0～3分，各項指標評分總和即為MEWS評分。該評分量表總分為14分，評分越高，表明患者病情越加嚴重，見表1。

1.3 研究內(nèi)容 根據(jù)資料可知所有患者均行多層螺旋CT(MSCT)檢查和MEWS評分記錄，收集所有患者MEWS評分、影像學資料和預后情況，并比較不同預后患者中MEWS評分和分析其影像圖像表現(xiàn)。預后判定標準：以患者出院時為觀察時間的終點，預后分為死亡和存活，以腦死亡作為死亡。上述所有影像學結果均兩名影像診斷學專家以雙盲法按統(tǒng)一標準進行診斷，意見不一致時共同討論后決定。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包處理，計量資料采用(±s)描述，通過t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 86患者重型顱腦損傷患者預后情況 整理86例重型顱腦損傷患者臨床病例資料可知，86例患者至出院時存活72例，存活率為83.72%，死亡14例，死亡率為16.28%。

2.2 不同預后患者間MEWS和GCS評分比較 死亡組重型顱腦損傷患者MEWS評分較存活著顯著高，而GCS評分較存貨組明顯降低，比較差異間均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 不同方法對重型顱腦損傷患者預后評估的靈敏度和特異度分析 MSCT檢查+MEWS評分對重型顱腦損傷患者預后評估的靈敏度和特異度分別為95.86%和92.4%，均顯著高于MSCT檢查和MEWS評分單一評估靈敏度和特異度，比較差異間均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 不同預后重型顱腦損傷患者影像圖像特征表現(xiàn) 在30例腦挫裂傷患者中，MSCT檢查中均可表現(xiàn)為片狀、斑片狀高低混雜密度區(qū)，邊界模糊。而26例顱腦骨折損傷間接征象可表現(xiàn)為鼻竇積液以及顱內(nèi)積氣等。12例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在其相應位置可見線狀或窄帶狀高密度影。8例顱內(nèi)血腫損傷以類圓形、不規(guī)則形高密度影為其主要表現(xiàn)，邊界清晰，部分患者其周圍可見環(huán)行低密度影。余10例中6例硬膜外血腫病變范圍較小，常表現(xiàn)為扁梭形高密度影，內(nèi)緣弧度與腦表面弧度相反，另4例硬膜下血腫其MSCT表現(xiàn)與硬膜外血腫相反，病變范圍較大，且呈月牙形波浪狀高密度影存在，邊緣光滑，內(nèi)緣弧度與腦表面一致。而在MSCT檢查中，其中14例死亡患者中，僅2例基底池正常，有8例基底池受壓，4例基底池消失(見圖1)，而中線結構僅有1例正常，7例輕度移位，6例重度移位(見圖2)。

表1 MEWS評分標準

表2 不同預后患者間MEWS和GCS評分比較s，分)

表2 不同預后患者間MEWS和GCS評分比較s，分)

存活組 72 4.02±1.08 12.58±2.82死亡組 14 13.06±3.12 5.86±1.64 t - 19.604 12.290 P - ＜0.001 ＜0.001images/BZ_16_946_2458_2184_2517.png

表3 不同方法對重型顱腦損傷患者預后評估的靈敏度和特異度分析

圖1 MSCT示腦腫脹，基底池及三腦室下部受壓、消失，顱內(nèi)壓明顯升高；圖2 MSCT示中線結構移位＞10 mm，顱內(nèi)壓明顯升高。

3 討 論

顱腦損傷是目前臨床上最為常見且較為嚴重的創(chuàng)傷性疾病，而根據(jù)其損傷程度可有輕度型、中度型、重型以及特重型之分，其中重型和特重型顱腦損傷在臨床上受重視程度較高，對于此類患者均需進入重癥監(jiān)護室(ICU)進行監(jiān)測和治療，而該患者的預后生存則是臨床上的研究熱點[7-9]。

目前，臨床上對于重型顱腦損傷病情以及其預后的評判手段多種多樣，包括影像學檢查和評分系統(tǒng)測定，但具體方式的選擇尚未確定[10]。MEWS評分是目前臨床上評估顱腦損傷患者預后的一種高效、便捷及操作簡單的評分系統(tǒng)，本研究結果顯示，重型顱腦損傷死亡患者其MEWS評分均顯著較高，而GCS評分明顯降低，由此表明，MEWS評分與重型顱腦損傷患者預后有著密不可分的關系。且另一方面，本研究數(shù)據(jù)表明，MSCT檢查和MEWS評分對評估重型顱腦損傷患者預后均具有一定的靈敏度和特異度，且比較無差異，但MSCT檢查+MEWS評分對重型顱腦損傷患者預后評估的靈敏度和特異度分別為95.86%和92.4%，顯著高于MSCT檢查和MEWS評分單一評估，故認為MSCT檢查和MEWS聯(lián)合評估重型顱腦損傷患者預后價值更為顯著。MEWS評分系統(tǒng)主要包括患者心率、呼吸頻率、收縮壓、意識及體溫等5項生命體征，得分越高，表明患者上述生命體征越弱或越為嚴重，即患者病情越危及，預后效果可能更差。曾有文獻證實[11-12]，MEWS測定所得分值越高，其死亡風險越大。而MSCT是目前臨床腦部疾病中最為常用的影像學手段，其CT外耳孔連線是平掃基線，既往文獻報道，對患者整個腦部進行了CT掃描，在不同基線上顱腦軸面CT觀察顱腦解剖較為不同，基線上2厘米，主要觀察第四腦室，基線上4厘米，主要觀察第三腦室，基線上5厘米主要觀察側腦室前腳、外側裂池、小腦上池等解剖學結構，同時CT對骨質(zhì)敏感，在骨折檢出中優(yōu)勢明顯[13-14]。本研究影像學資料表明，對于腦挫裂傷患者而言，混雜密度區(qū)為其主要表現(xiàn)，而顱腦骨折損傷間接征象可表現(xiàn)為鼻竇積液以及顱內(nèi)積氣等。關于腦出血CT征象而言，不同形狀及范圍的高密度影為其主要特征。而在MSCT檢查中，其中14例死亡患者中，僅2例基底池正常，有8例出現(xiàn)基底池受壓，4例出現(xiàn)基底池消失，而中線結構僅有1例顯示正常，7例出現(xiàn)輕度移位，6例出現(xiàn)重度移位，由此可見，對于MSCT檢查中基底池消失以及中線重度移位患者，其死亡機率越高，預后效果越差。

綜上所述，MSCT檢查結合MEWS評分對重型顱腦損傷患者預后評估具有較高的靈敏度和特異度，且MSCT檢查對顱腦損傷患者其病變部位、形態(tài)以及與周圍組織結構關系等均可清晰顯示，結合MEWS評分分析患者臨床癥狀體征更有利于評估患者預后情況。