老年髖部骨折術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素研究

阿布都艾尼江·阿不力米提 袁宏

摘要：髖部骨折是老年人最常見的骨折類型，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，嚴(yán)重影響老年人日常生活和活動。目前，老年人髖部骨折的治療方法仍然以手術(shù)治療結(jié)合功能鍛煉為主，手術(shù)治療具有并發(fā)癥少、死亡率低、恢復(fù)快等特點，但老年髖部骨折患者術(shù)后4～12個月髖關(guān)節(jié)功能不能完全恢復(fù)到骨折前水平，將對患者的日常生活質(zhì)量造成影響。因此，充分了解影響老年髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)的相關(guān)因素，對改善老年髖部骨折患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。本文從年齡、性別、傷前基礎(chǔ)病、骨折前巴塞爾（Barthel）指數(shù)、骨折類型、手術(shù)時機、手術(shù)方式、ASA分級、麻醉方式、術(shù)后并發(fā)癥等方面對老年人髖部骨折術(shù)后功能恢復(fù)的影響作一綜述，旨在為促進術(shù)后功能恢復(fù)提供參考。

關(guān)鍵詞：髖部骨折;功能恢復(fù);生活質(zhì)量

中圖分類號：R683? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.014

文章編號：1006-1959（2020）01-0039-04

Study on Influencing Factors of Functional Recovery in Elderly Hip Fracture Patients

Abuduainijiang·Abulimiti，YUAN Hong

（Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang，China）

Abstract：Hip fractures are the most common type of fractures in the elderly， and their incidence increases with age， which seriously affects the daily life and activities of the elderly. At present， the treatment of hip fractures in the elderly is still mainly based on surgery combined with functional exercise. Surgical treatment is characterized by fewer complications， low mortality， and rapid recovery.However， in the elderly patients with hip fracture， hip function cannot be fully restored to the pre-fracture level 4 to 12 months after surgery， which will affect the quality of daily life of patients. Therefore， it is of great clinical significance to fully understand the relevant factors that affect the postoperative functional recovery of elderly hip fracture patients. This article focuses on the functional recovery of hip fractures in the elderly from the aspects of age， gender， and pre-injury basic disease， Barthel index before fracture， fracture type， surgical timing， surgical method， ASA classification， anesthesia method， and postoperative complications. This article reviews the impacts of previous studies; whichpreviously provided a reference for promoting patient functional recovery.

Key words：Hip fracture;Functional recovery;Quality of life

髖部骨折（hip fracture）屬于危及老年人生命的疾病類型，髖部骨折因其嚴(yán)重性導(dǎo)致的社會負擔(dān)和對患者生活質(zhì)量的影響已引起廣泛關(guān)注。預(yù)計到2050年，全世界髖部骨折患者將達到600萬以上[1]。老年患者作為一個特殊群體，在髖部骨折發(fā)生后，如自身健康狀況許可，能夠耐受麻醉，應(yīng)及時采取手術(shù)治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。然而，相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者在術(shù)后4個月甚至1年內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能無法恢復(fù)到骨折前水平，將嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量[3]。目前臨床上缺乏用于預(yù)測髖部骨折術(shù)后功能恢復(fù)情況的有效評估工具。因此，充分了解影響老年髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)的相關(guān)因素，對改善患者的預(yù)后具有重要臨床意義。本文就影響老年髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)的相關(guān)因素作一綜述，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1年齡

隨著年齡的增長，人體器官功能下降，對于創(chuàng)傷的應(yīng)變能力降低，創(chuàng)傷后進行自我修復(fù)的能力減退，容易合并多種內(nèi)科疾病，而此類患者進行手術(shù)時，手術(shù)風(fēng)險增加，影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。目前關(guān)于髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)是否和年齡相關(guān)依然存在分歧[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5]，隨著患者年齡的增加，患者術(shù)后日?；顒幽芰謴?fù)呈現(xiàn)遞減趨勢，年齡越大，功能恢復(fù)越差。但也有學(xué)者認為[6]，年齡因素對術(shù)后功能恢復(fù)程度無明顯影響，不能因髖部骨折患者高齡而放棄手術(shù)治療的方案，只要做好術(shù)前準(zhǔn)備，有效的手術(shù)方法，規(guī)范術(shù)后康復(fù)計劃，老年髖部骨折患者術(shù)后也可獲得理想的功能恢復(fù)。

