《傅青主女科》養(yǎng)精種玉湯治療身瘦不孕癥淺析

李祖昂，崔曉萍

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046)

隨著社會(huì)不斷發(fā)展，生活節(jié)奏日益加快，來(lái)自職場(chǎng)、家庭、學(xué)業(yè)的壓力紛至沓來(lái)，不規(guī)律的生活作息、焦慮抑郁的情緒、環(huán)境的污染，以及對(duì)于“以瘦為美”的過(guò)度追求等因素都危害著女性的生殖健康，使得不孕不育率逐年升高，據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，不孕癥在全球范圍的患病率為14%～15%[1]，有研究表明，因女方因素而導(dǎo)致不孕的比例可達(dá)50%[2]。如今，西醫(yī)在對(duì)不孕癥的臨床治療方面主要運(yùn)用激素及藥物療法、手術(shù)、輔助治療及生殖醫(yī)學(xué)等手段，然而西醫(yī)治療往往存在患者承受痛苦多、恢復(fù)期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高昂、失敗率高等不足[3]。在中醫(yī)方面，《傅青主女科》中治療身瘦不孕的養(yǎng)精種玉湯則是治療本病的有效經(jīng)典方之一，安全性高，可有效提高臨床療效及受孕率。

不孕癥(Infertility)分為原發(fā)性不孕癥和繼發(fā)性不孕癥，女子婚后有正常的性生活1年以上，未進(jìn)行避孕而不受孕者，稱(chēng)為原發(fā)性不孕；曾孕育過(guò)，未進(jìn)行避孕1年以上未再次受孕者，稱(chēng)為繼發(fā)性不孕。前者古時(shí)稱(chēng)“全不產(chǎn)”，后者又被稱(chēng)為“斷續(xù)”。西醫(yī)認(rèn)為不孕癥的主要病因大致可以分為女方因素、男方因素及不明原因性的不孕。本文探討的身瘦不孕也是不孕癥常見(jiàn)類(lèi)型之一。身瘦不孕患者脂肪含量較低，而體內(nèi)脂肪組織儲(chǔ)存量與生殖有著密切的關(guān)系：充足的體內(nèi)脂肪儲(chǔ)存量是擁有正常生殖功能的必要條件[4]，且脂肪組織亦是女性雌激素的來(lái)源之一。體重對(duì)女性生殖功能的影響呈兩極化分布，即女性體重過(guò)高或過(guò)低均可直接影響生殖功能從而導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。成年女性體內(nèi)脂肪含量至少要達(dá)到正常體重的22%以上，才能有效維持月經(jīng)周期正常，同時(shí)使女性具有生育能力[5]。《傅青主女科》對(duì)婦科病見(jiàn)解獨(dú)到，辨治詳明，其對(duì)于婦人身瘦不孕的病因病機(jī)論述全面，為后世醫(yī)家所推崇。現(xiàn)就《傅青主女科》養(yǎng)精種玉湯治療身瘦不孕癥簡(jiǎn)析如下，以期為中醫(yī)藥治療身瘦不孕提供參考。

