MRA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后隨訪結(jié)果的評(píng)估價(jià)值分析

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院(四川省人民醫(yī)院)神經(jīng)外科 (四川 成都 610041)程美雄

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤指腦動(dòng)脈管壁病理性擴(kuò)張呈瘤狀凸起的腦血管疾病，人群發(fā)病率約在3.6%～6%，其破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因，有較高致死、致殘率[1]。當(dāng)前血管內(nèi)栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一線方案，其中支架輔助彈簧圈栓塞是主要方式，被認(rèn)為較單純彈簧圈栓塞更具優(yōu)勢(shì)，但盡管如此，患者栓塞術(shù)后仍存在栓塞不全、動(dòng)脈瘤殘留及復(fù)發(fā)等問(wèn)題，因此進(jìn)行影像隨訪至關(guān)重要[2]。數(shù)字減影血管造影(DSA)是評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，在血管內(nèi)栓塞診斷及術(shù)后隨訪中有重要應(yīng)用，但因DSA存在有創(chuàng)性、操作風(fēng)險(xiǎn)性，且價(jià)格高昂，并不適合長(zhǎng)期隨訪應(yīng)用[3]。CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)是常見(jiàn)診斷腦血管疾病的檢查方式，在支架輔助彈簧圈栓塞后，因材料存在金屬放射偽影和電離輻射，CTA用于術(shù)后隨訪局限性較大，臨床以MRA隨訪多見(jiàn)[4]。但也有報(bào)道指出，進(jìn)行支架治療的患者在MRA檢查中也常存在信號(hào)丟失情況，隨訪可靠性受到質(zhì)疑[5]。本研究對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后患者M(jìn)RA隨訪，通過(guò)與DSA檢查進(jìn)行對(duì)比，旨在探究其隨訪價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月～2018年3月本院收治的45例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)DSA證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，年齡18～70歲，行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)后隨訪時(shí)間1～2年，均接受DSA檢查、MRA檢查，簽署知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在DSA、MRA檢查禁忌，患嚴(yán)重肝腎疾病、感染性疾病，因蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫等原因接受其他手術(shù)治療，精神異常，無(wú)法取得研究、隨訪配合。45例患者男19例，女26例，年齡39～68(52.46±8.42)歲，動(dòng)脈瘤部位：后交通動(dòng)脈16例，前交通動(dòng)脈5例，大腦中動(dòng)脈9例，椎動(dòng)脈6例，小腦后下動(dòng)脈4例，基底動(dòng)脈頂端3例，頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段2例；動(dòng)脈瘤直徑＞10mm 8例，5～10mm 24例，＜5mm 13例，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：I級(jí)11例，II級(jí)19例，II級(jí)10例，IV級(jí)5例；術(shù)中應(yīng)用Solitaire支架或Neroform支架，AXIUM彈簧圈。