2性別

許多研究表明[7，8]，老年髖部骨折患者中女性發(fā)病率約為男性的兩倍，但老年髖部骨折患者術(shù)后性別與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)系仍存在爭議。Sathiyakumar V等[9]研究認為，女性患者髖部骨折術(shù)后功能恢復(fù)效果比男性患者差。但Dyer SM等[10]研究發(fā)現(xiàn)，女性患者髖部骨折術(shù)后功能恢復(fù)效果優(yōu)于男性患者。而Overgaard J等[11]研究發(fā)現(xiàn)，性別不影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。上述研究結(jié)果的不一致可能與樣本量和隨訪時間的不一致有關(guān)。由于女性絕經(jīng)后易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)質(zhì)量降低，骨小梁減少，骨量丟失比男性多，骨折發(fā)生率相對較高，而且女性老年患者的肌肉力量比男性弱，步態(tài)穩(wěn)定性較差，因此女性老年髖部骨折患者功能恢復(fù)較男性差。

3傷前基礎(chǔ)病

老年患者因身體各項功能逐漸衰退，其并存的基本疾病增多，傷前基礎(chǔ)疾病的存在加速了老年患者臟器的衰竭，抗創(chuàng)傷能力下降，使術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)率升高，導(dǎo)致?lián)p傷后臥床時間增加，形成惡性循環(huán)鏈，嚴(yán)重影響老年患者術(shù)后功能恢復(fù)。老年患者臨床相關(guān)的傷前基礎(chǔ)病較多，其發(fā)生率由高至低依次為心血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)，其中呼吸系統(tǒng)以慢性支氣管炎及肺氣腫為重，消化系統(tǒng)中以肝功能損害為重。Peeters CM等[12]研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者術(shù)前基本疾病使髖部骨折在治療時間和治療手段上受到一定限制，也使術(shù)后功能恢復(fù)和鍛煉受到限制，是影響術(shù)后功能恢復(fù)的危險因素。國內(nèi)外許多研究報道[13，14]，老年髖部骨折患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病是影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的不良預(yù)后因素，傷前基礎(chǔ)疾病越嚴(yán)重、復(fù)雜，病情惡化越快，其承受手術(shù)打擊的耐受能力變得更差，使術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率升高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差。

4骨折前巴塞爾（Barthel）指數(shù)評級

巴塞爾指數(shù)評級是評估個體進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、移動、行走等的能力，是評估個人自我照顧、管理生活的能力，可綜合反映老年人的健康狀況。多項研究表明[15，16]，骨折前生活自理能力水平差是髖部骨折術(shù)后功能恢復(fù)的不良預(yù)后因素。Mariconda M等[17]研究發(fā)現(xiàn)，骨折后的康復(fù)效果與傷前的自理能力密切相關(guān)。老年髖部骨折患者手術(shù)后經(jīng)歷了創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉等的應(yīng)激，加劇了身體功能的退化，加之術(shù)后疼痛、手術(shù)方式對髖部活動的限制及家屬的保護心理等，使得患者日常生活功能受到一定限制。骨折前巴塞爾評為無需依賴的患者，說明患者整體健康狀況較佳;患者在四肢肌肉力量及認知方面狀況較好，行動無需借助其他輔助工具，生活可以完全自理，說明這類患者基本傷前身體狀況較好，無嚴(yán)重基礎(chǔ)病及合并癥，而且由于經(jīng)常活動，下肢肌肉能夠得到不斷的訓(xùn)練，與巴塞爾評級為需要不同程度依賴的患者相比較，其術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練能力及骨折整體愈合能力比日常生活需要依賴的患者要強，且整體術(shù)后髖部功能恢復(fù)較好。