1 養(yǎng)精種玉湯治療身瘦不孕的理論思想

中醫(yī)認(rèn)為受孕及其必要條件為：男女雙方在腎氣盛，天癸至，任脈通太沖脈盛的條件下，女子月事以時(shí)下，男子得以精氣溢泄，兩精相交合，便可配合交媾行成胎孕。由此可知，若因各種原因?qū)е碌哪I氣虧虛，亦或是沖任氣血的失調(diào)，均有可能引起不孕癥發(fā)生。按照不同的病因病機(jī)歸類(lèi)，不孕癥的中醫(yī)分型有腎氣虛型、腎陽(yáng)虛型、腎陰虛型、肝郁型、痰濕型、血瘀型等。傅氏所言的“身瘦不孕”，屬精血虧虛型，其證候可表現(xiàn)為婚久不孕或孕后易墮，形體消瘦，面色萎黃，皮膚不潤(rùn)，頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘，或五心煩熱，顴紅，月經(jīng)后期且量少等?！陡登嘀髋啤しN子·身瘦不孕》篇論述的身瘦不孕病機(jī)有三：一是腎為肝之母，母病及子，子病犯母。肝藏血，腎藏精，精血同生，肝腎相生，乙癸同源。正如張景岳的《質(zhì)疑錄》中這樣記載：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之意也?！蹦I為肝之母，母行異常，累及子行，陰精虧損，則達(dá)不到涵養(yǎng)肝木的目的，肝木一旦受不到陰精的濡潤(rùn)更易化燥生火，肝火亢盛亦會(huì)傷及陰精，使得腎精愈加虧虛。腎精虧虛致化血之源虧少，不能為胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)導(dǎo)致不孕。肝為腎之子，肝氣郁結(jié)，腎精就不能得以宣泄，如果腎精泄出，肝氣也不能得以舒暢，正如《傅青主女科》所載：“肝郁則腎亦郁矣”。二是瘦人體質(zhì)易生火會(huì)使得腎水更虧，虛火更旺。《形色外診簡(jiǎn)摩》一書(shū)中記載：“瘦人者……其血清氣滑，易脫于氣，易損于血”，瘦人由于肝腎陰液的虧耗，使陰虛而不能制陽(yáng)，陽(yáng)氣則易外張生火。研究表明[6]瘦人的血液中含有足量三磷酸腺苷酶，該酶會(huì)完全“燃燒”營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，消耗機(jī)體熱量，使機(jī)體機(jī)能呈亢進(jìn)狀態(tài)，就形成了“多火”體質(zhì)。《傅青主女科》認(rèn)為此類(lèi)婦女若再加房事暗耗其陰精，會(huì)使得腎水更虧，虛火更旺，熱伏沖任，擾動(dòng)血海，不能凝精成孕。三是身瘦不孕的婦女，因房事不節(jié)，肝氣不舒，更易煩躁、發(fā)怒，煩躁則致肝郁，肝失條達(dá)，氣血失調(diào)，沖任不能相資，郁而化火，肝火及腎，耗傷腎精，以致不孕。治療上應(yīng)考慮到肝腎同源，將補(bǔ)益腎精與滋養(yǎng)肝血同時(shí)進(jìn)行。腎精充足則可化血養(yǎng)肝，使肝火不亢；肝血充足可使肝氣平，肝氣舒暢則使腎精得以宣泄，肝火平則不會(huì)耗傷腎精，故用“滋水涵木”法。《婦人大全良方》記載：“婦女以血為本”，血足才能灌溉沖任化為精血，而肝的功能特性之一就為藏血、調(diào)節(jié)血量，故治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注重肝腎同治[7]，方用滋補(bǔ)肝腎、填精益血的養(yǎng)精種玉湯?！陡登嘀髋啤しN子·身瘦不孕》載：“治法必須大補(bǔ)腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦。方用養(yǎng)精種玉湯?！?/p>

