陳自明治療不孕不育學術(shù)特色探討

甘文平 徐俊芳

（湖北民族大學，湖北恩施445000）

指導(dǎo)：楊付明 涂 星

不孕癥是指生育期女性無避孕性生活至少12個月而未孕，對男性則稱為不育癥[1]，是臨床常見的難治疾病之一。本病首載于《內(nèi)經(jīng)》，其云：“督脈者……此生病……其女子不孕。”歷代醫(yī)籍均列有專門章節(jié)探討其診治。陳自明（約1109—1270），是我國宋代著名婦產(chǎn)科學家，所著《婦人大全良方》是我國婦產(chǎn)科學的奠基之作，書中第九卷專列求嗣門，共五論，對不孕癥的病因病機、治法方藥等進行了詳細論述，亦少量涉及治療不育癥的方藥，在求嗣門17首方劑中有專治不育癥方劑2首。筆者通過精讀和分析該書求嗣門中的內(nèi)容，總結(jié)其學術(shù)特色如下。

1 三因皆可致病，病機重在氣血不調(diào)

1.1 外因重視風冷邪氣 對于不孕癥的病因方面，陳氏十分重視外因，尤其重視風冷邪氣，陳氏在求嗣門中多處論及，如“有因?qū)z失宜，飲食不節(jié)，乘風取冷，或勞傷過度，致令風冷之氣乘其經(jīng)血，結(jié)于子臟，子臟得冷，故令無子也”，“或行步風來，便利于懸?guī)?，風從下入，便成十二痼疾”[2]183。認為護理不當、飲食不節(jié)、貪圖涼爽等原因均可使風冷結(jié)于胞宮，胞宮失于溫煦，使得氣血凝滯，胞宮失養(yǎng)，從而導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。

1.2 內(nèi)因重視情志致病 在內(nèi)因方面，陳氏十分重視情志因素，“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀、愛憎、嫉妒憂恚，染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難差”[2]183。陳氏認為情志是導(dǎo)致不孕癥的重要因素，而且婦女在情志方面較男性更加敏感，所以病機復(fù)雜，治療也更為困難?！秲?nèi)經(jīng)》同樣重視情志致病，認為“人或恚怒，氣逆上而不下”，肝失疏泄，脾不健運，心氣不得下通胞宮，可導(dǎo)致“女子不月”而不孕[3]。有研究顯示，不明原因的不孕患者占20%左右，往往可能是心理因素導(dǎo)致的繼發(fā)性不孕，即“心因性不孕”[4]。在當代社會，由于生活節(jié)奏快、工作壓力大等因素，憤怒、焦慮、憂傷、抑郁等不良情緒在不孕不育患者中十分常見，心理疏導(dǎo)在治療上仍是必要的。

1.3 不內(nèi)外因為婚育過早 陳氏將婚育過早歸入不孕不育的病因，主張“合男女必當其年；男雖十六而精通，必三十而娶；女雖十四而天癸至，必二十而嫁”[2]182。認為男女都必須在生理上發(fā)育成熟后婚育，當男女雙方氣血充盛、腎精充足、陰陽完實，此時孕育方能有子，而且“堅壯強壽”。否則“陰氣早泄，未完而傷，未實而動，是以交而不孕，孕而不育，育而子脆不壽”[2]182，即腎氣未充，婚育過早，可能導(dǎo)致不孕不育，或者流產(chǎn)、夭折等不良后果?，F(xiàn)代研究也表明，首次性行為年齡較早可導(dǎo)致女性心理和生理上的損傷，是不孕癥發(fā)生的危險因素[5]。

1.4 病機重視氣血不調(diào) 陳氏認為“婦人挾疾無子，皆由勞傷血氣生病”[2]183，將氣血失調(diào)作為不孕癥的基本病機。氣血是女子生理功能得以發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)，婦女月經(jīng)、妊娠、生產(chǎn)、哺乳都需以血為用，而且常常耗傷陰血，使機體處于血不足而氣有余的狀態(tài)，若調(diào)護不當、感受外邪、情志不遂或者過度勞累等，均可使血氣不利，內(nèi)傷臟腑，從而導(dǎo)致疾病，包括不孕不育。

2 注重調(diào)理氣血，次第用藥、內(nèi)外兼治提高療效

2.1 注重調(diào)理氣血，調(diào)經(jīng)助孕 氣血失調(diào)可使胞宮失養(yǎng)，從而導(dǎo)致不孕癥。氣的病變常為氣虛、氣滯，故需補氣、行氣；血的病變常為血虛、血瘀，故需養(yǎng)血、活血。陳氏以補氣行氣、養(yǎng)血活血的藥物配伍來調(diào)理氣血，使得補而不滯、攻不傷正。另外，陳氏還提出“或月經(jīng)閉澀，或崩漏帶下，致陰陽之氣不和，經(jīng)血之行乖候，故無子也”[2]183，《內(nèi)經(jīng)》亦云：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”說明天癸至、任脈通、太沖脈盛是月經(jīng)正常的必要條件，而“月事以時下”是受孕有子的基本前提。只有氣血運行正常，胞脈得養(yǎng)，月經(jīng)正常，才能受孕。故陳氏將調(diào)理氣血、活血調(diào)經(jīng)作為治療的根本。