5骨折類型

最常見的髖部骨折類型為股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折，占臨床髖部骨折的90%以上，兩種類型中又可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，其中Ⅰ、Ⅱ均為穩(wěn)定型骨折，Ⅲ、Ⅳ均為不穩(wěn)定型骨折。研究表明[18]，骨折類型與術(shù)后功能恢復(fù)有關(guān)，不穩(wěn)定型骨折功能恢復(fù)較差。臨床上，股骨粗隆間骨折常采用內(nèi)固定，而股骨頸骨折則常采用關(guān)節(jié)置換術(shù)。與內(nèi)固定相比，關(guān)節(jié)置換術(shù)能早下床，獲得較好的髖關(guān)節(jié)功能[19]。骨折類型既可作為選擇手術(shù)方式的依據(jù)，并決定術(shù)后功能鍛煉的開展時機，是預(yù)測功能恢復(fù)的重要參考指標(biāo)。對于不穩(wěn)定的老年髖部骨折患者，尤其是在轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折時，應(yīng)注意股骨內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)的重建，以轉(zhuǎn)化不穩(wěn)定骨折為穩(wěn)定骨折，復(fù)位良好，且復(fù)位后早期維持骨折穩(wěn)定，可保證術(shù)后髖部關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)。

6手術(shù)時機

老年髖部骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)不僅與患者是否進行手術(shù)有關(guān)，還與手術(shù)時機有關(guān)[20]。老年髖部骨折合并內(nèi)科疾病的手術(shù)時機對患者的預(yù)后影響存在分歧，多數(shù)學(xué)者認為傷后早期手術(shù)可以降低住院死亡率和再住院率[21，22]。Griffiths EJ等[23]研究發(fā)現(xiàn)，患者入院到手術(shù)時間大于72 h是影響術(shù)后預(yù)后的重要因素。因早期手術(shù)可以縮短患者的臥床時間，早期進行康復(fù)功能訓(xùn)練降低了創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)及血栓形成和肺部感染的發(fā)生率。張長青教授首先提出建立老年髖部骨折綠色通道[24]，以“急診評估與準(zhǔn)入，麻醉會診與準(zhǔn)備，術(shù)后監(jiān)護和康復(fù)”為核心，建立了多學(xué)科協(xié)作團隊，使老年髖部骨折患者在傷后48 h內(nèi)接受手術(shù)。老年髖部骨折手術(shù)后需盡快使患者下床活動，但不應(yīng)盲目追求盡早手術(shù)，首先應(yīng)排除患者手術(shù)禁忌證，其次對患者進行多方面綜合評估，選擇最合適的手術(shù)時機，以減少患者死亡風(fēng)險，使患者得到更好的髖關(guān)節(jié)功能和生活能力。

7手術(shù)方式

手術(shù)方式與骨折類型和患者年齡密切相關(guān)，成人髖部骨折指南[25]指出，囊內(nèi)骨折無移位應(yīng)采用內(nèi)固定;年齡大于70歲的關(guān)節(jié)囊內(nèi)移位性骨折首選復(fù)位內(nèi)固定，70歲以上的老年患者首選關(guān)節(jié)置換術(shù)。除外合并內(nèi)科禁忌證，所有股骨粗隆間骨折均應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方法包括髓內(nèi)固定和髓外固定，髓內(nèi)固定具有良好的生物力學(xué)性能和微創(chuàng)植入等優(yōu)點，目前在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。有研究顯示[26]，針對老年股骨頸骨折患者，采用關(guān)節(jié)置換術(shù)可能獲得更好的髖關(guān)節(jié)功能。Torsten J等[27]通過對老年股骨頸骨折手術(shù)方式的隨機對照研究結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的日常生活功能恢復(fù)優(yōu)于內(nèi)固定患者。謝繼勇[28]研究發(fā)現(xiàn)，人工關(guān)節(jié)置換患者髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于內(nèi)固定患者，其原因可能主要是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者可盡快下床，盡早進行下肢功能訓(xùn)練有關(guān)。