2 養(yǎng)精種玉湯方證釋義

養(yǎng)精種玉湯的處方組成為大熟地一兩(九蒸)，當(dāng)歸五錢(qián)(酒洗)，白芍五錢(qián)(酒洗)，山萸肉五錢(qián)(蒸熟)，計(jì)量換算后即熟地黃(37.30 g，九蒸)，當(dāng)歸(18.65 g，酒洗)，白芍(18.65 g，酒洗)，山萸肉(18.65 g，蒸熟)，每日一劑，水煎服，服藥后若節(jié)欲3個(gè)月，效果更佳?！陡登嘀髋啤しN子·身瘦不孕》載：“服此者，果能節(jié)欲三月，心靜神清，自無(wú)不孕之理。否則不過(guò)身體健壯而已，勿咎方之不靈也?！贝朔揭允斓攸S為君，熟地性甘微溫，質(zhì)潤(rùn)，歸肝腎兩經(jīng)，主治陰虛血少，腰膝酸軟，月經(jīng)不調(diào)，耳聾，目昏等。本方取其補(bǔ)陰益精以生血之功效，益補(bǔ)腎精，同時(shí)滋養(yǎng)肝血。正如《藥品化義》這樣記載：“熟地，藉酒蒸熟，味苦化甘，性涼變溫，專(zhuān)人肝臟補(bǔ)血；肝苦急，用甘緩之，兼主溫膽，能益心血，更補(bǔ)腎水，凡內(nèi)傷不足，苦志勞神，憂(yōu)患傷血，縱欲耗精，調(diào)經(jīng)胎產(chǎn)，皆宜用此?！薄墩渲槟摇分蟹Q(chēng)其“大補(bǔ)血虛不足”，《本草綱目》記載其有“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血”之功效。臣藥山茱萸酸澀，微溫質(zhì)潤(rùn)，歸肝腎兩經(jīng)，主治眩暈耳鳴、腰膝酸痛、崩漏帶下、內(nèi)熱等。其性溫而不燥，補(bǔ)而不峻，功善補(bǔ)益肝腎，兼有收澀固脫之功效?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》記載：“用之補(bǔ)養(yǎng)肝腎，以益其源?！薄侗静萁?jīng)疏》中記載：“此藥溫能通行，辛能走散，酸能入肝……氣溫而主補(bǔ)，味酸而主斂，故精氣益而陰強(qiáng)也。精益則五臟自安，九竅自利?！碑?dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)，歸于肝心脾三經(jīng)，主治血虛萎黃，眩暈心悸，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉以及痛經(jīng)等。當(dāng)歸味甘又重，故專(zhuān)能補(bǔ)血，氣輕而辛，故又能行血，調(diào)益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血，補(bǔ)益沖任虛損，為補(bǔ)血之圣藥。白芍味酸，主入肝經(jīng)，能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰柔肝，平抑肝陽(yáng)，主治血虛萎黃、月經(jīng)不調(diào)、盜汗、脅、，眩暈等。白芍偏益肝之陰血，與當(dāng)歸共為佐使。《日華子本草》記載其“主女人一切病”?！侗静菡酚涊d當(dāng)歸“大約佐之以補(bǔ)則補(bǔ)，故能養(yǎng)榮養(yǎng)血，補(bǔ)氣生精”?！侗静菡x》中記載白芍“固腠理，和血脈，收陰氣，理中氣”之功效。方中熟地黃與山茱萸君臣合用得以相得益彰，滋補(bǔ)肝腎，使精血充盛。熟地以補(bǔ)益為主，山茱萸則以收斂為要，二藥伍用，一補(bǔ)一斂，強(qiáng)陰益精，大補(bǔ)元?dú)?，同時(shí)熟地黃與山茱萸合用也是《傅青主女科》中最常運(yùn)用的配伍之一。而白芍與當(dāng)歸的配伍在臨床上也經(jīng)常使用[8]，當(dāng)歸性開(kāi)，芍藥酸收，一開(kāi)一合，動(dòng)靜相宜，充分發(fā)揮了養(yǎng)血補(bǔ)血之功。養(yǎng)血補(bǔ)肝，腎精足則可化血養(yǎng)肝，肝血充足則可以使肝氣暢通以達(dá)到腎精正常宣泄的目的，且兩藥均可治療血虛萎黃，眩暈，月經(jīng)不調(diào)，正應(yīng)精血虧虛的身瘦不孕患者典型臨床表現(xiàn)。