在求嗣門所記載的內(nèi)服方中，有10首治療不孕的內(nèi)服方。本文對其用藥頻次進行了統(tǒng)計，一共用藥81種，用藥頻次190次，其中使用頻次最高的10味藥物分別為熟地（10次）、當歸（9次）、桂心（8次）、川牛膝（7次）、人參（7次）、干姜（7次）、川芎（6次）、細辛（6次）、附子（5次）、防風（5次），其中有6味藥與調(diào)理氣血相關(guān)。而在這10首方劑所用到的藥物中，調(diào)理氣血的藥物共有32種，使用頻次達92次，充分體現(xiàn)了陳氏在治療中對“調(diào)理氣血”的重視。

2.2 強調(diào)次第用藥，男女同治 陳氏引用《千金方》曰：“婦人求子者，服藥須知次第”[2]183。所謂“次第”，即為男女同治，且強調(diào)服用藥物的順序。其具體治療方案為男方服用七子散，以治療精氣衰少；女方先內(nèi)服蕩胞湯并外用坐導(dǎo)藥，以祛寒濕、逐瘀血，然后接著服用紫石門冬丸溫腎暖宮、理氣活血、調(diào)理沖任。原文還強調(diào)“不知此者，得力鮮焉”[2]183。認為不按次第服藥，療效將難以得到保證?？梢婈愂蠈Υ蔚诜幍闹匾暎鲝堉委熯^程必須男女同治，按規(guī)律服藥。

陳氏不僅在治療上強調(diào)男女同治，還強調(diào)夫妻雙方在備孕期間檢查的重要性。認為“凡欲求子，當察夫婦有無勞傷痼害之屬，依方調(diào)治，使內(nèi)外平和”[2]182。如果患有疾病或者身體虛弱，應(yīng)當先予以相應(yīng)的治療或者調(diào)理，使得“內(nèi)外平和”，身體處于健康狀態(tài)才能有孕。同時，也提示了陳氏次第用藥，應(yīng)當包括夫妻雙方影響受孕者為治療重點這一內(nèi)涵。

陳氏注重男女同治的觀點和現(xiàn)代醫(yī)學是一致的，夫妻雙方同時就診，不僅提高了診斷的準確性，減輕某一方單獨治療的心理壓力，又能夠增進夫妻的交流，維護夫妻關(guān)系和諧，為順利妊娠提供有利條件[6]。

2.3 重視外治應(yīng)用，內(nèi)外結(jié)合 在《婦人大全良方·求嗣門》記載的17首方劑中，有外治方5首，超過總數(shù)的四分之一，可見陳氏對外治法運用的重視。其中有4首通過陰道給藥，1首為局部熏洗。其中坐導(dǎo)藥由皂角、吳茱萸、當歸、大黃（蒸）、晉礬（枯）、戎鹽、川椒、五味子、細辛、干姜10味藥物組成，用于治療不孕癥服用蕩胞湯后仍有寒濕、瘀血未盡。坐導(dǎo)藥還可結(jié)合另一首外治方使用，即用苦菜煎湯，每日早晚熏洗局部?？嗖宋犊嘈院?，有清熱涼血的功效。結(jié)合坐導(dǎo)藥使用后“必下清黃冷汁”，以方測證可知坐導(dǎo)藥所治之證當以寒濕瘀血為主，兼有熱邪。用坐導(dǎo)藥后，繼服用紫石門冬圓溫腎調(diào)經(jīng)、理氣血、調(diào)沖任。陳氏將蕩胞湯、坐導(dǎo)藥、苦菜煎湯與紫石門冬圓先后結(jié)合使用，可見其治療手段靈活，內(nèi)服與外治并用，著眼于整體治療，重視局部治療，以保證臨床療效。

另外，陳氏援引的3首外治方組成簡單，功效明確。《延年方》坐導(dǎo)藥由蛇床子、芫花組成，可祛寒除濕、殺蟲，暖宮助孕；《廣濟》內(nèi)炙圓由麝香、皂莢、川椒組成，可祛寒除濕、活血、殺蟲，暖宮助孕；吳茱萸圓由吳茱萸、川椒組成，可祛寒、殺蟲，暖宮助孕。陳氏所記載的外治方用藥均為溫熱之品，且有殺蟲功效，所治疾病可能與局部感染有關(guān)。現(xiàn)在陰道給藥治療不孕癥在臨床上已不多見，但豐富的外治法，如針灸、穴位注射、穴位敷貼等在臨床作為輔助治療，對提高臨床療效，改善某些指標有著積極作用[7]。《婦人大全良方》所記載的這些外治方藥，為治療不孕癥使用外治法提供了思路。

