慢性肉芽腫病臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析

彭裕連 谷加麗 王玉蕾 盧志威 鄭躍杰

摘要：慢性肉芽腫?。–GD）大樣本病例報(bào)道較少見(jiàn)，該病導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)生全身各部位化膿性感染，多為葡萄球菌、大腸桿菌、沙門菌屬、白色念珠菌、放線菌等感染，導(dǎo)致化膿性淋巴結(jié)炎、鼻炎、鼻竇炎以及心包、肺、肝神經(jīng)系統(tǒng)等化膿性炎癥?？捎衅つw肉芽腫，濕疹性皮炎，肝、脾大，主要累及肺部和皮膚，患者外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，肺部CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、不規(guī)則、球形或類球形高密度影，最易出現(xiàn)真菌及金黃色葡萄球菌感染。CGD病死率高，一般需長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素預(yù)防細(xì)菌和真菌感染，造血干細(xì)胞移植可明顯改善 CGD 患者的預(yù)后。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部和皮膚細(xì)菌、真菌感染，接種卡介苗后出現(xiàn)皮膚破潰經(jīng)久不愈，肺部CT出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，球形或類圓形密度影，均應(yīng)懷疑本病的可能。我國(guó)目前關(guān)于CGD的報(bào)道較少見(jiàn)，本研究選擇我院2004年1月～2018 年12月收治的22例CGD 患兒，經(jīng)干預(yù)治療后存活13例，死亡5例，失聯(lián)4例?，F(xiàn)對(duì)患兒的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后情況進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床上診治該病提供參考。

關(guān)鍵詞：慢性肉芽腫病;兒童;基因序列;真菌;金黃色葡萄球菌;造血干細(xì)胞移植

中圖分類號(hào)：R725.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.064

文章編號(hào)：1006-1959（2020）01-0190-03

Clinical Characteristics and Prognosis of Chronic Granulomatous Disease

PENG Yu-lian1，GU Jia-li2，WANG Yu-lei2，LU Zhi-wei2，ZHENG Yue-jie2

（1.Department of Pediatrics，Luohu District Maternity and Child Health Hospital，Shenzhen 518019，Guangdong，China;

2.Department of Respiratory，Shenzhen Children's Hospital，Shenzhen 518026，Guangdong，China）

Abstract：Large-scale reports of chronic granulomatous disease （CGD） are rare. The disease causes recurrent purulent infections in various parts of the body， most of which are Staphylococcus， E. coli， Salmonella， Candida albicans， Actinomycetes， etc. Causes purulent lymphadenitis， rhinitis， sinusitis， and purulent inflammation such as the pericardium， lungs， and liver nervous system. There may be skin granulomas， eczema dermatitis， liver and splenomegaly， which mainly affect the lungs and skin. The patient's peripheral blood neutrophil counts increased significantly. The lung CT showed multiple nodules， irregular， spherical or spheroidal high Density shadow， the most prone to fungal and S. aureus infections. CGD has a high mortality rate. Generally long-term antibiotics are required to prevent bacterial and fungal infections. Hematopoietic stem cell transplantation can significantly improve the prognosis of patients with CGD. For recurrent severe pulmonary and skin bacterial and fungal infections， skin ulceration after BCG vaccination persists， multiple nodules appear in the lung CT， and spherical or circular density shadows should be suspected. China's current reports on CGD are rare. In this study， 22 CGD children treated in our hospital from January 2004 to December 2018 were selected. Survival of 13 cases， 5 deaths， and 4 cases of loss of contact occurred after intervention treatment. The clinical manifestations， diagnosis， treatment and prognosis of children are summarized in order to provide a reference for clinical diagnosis and treatment of the disease.

Key words：Chronic granulomatosis disease;Children;Gene sequence;Fungi;Staphylococcus aureus;Hematopoietic stem cell transplantation

慢性肉芽腫?。╟hronic granulomatous disease，CGD）是一種遺傳性原發(fā)性免疫缺陷病，由嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶復(fù)合物功能受損引起，其特征為反復(fù)發(fā)作和嚴(yán)重感染、炎癥失調(diào)和自身性免疫。NADPH氧化酶由五個(gè)單元編碼CYBB、CYBA、NCF1、NCF2、NCF4基因組成。CYBB基因的致病變異導(dǎo)致X連鎖隱性CGD（XL-CGD）最為常見(jiàn)，而涉及其他基因的致病變異導(dǎo)致常染色體隱性CGD（AR-CGD）。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于CGD患兒的大樣本病例報(bào)道較少，為了更好的了解該病的臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后，本研究對(duì)我院22例CGD患兒的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇深圳市兒童醫(yī)院2004年1月～2018 年12月收治的22例CGD 患兒，均符合中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)試驗(yàn)或 CGD 基因診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男性19 例，女性3例。起病年齡21 d～4歲，診斷中位年齡4個(gè)月。