1.2 方法 所有患者于術(shù)后1～2年內(nèi)回院接受復(fù)查，在1周內(nèi)先后行MRA檢查及DSA檢查。MRA檢查：采用德國(guó)Simeons公司MAGNETOM Verio型3.0T MR機(jī)，24通道頭頸聯(lián)合線圈，患者處仰臥位，頭先進(jìn)；采用時(shí)間飛躍法MRA(TOF)為掃描定位序列，參數(shù)設(shè)置如下：TR/TE:12ms/2.4ms，反轉(zhuǎn)角50°，層數(shù)240，層厚0.5mm，F(xiàn)OV 220mm×172mm，矩陣512×480，像素大小0.4×0.4×0.5，帶寬120kHz，總獲取圖像時(shí)間7min20s；增強(qiáng)掃描時(shí)(CE-MRA)采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2mL/s速度推注20mL釓噴酸葡胺，通過(guò)自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)使得動(dòng)脈信號(hào)峰值和卵圓形中心順序采集時(shí)間一致；參數(shù)設(shè)置如下：TR/TE:7.2ms/1.8ms，反轉(zhuǎn)角50°，層數(shù)240，層厚0.5mm，F(xiàn)OV 220mm×172mm，矩陣512×480，像素大小0.4×0.4×0.5，帶寬180kHz，總獲取圖像時(shí)間1:30s；利用Simeons Syngo工作站實(shí)時(shí)三維容積顯示技術(shù)進(jìn)行圖像后處理及分析，圖像重建采用最大密度投影法，主要評(píng)價(jià)MRA瘤周血管結(jié)構(gòu)顯示情況，并觀察動(dòng)脈瘤殘留、復(fù)發(fā)情況及載瘤動(dòng)脈通暢性。DSA檢查：采用Simeons公司Artis Zeego III型DSA機(jī)，患者處仰臥位，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)常規(guī)行消毒、鋪巾、局麻，先經(jīng)Seldinger's技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺并置入5F動(dòng)脈鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5F單彎導(dǎo)管頭端送至頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈V2水平，以碘海醇(濃度370mgI/mL)為造影劑，相關(guān)參數(shù)如下：頸內(nèi)動(dòng)脈造影劑總量8mL，壓力300psi，流速4mL/s，椎動(dòng)脈劑量7mL，壓力300psi，流速3mL/s，X線延遲時(shí)間0.6s；旋轉(zhuǎn)造影(造影劑總量15mL，壓力300psi，流速3～4mL/s)后，選擇栓塞時(shí)工作角度以6幀/s速度行放大定位造影檢查，曝光參數(shù)設(shè)置：電壓70～80kV，電流150～250mA，時(shí)間15s，矩陣1024×1024，觀察動(dòng)脈瘤殘留、復(fù)發(fā)及載瘤動(dòng)脈通暢情況；造影結(jié)束后，拔出導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺點(diǎn)20min左右，行加壓包扎24h，制動(dòng)8h；所得X線圖像經(jīng)數(shù)字化及減影處理。

1.3 觀察指標(biāo) 影像結(jié)果由兩名具有豐富神經(jīng)放射診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師閱片后得出，評(píng)價(jià)以下指標(biāo)1)MRA對(duì)瘤周血管結(jié)構(gòu)顯示情況：采用4分法進(jìn)行評(píng)估，周?chē)芙Y(jié)構(gòu)無(wú)信號(hào)(無(wú)法顯示)計(jì)1分，周?chē)芙Y(jié)構(gòu)可見(jiàn)但存在明顯偽影(顯示差)計(jì)2分，周?chē)芙Y(jié)構(gòu)可見(jiàn)且偽影或模糊程度小(顯示良好)計(jì)3分，周?chē)芙Y(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn)且無(wú)偽影(顯示優(yōu))計(jì)4分。2)評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤殘留、復(fù)發(fā)及載瘤動(dòng)脈通暢情況，其中動(dòng)脈瘤頸或瘤腔存在高信號(hào)時(shí)視為動(dòng)脈瘤殘留，無(wú)瘤體及瘤體頸殘留為完全栓塞；殘留增大、需再次使用彈簧圈栓塞或新見(jiàn)瘤樣擴(kuò)張為復(fù)發(fā)，完全栓塞或殘留無(wú)變化為穩(wěn)定；載瘤動(dòng)脈可見(jiàn)血流信號(hào)為視為通暢。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，計(jì)量資料用(±s)描述，以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)診斷試驗(yàn)四格表計(jì)算MRA診斷動(dòng)脈瘤殘留、復(fù)發(fā)及載瘤動(dòng)脈通暢的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，通過(guò)Cohen Kappa法分析MRA、DSA診斷動(dòng)脈瘤殘留、復(fù)發(fā)及載瘤動(dòng)脈通暢一致性，其中K≧0.7為高度一致性，0.4≦K＜0.7為中高度一致性，K＜0.4為弱一致性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 MRA與DSA隨訪動(dòng)脈瘤殘留結(jié)果比較