8 ASA分級

ASA分級標(biāo)準(zhǔn)是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會根據(jù)患者的身體狀況和手術(shù)風(fēng)險，對麻醉前患者進行的分類，可以作為臨床醫(yī)生和麻醉醫(yī)師決定是否進行手術(shù)或非手術(shù)治療以及使用何種麻醉類型的參考。研究表明[29]，ASA分級與老年髖部骨折患者的預(yù)后密切相關(guān)，分類為ASAⅠ級，ASAⅡ的髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)較好，而ASA評分為Ⅲ級及以上者在出院后1個月和3個月的行走能力恢復(fù)顯著較差，而且再次入院率更高。ASA分級越高，患者活動能力、運動系統(tǒng)代償能力、術(shù)后康復(fù)鍛煉能力也相對較差，增加了臥床時間，從而導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也越差。

9麻醉方式

老年患者體質(zhì)差，多種疾病并存，對麻醉和手術(shù)的耐受性下降，選擇合適的麻醉和手術(shù)方法也是保證手術(shù)順利安全進行的關(guān)鍵。麻醉方法選擇的基本原則是對患者的心肺循環(huán)、呼吸功能影響小且鎮(zhèn)痛效果好，方法簡單，操作方便。麻醉方式也影響患者的預(yù)后，全身麻醉易于維持術(shù)中呼吸、血液循環(huán)的穩(wěn)定，術(shù)中麻醉師易于觀察和控制患者的生命體征，常用于大手術(shù)。有研究認為[30]，老年髖部骨折手術(shù)區(qū)域麻醉（硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉）后1個月死亡率及深靜脈血栓形成發(fā)生率均低于全身麻醉，但對手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)影響差異不大。目前，在許多骨折手術(shù)中，麻醉師根據(jù)患者的情況選擇不同的麻醉方法，可更好地幫助患者術(shù)后恢復(fù)和功能鍛煉[31]。不同的麻醉方法各有利弊，在臨床工作中有必要進行以人為中心的個體化評價，并選擇合適的麻醉方法，幫助患者提高術(shù)后功能恢復(fù)。

10術(shù)后并發(fā)癥

老年髖部骨折患者具有并發(fā)癥發(fā)生率高，多種并發(fā)癥并存的特點[31]，主要是因老年人器官功能差，在骨折與手術(shù)的雙重打擊下，容易導(dǎo)致器官功能障礙，繼而出現(xiàn)各種并發(fā)癥。盧偉燕[32]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥是老年髖部骨折患者術(shù)后日常生活功能恢復(fù)的不良預(yù)后因素，術(shù)后并發(fā)癥越多，術(shù)后日常生活功能恢復(fù)越差。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期對患者進行康復(fù)訓(xùn)練，同時，幫助患者做好圍手術(shù)期管理，預(yù)防和治療術(shù)后并發(fā)癥，使患者盡快恢復(fù)損傷前的生理水平，對于體弱的老年患者，補充必要的營養(yǎng)支持和指導(dǎo)，并在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進行主動和被動運動訓(xùn)練，防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和下肢靜脈血栓形成，提高術(shù)后功能恢復(fù)。

11總結(jié)

由于老年髖部骨折患者病情復(fù)雜，其術(shù)后功能恢復(fù)受多種因素影響，作用機制復(fù)雜，多種因素的共同作用嚴(yán)重阻礙了患者的術(shù)后功能恢復(fù)。因此，在臨床工作中、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的許多細節(jié)都需要醫(yī)護人員以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度予以關(guān)注，對可能出現(xiàn)的問題進行合理的干預(yù)，對影響髖部骨折術(shù)后各種因素之間可能存在的惡性循環(huán)鏈條進行積極預(yù)防;同時，開展針對性治療，并及時處理相關(guān)影響因素，加強圍手術(shù)期管理，積極改善患者健康狀況，提高治療效率，從而提高老年髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)。

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收稿日期：2019-10-11;修回日期：2019-11-11

編輯/成森