1.2方法? 收集患兒的一般資料、臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及轉(zhuǎn)歸，采用描述性方法分析患兒的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。

2結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)? 所有患兒中以肺部感染首發(fā)癥狀就診被確診的CGD12例，均有咳嗽咳痰，部分有發(fā)熱表現(xiàn);因皮膚化膿性感染或肛周膿腫及局部包塊住院后確診的4例;以皮膚破潰、化膿或局部腫塊表現(xiàn)，因接種卡介苗后出現(xiàn)破潰經(jīng)久不愈并出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大住院后確診的3例;因僅反復(fù)高熱數(shù)天，感染癥狀重，以膿毒癥住院后確診的2例;因反復(fù)腹解水樣便伴粘液住院后確診1例。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查? ①血常規(guī)及免疫分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×109/L～40×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)13.7×109/L～40×109/L，C反應(yīng)蛋白7.5～150 mg/L，細(xì)胞免疫以及體液免疫基本正常。②實(shí)驗(yàn)室診斷：所有患兒中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)試驗(yàn)提示中性粒細(xì)胞活化率<10%?；蛐蛄蟹治鲈\斷7例，其中CYBB錯(cuò)義突變4例，CYBB基因大片段或完全缺失 2例，常染色體隱性遺傳 NCFl純合突變1例。③病原學(xué)檢測(cè)：血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌3例以及人葡萄球菌2例。痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、洋蔥伯克霍爾德菌各1例。結(jié)核免疫三項(xiàng)均陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)（+++）1例，淋巴結(jié)膿液抗酸染色陽(yáng)性2例。真菌D-葡聚糖試驗(yàn)（+）3例，半乳甘露聚糖試驗(yàn)（+）1例，肺泡灌洗液培養(yǎng)曲霉菌1例。

2.3影像學(xué)檢查? 12例患兒以肺部感染首發(fā)癥狀出現(xiàn)，7例胸部CT檢查表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、不規(guī)則、球形或類球形高密度影，病灶多見(jiàn)靠近肺野外帶（圖1、圖2）。5例大片狀陰影，可累及多個(gè)肺段及肺葉實(shí)變病灶，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征。1例伴空洞者，治療1個(gè)月后原左下肺空洞消失。1例伴新月征，5例伴少量胸腔積液，8例伴縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，僅1例見(jiàn)淋巴結(jié)鈣化。3例行氣管鏡檢查，均可見(jiàn)氣管內(nèi)膜炎癥。

2.4治療與預(yù)后? 大部分患兒給予頭孢哌酮舒巴坦或美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療，部分療效不佳或檢測(cè)提示真菌感染者加用伏立康唑抗感染，有3例懷疑結(jié)核感染，加用抗結(jié)核藥物治療，治療后好轉(zhuǎn)出院，予復(fù)方磺胺甲噁唑片預(yù)防性服藥。1例新生兒起病，重癥肺炎，治療效果差，家長(zhǎng)放棄治療后死亡。1 例5個(gè)月大患兒反復(fù)消化道感染，最后因感染性休克死亡。目前4例患兒失訪，5例死亡，13例患兒存活，年齡最大者7歲，存活患兒中存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良或生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。

3討論

CGD在歐美國(guó)家的患病率約為1/250000～1/200000。然而，我國(guó)目前仍沒(méi)有關(guān)于CGD患病率的可靠數(shù)據(jù)，可能和我國(guó)兒科醫(yī)生對(duì)CGD患者的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。隨著對(duì)該病的認(rèn)識(shí)提高，近年來(lái)該病的報(bào)道越來(lái)越多。研究顯示，CGD多以男性為主，通常在早期即可出現(xiàn)癥狀，甚至部分在新生兒期已經(jīng)出現(xiàn)癥狀。但在歐美國(guó)家患者發(fā)病癥狀出現(xiàn)較晚，部分患兒在成年人階段才癥狀，這可能與我國(guó)國(guó)情有關(guān)，一般新生兒出生后均常規(guī)接種卡介苗[2]。