表2 MRA與DSA隨訪動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)結(jié)果比較

表3 MRA與DSA隨訪載瘤動(dòng)脈通暢性結(jié)果比較

圖1-3 為同一患者，男性，58歲，左側(cè)椎動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤。圖1 為行支架輔助彈簧栓塞術(shù)后，顯示栓塞致密；圖2 為術(shù)后1年，CE-MRA提示動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)；圖3 為DSA檢查，證實(shí)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。圖4-6為同一患者，女性，55歲，右側(cè)大腦后交通動(dòng)脈瘤。圖4 為支架輔助彈簧栓塞術(shù)后14個(gè)月后，可見(jiàn)栓塞動(dòng)脈瘤及瘤周頸內(nèi)動(dòng)脈；圖5 為T(mén)OF MRA，瘤周磁化率偽影；圖6 為CE-MRA，偽影較小。

2 結(jié) 果

2.1 MRA對(duì)瘤周血管結(jié)構(gòu)顯示評(píng)價(jià) 45例患者M(jìn)RA影像報(bào)告中，6例結(jié)構(gòu)顯示較差，存在明顯偽影，26例結(jié)果顯示良好，存在輕微偽影，13例結(jié)果顯示優(yōu)，平均評(píng)分為(3.16±0.57)分，優(yōu)良率為86.67%(39/45)。

2.2 MRA與DSA隨訪動(dòng)脈瘤殘留結(jié)果比較 MRA隨訪中有16例動(dòng)脈瘤殘留，29例完全栓塞；DSA隨訪中有15例動(dòng)脈瘤殘留，30例完全栓塞；MRA判斷動(dòng)脈瘤殘留的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為80.00%、86.67%、84.44%，與DSA隨訪的Kappa值為0.656。見(jiàn)表1。

2.3 MRA與DSA隨訪動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)結(jié)果比較 MRA隨訪中有8例復(fù)發(fā)，37例穩(wěn)定；DSA隨訪中有6例復(fù)發(fā)，36例穩(wěn)定；MRA判斷動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為83.33%、92.31%、91.11%，與DSA隨訪的Kappa值為0.663。見(jiàn)表2。

2.4 MRA與DSA隨訪載瘤動(dòng)脈通暢性結(jié)果比較 MRA隨訪中有37例通暢，8例閉塞；DSA隨訪中有42例通暢，3例閉塞；MRA判斷載瘤動(dòng)脈通暢的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為88.10%、100.00%、88.89%，與DSA隨訪的Kappa值為0.497。見(jiàn)表3。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后隨訪影像圖片，見(jiàn)圖1-6。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤通常優(yōu)先選擇血管介入治療，盡管支架輔助彈簧圈栓塞提高了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行血管栓塞術(shù)完全栓塞率，但患者術(shù)后再通或復(fù)發(fā)率仍高達(dá)14%～34%，尤其是巨大型、寬頸、多發(fā)等復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者[6]；還有證據(jù)顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后需再次栓塞病例均勻分布在術(shù)后80個(gè)月的隨訪期[7]，因此術(shù)后接受長(zhǎng)期規(guī)律隨訪尤為必要。DSA對(duì)顱內(nèi)血管具有高空間分辨率及敏感度，不僅可以清晰顯示血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，也利于觀察彈簧圈移位、壓縮等情況，一直以來(lái)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷、隨訪金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性、昂貴性限制了在隨訪中的長(zhǎng)期、反復(fù)應(yīng)用，患者接受度普遍不高，故尋找一種無(wú)創(chuàng)、高效、患者接受度更高的隨訪手段是臨床關(guān)注重點(diǎn)，也是保障患者規(guī)律隨訪的基礎(chǔ)[8]。