3 善用溫藥風藥，喜用丸散靈活服用

3.1 首重溫熱，寒熱并用 陳氏十分重視“冷”在不孕癥中的影響，故陳氏在求嗣門所列出的方劑中，藥物多為溫熱之品。在求嗣門的17首方劑中，共用藥物93味，用藥頻次241次，其中藥性為溫熱的藥物共47味，用藥頻次147次，不論是藥味數(shù)還是使用頻次，都超過一半。具體運用如七子散中附子、天雄、鹿茸、桂心、蛇床子等；慶云散中覆盆子、天雄、紫石英等；蕩胞湯中細辛、桂心、附子等；坐導(dǎo)藥中川椒、細辛、吳茱萸、干姜等；吳茱萸圓中吳茱萸、川椒，皆辛熱之品。這些方劑中均賴溫熱藥物以祛除風冷邪氣，溫腎暖宮，恢復(fù)氣血運行，從而愈疾。

雖然陳氏在求嗣門記載的方劑中，以溫熱藥物為主，但也并非一派純粹溫熱，常常還配伍有少量寒涼柔潤的藥物。在陳氏列出的方劑中，有3首方劑直接以寒性的藥物白薇命名，并將白薇列為組成之首；其他方劑中也有所體現(xiàn)，如慶云散中石斛、麥門冬等；紫石門冬圓中天門冬、石斛、牡丹皮等；秦桂圓中白薇、沙參等。

陳氏用藥既重溫熱，又伍入少許寒涼藥物，揣摩其意，主要有三：一是不孕不育者大多面臨著較大的社會壓力及心理壓力，由于情志抑郁往往導(dǎo)致氣機不暢，郁久化熱，配伍少許寒涼之品，可以清解郁熱；二是所服辛熱溫燥方藥，服藥時間長，容易劫耗陰血，配伍寒涼柔潤藥物，可以防止藥物溫燥太過而傷陰血；三是在眾多溫陽藥中配伍少許涼潤滋陰的藥物，取陰中求陽之意，可使陰陽生化無窮，使機體恢復(fù)到陰平陽秘的狀態(tài)。

3.2 用藥獨到，善用風藥 風藥是具有升發(fā)、疏散特性的一類藥物[8]。在求嗣門記載的許多方劑中，都配伍了少量風藥，頗具特色。如秦桂圓中秦艽、防風、細辛；《廣濟》白薇圓中藁本、防風、川芎；《千金翼》白薇圓中川芎、藁本、白芷、細辛；續(xù)嗣降生丹中秦艽、細辛、防風等。陳氏在治療婦產(chǎn)科疾病中運用風藥，往往取其祛邪、溫通、滋養(yǎng)的特點[9]。在求嗣門中風藥配伍其意義有三：一是祛風冷邪氣。陳氏認為，“乘風取冷……致風冷之氣乘其經(jīng)血……故令無子也”，“風從下入，便成十二痼疾”[2]183，風冷邪氣是導(dǎo)致不孕癥以及其他眾多婦科疾病的重要因素，風藥能升發(fā)、能疏散，可使風冷之邪從機體內(nèi)透發(fā)出來。二是風能勝濕?！皨D人者……常與濕居”[2]183，婦女的生理特性決定了濕邪在婦科諸多疾病中的重要影響，故加入風藥可以祛除體內(nèi)濕邪。另外，風藥不僅可以祛濕以醒脾，還可以升清，促脾之運化，助氣血生化之源，故祛邪中又有補養(yǎng)之意。三是風藥多為辛溫之品，有竄透之力，與補氣養(yǎng)血藥配伍使用，可使氣機圓活，活血通絡(luò)，使補而不滯，為氣血運行提供動力。

3.3 喜用丸散，靈活服用 陳氏《婦人大全良方·求嗣門》每首方劑后，都列有方劑的制作方法和服用方法（或使用方法），針對不同的病情，使用不同的劑型。在內(nèi)服方藥中，除了蕩胞湯和地黃湯兩首方劑之外，其余均為丸劑和散劑，尤以蜜丸為多。由于不孕不育癥多為虛實夾雜，病機復(fù)雜，需要長時間服藥治療，用丸散劑以圖緩，益氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)，緩散風冷濕邪。丸散劑型便于攜帶，服用方便，有利于堅持長期服藥。同時還可隨服藥后的反應(yīng)而調(diào)整用藥劑量，一般采取漸加的方法，如七子散可從一方寸匕加至二匕，紫石門冬圓可從三十丸漸加至五十丸，金城太守白薇丸可從三丸加至四五丸。

4 結(jié)語

近年來，不孕不育的患病率有所上升，嚴重影響了患者的家庭幸福，越來越受到人們的關(guān)注[10]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，全世界約有8%～12%的夫妻遇到過不同形式的不孕不育[11]。陳氏總結(jié)了歷代醫(yī)家在婦產(chǎn)科方面的學術(shù)成就，在繼承其家傳醫(yī)術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗著成《婦人大全良方》，求嗣門中對不孕不育論述較為全面，理法方藥俱備，對不孕不育癥的見解獨到，特色鮮明，為當代臨床提供了參考，值得深入研究。