3 臨床研究

吳瑞瑾等[9]通過(guò)22例原因不明不孕癥患者服用養(yǎng)精種玉湯前后黃體中期測(cè)定血清雌二醇(E2)、孕酮(P)水平的分析，治療后黃體中期血清E2水平顯著高于治療前水平，得出養(yǎng)精種玉湯可疏肝補(bǔ)腎，能提高黃體中期血清P水平，有利于子宮內(nèi)膜細(xì)胞外基質(zhì)降解而適于胚泡種植。張良等[10]通過(guò)體外受精-胚胎移植長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)周期聯(lián)合養(yǎng)精種玉湯對(duì)臨床妊娠率的影響實(shí)驗(yàn)表明，養(yǎng)精種玉湯可以改善妊娠內(nèi)環(huán)境，適當(dāng)增厚子宮內(nèi)膜，提高子宮容受性，明顯改善腎陰虛患者的癥狀，從某程度上達(dá)到提高妊娠率的效果。段恒等[11]研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)精種玉湯在體外受精-胚胎移植過(guò)程中可與西藥發(fā)揮協(xié)同作用來(lái)促進(jìn)小鼠卵細(xì)胞發(fā)育，并能提高卵細(xì)胞質(zhì)量，促進(jìn)卵細(xì)胞質(zhì)及胞核形成，而卵細(xì)胞質(zhì)量則是受孕的先決條件。姜恩子等[12]通過(guò)加減誘小鼠排卵的實(shí)驗(yàn)研究表明，養(yǎng)精種玉湯加減能夠明顯增加未成年小鼠卵巢重量，并有增強(qiáng)PMSG+hCG對(duì)未成年小鼠的超排卵作用，其機(jī)制可能是通過(guò)明顯促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞雌二醇量，造成血中雌激素水平升高，從而引發(fā)排卵。段恒等[13]在不同復(fù)方對(duì)小鼠卵細(xì)胞質(zhì)量影響的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)精種玉湯可促進(jìn)小鼠卵細(xì)胞成熟，改善其卵細(xì)胞質(zhì)量。多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)是導(dǎo)致女性不孕的原因之一，PCOS的主要病理生理改變?yōu)轶w內(nèi)雄激素增多，馬紅霞等[14]通過(guò)養(yǎng)精種玉湯對(duì)多囊卵巢綜合征大鼠模型卵巢顆粒細(xì)胞分泌功能的影響實(shí)驗(yàn)表明，養(yǎng)精種玉湯可改善PCOS大鼠的高雄激素血癥，同時(shí)可改善卵巢的功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育。羅瑾等[15]通過(guò)采用艾灸聯(lián)合養(yǎng)精種玉湯治療多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕患者，可以有效改善患者的性激素水平，促進(jìn)成熟卵泡排卵，適量增加子宮內(nèi)膜厚度，緩解臨床癥狀，安全性高，有效提高臨床療效及受孕率。葉丹鳳等[16]通過(guò)養(yǎng)精種玉湯正丁醇(ZDC)、乙酸乙酯(YSYZ)提取物降低豬卵巢顆粒細(xì)胞雄激素水平作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)表明，養(yǎng)精種玉湯有效成分可通過(guò)增加MAPK的活性從而降低豬卵巢顆粒細(xì)胞的雄激素生成。

4 結(jié)語(yǔ)

養(yǎng)精種玉湯治療身瘦不孕癥大補(bǔ)肝腎而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消，益腎填精，精氣充盛后子宮就容易攝精成孕，且臨床亦有諸多實(shí)驗(yàn)證明養(yǎng)精種玉湯在提高胚胎種植水平、提高卵細(xì)胞質(zhì)量等方面發(fā)揮著獨(dú)到作用。同時(shí)，根據(jù)患者的臨床癥狀，可以適當(dāng)隨證加減，靈活應(yīng)變，例如，肝腎陰虛的患者，可在此方中添加牛膝、枸杞及杜仲，滋陰益補(bǔ)肝腎；若屬于肝氣郁結(jié)的患者，可在此方中加柴胡、香附；若患者肝氣郁滯時(shí)日已久，郁而化火，虛熱內(nèi)擾，可在此方中加龜板、鱉甲及牡丹皮。養(yǎng)精種玉湯亦可配合西藥及針灸等聯(lián)合治療不孕癥，使不同治療的優(yōu)勢(shì)及療效疊加，顯著改善不孕癥臨床治療效果?！陡登嘀髋啤分委煵辉邪Y的學(xué)術(shù)思想與辨證思路非常強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎的重要性，注重肝脾同治，交通心腎，用藥上則注重剛?cè)岵?jì)，調(diào)經(jīng)與種子并進(jìn)，從人體臟腑角度出發(fā)多以肝、脾、腎三臟立論，其在闡述疾病的病機(jī)方面又始終以氣血失和貫穿其中，因而在治療上重視培補(bǔ)氣血的重要性，調(diào)理肝、脾、腎[17]，正如傅氏所云：“如夫胎之成，成于腎臟之精，而胎之養(yǎng)，養(yǎng)于五臟六腑之血”，足以看出傅氏在不孕癥治療時(shí)對(duì)于補(bǔ)益腎精及氣血的重視。在治療身瘦不孕時(shí)，透過(guò)其看似氣虛的表象(素來(lái)身體瘦弱，婚后很久不能受孕，一行房事就長(zhǎng)時(shí)間臥床不起)，通過(guò)對(duì)肝腎兩藏功能和兩者之間相互作用(肝腎同源)關(guān)系的分析，將其定性為精血虧虛，消除人們對(duì)此病證的誤解，后對(duì)觀(guān)點(diǎn)闡述分析，再立法處方，謹(jǐn)遵其論。因此，養(yǎng)精種玉湯及其加減方可沿用至今，成為治療不孕癥的常用經(jīng)典方之一。