有研究表明[3]，CGD最常見(jiàn)的感染部位分別為肺（66%）、皮膚（53%）、淋巴結(jié)（50%）、胃腸道（48%）和肝臟（32%）[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，肺部是CGD最常見(jiàn)的侵襲部位，一半以上的患兒因肺部感染首發(fā)癥狀就診，包括部分已確診的CGD患兒也常出現(xiàn)肺部反復(fù)感染。肛周膿腫也是CGD患者的典型癥狀，遷延不愈，楊琴等[4]報(bào)道了1例以炎癥性腸病起病的CGD患者，該患兒也存在肛周膿腫病史，治愈后不久反復(fù)出現(xiàn)腹瀉，解粘液血便，外院確診為炎癥性腸病，治療好轉(zhuǎn)后2年出現(xiàn)肺部真菌感染，轉(zhuǎn)至我院后才被確診為CGD，這提醒醫(yī)務(wù)人員對(duì)反復(fù)肛周膿腫患兒需要警惕CGD的可能。報(bào)道顯示[5]，CGD患兒可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性感染，但本研究未得到類似結(jié)果，這可能與本次研究人群規(guī)模較小有關(guān)，今后在臨床上需要警惕這一特殊且少見(jiàn)的并發(fā)癥。

歐美國(guó)家CGD患兒最常見(jiàn)的病原菌為曲霉菌和金黃色葡萄球菌，此外還包括一些沙門菌、銅綠假單胞菌以及洋蔥伯克霍爾德氏菌[6]。但在發(fā)展中國(guó)家，卡介苗和結(jié)核分枝桿菌是CGD的重要病原菌[7]。研究顯示，肺曲霉菌和結(jié)核分枝桿菌是我國(guó)CGD患者肺炎最常見(jiàn)的病原菌[8，9]，因我國(guó)屬于結(jié)核病高發(fā)國(guó)家之一，患兒易接觸分枝桿菌，并且出生后常規(guī)接種卡介苗。但本研究對(duì)所有患兒進(jìn)行結(jié)核免疫三項(xiàng)檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，可能和本地區(qū)結(jié)核流行病學(xué)或檢測(cè)手段有關(guān)。本研究中反復(fù)肛周膿腫患兒血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。CGD患兒早期以肺部感染首發(fā)癥狀就診時(shí)，因胸部影像學(xué)多表現(xiàn)為團(tuán)塊樣病變，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C-反應(yīng)蛋白異常增高，容易誤診為肺膿腫或占位病變，因此在臨床上對(duì)于嬰幼兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、肺部團(tuán)塊樣病變、常規(guī)抗感染治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮 CGD的可能，可行呼吸爆發(fā)試驗(yàn)或直接行基因檢查明確診斷。

CGD的傳統(tǒng)治療方法主要為終生進(jìn)行抗細(xì)菌、真菌預(yù)防性治療。已有研究表明，復(fù)方磺胺甲噁唑可明顯降低XL-CGD和AR-CGD的感染率[10]，在美國(guó)以及歐洲，推薦長(zhǎng)期使用復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防細(xì)菌感染以及預(yù)防性的抗真菌治療。皮下注射重組人干擾素、增加 NADPH 氧化酶活性，可有效減少感染次數(shù)及感染程度[11]。近年來(lái)，CGD的治療快速發(fā)展，從早期的致命性疾病變?yōu)榭梢蚤L(zhǎng)期生存的疾病。Wolach B等[12]研究顯示，在組織損傷不可逆轉(zhuǎn)之前，通過(guò)早期造血干細(xì)胞移植治療，患者長(zhǎng)期生存率可達(dá)81%。目前該病臨床表現(xiàn)和預(yù)后受NADPH氧化酶成分和功能決定，隨著對(duì)CGD分子遺傳學(xué)、生物化學(xué)和免疫學(xué)基礎(chǔ)的進(jìn)一步了解，新的治療策略不斷發(fā)展，CGD患者的預(yù)后和生活質(zhì)量將會(huì)有顯著改善。CGD的死亡率已經(jīng)明顯降低，歐洲國(guó)家AR-CGD的診斷年齡較晚，但患者中位預(yù)期壽命為49.6年，明顯高于XL-CGD患者的37.8年[3];而我國(guó)兒童CGD患者的死亡率較高，死亡的中位年齡為2.96歲[8]。Martire B等[13]研究報(bào)告顯示，50%的病例在確診后中位存活時(shí)間為25年。不同國(guó)家CGD患者的預(yù)后差距甚遠(yuǎn)，是否與遺傳特點(diǎn)、患者的依從性、卡介苗的接種、診療規(guī)范等有關(guān)，都有待于今后的研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，對(duì)于臨床早期出現(xiàn)不明原因的肺部或皮膚等部位嚴(yán)重的或反復(fù)感染，以及接種卡介苗后出現(xiàn)感染，肺部CT出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，球形或類圓形密度影，需要懷疑CGD的可能，臨床應(yīng)盡早行呼吸爆發(fā)試驗(yàn)或基因檢查，爭(zhēng)取早期診斷及治療，以改善 CGD 患兒的預(yù)后。

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收稿日期：2019-07-08;修回日期：2019-07-23

編輯/王朵梅