MRA是基于MR成像技術(shù)來(lái)觀察血管路徑的一種檢查手段，在MRA影像中，因流入增強(qiáng)效應(yīng)，動(dòng)脈瘤殘余血流、載瘤動(dòng)脈血流均呈現(xiàn)出高信號(hào)，而靜止組織如彈簧圈等處于穩(wěn)定飽和狀態(tài)，呈低信號(hào)，故經(jīng)MRA檢查也能判斷動(dòng)脈瘤殘留、復(fù)發(fā)及載瘤動(dòng)脈通暢性，且MRA檢測(cè)無(wú)創(chuàng)、價(jià)格較DSA低、無(wú)需對(duì)比劑或?qū)Ρ葎┯昧可俚葍?yōu)勢(shì)，患者接受度較DSA更高，因此其在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后隨訪展現(xiàn)出更大的應(yīng)用潛力[9]。MRA檢查有TOF MRA及CE MRA兩種方式，其中TOF MRA無(wú)需用對(duì)比劑，成本及潛在風(fēng)險(xiǎn)更低，且對(duì)血管顯示已展現(xiàn)出實(shí)用價(jià)值，有報(bào)道顯示，TOF MRA隨訪單純彈簧圈栓塞動(dòng)脈殘留的靈敏度高達(dá)71%～91%，特異度高達(dá)89%～100%；但對(duì)支架輔助彈簧圈栓塞患者而言，金屬支架對(duì)磁場(chǎng)存在干擾，對(duì)影像質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致局部圖像失真，常規(guī)TOF MRA診斷價(jià)值大打折扣，但注射對(duì)比增強(qiáng)劑行CE MRA檢查，能增強(qiáng)血流與鄰近組織對(duì)比度，可提供更強(qiáng)血流信號(hào)，清晰顯示血管結(jié)構(gòu)，故對(duì)術(shù)后動(dòng)脈瘤殘留、復(fù)發(fā)及載瘤動(dòng)脈通暢性能更好識(shí)別，因此在動(dòng)脈瘤隨訪中常結(jié)合TOF MRA及CE MRA兩種方式進(jìn)行判斷[10-11]。本研究對(duì)患者M(jìn)RA影像質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，平均評(píng)分為(3.16±0.57)分，優(yōu)良率達(dá)86.67%，表明雖然MRA影像中存在一定偽影，但整體上對(duì)診斷影響較小，宋偉健等[12]研究發(fā)現(xiàn)CEMRA影像質(zhì)量?jī)?yōu)良率在78.13%，較本研究略低，可能與本研究一部分患者應(yīng)用了對(duì)磁場(chǎng)屏蔽效應(yīng)更小的Neroform開(kāi)環(huán)支架有關(guān)。在隨訪價(jià)值判斷中，本研究結(jié)果顯示，MRA判斷動(dòng)脈瘤殘留(80.00%、86.67%、84.44%)、復(fù)發(fā)(83.33%、92.31%、91.11%)、載瘤動(dòng)脈通暢(88.10%、100.00%、88.89%)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均較高，表明MRA對(duì)支架輔助彈簧圈栓塞有較高的隨訪價(jià)值，與宋偉健等[12]研究發(fā)現(xiàn)一致，但在一致性評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，MRA對(duì)動(dòng)脈殘留、復(fù)發(fā)、載瘤動(dòng)脈通暢性與DSA檢查的Kappa值分別為0.656、0.663、0.497，表現(xiàn)出了中度一致性，可能與MRA檢查因偽影等造成的假陽(yáng)性率較高有關(guān)，這也提示臨床，對(duì)MRA隨訪陽(yáng)性結(jié)果患者，應(yīng)進(jìn)一步行個(gè)體化分析，必要時(shí)結(jié)果DSA檢查進(jìn)行判斷，為診療提供更好依據(jù)。既往有研究[9]指出，通過(guò)調(diào)整MRA序列參數(shù)如TE、反轉(zhuǎn)角等或雙倍注釓噴酸葡胺顯影可獲得更優(yōu)質(zhì)的MRA圖像，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，MRA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后隨訪展現(xiàn)出了較好的應(yīng)用價(jià)值，利于患者規(guī)律隨訪，提高動(dòng)脈瘤早期復(fù)發(fā)的判斷，值得臨床作為隨訪首選。