黃斯博 沈 強(qiáng) 黃 斌
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東廣州510000;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州510000;
3.香港浸會大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,中國香港999077)
《明醫(yī)指掌》是一部論述臨床證治為主的綜合性醫(yī)書,為明代醫(yī)家皇甫中所撰。全書共10卷,不但論述了中醫(yī)基礎(chǔ)理論的有關(guān)內(nèi)容,而且更多地涉及內(nèi)外婦兒五官諸科疾病的證治,堪稱一部將中醫(yī)學(xué)診療理論與臨床實(shí)踐整合之作。該書在疾病分類上采用以科類病的分類方式,以歌、論、脈、證治四部分相貫的寫作體例,論述具體疾病的診療理論和治療方法。特別是其證治部分每按病因病機(jī)不同分成若干類型,再依具體的病證分列諸方,凸顯了論病析機(jī)、以證統(tǒng)方的特點(diǎn),成為中醫(yī)臨床診療理論發(fā)展過程中的又一集大成者。
皇甫中(1368—1644),字云洲,仁和(今浙江杭州)人。家世業(yè)醫(yī),幼承家學(xué),潛心苦讀,在繼承前人成就的基礎(chǔ)上更有所發(fā)揮,歷時數(shù)年,終于著成《明醫(yī)指掌》10卷,既參以《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等經(jīng)典,博采古方,又不拘泥于古說,善于靈活變通,對一些病證有自己的理解和體會。尤擅以歌賦括百病,巧妙地將中醫(yī)診療與臨床實(shí)踐整合在一起,特別適合于初學(xué)者記誦。關(guān)于本書的學(xué)術(shù)成就一直未見有研究報道,今筆者不揣淺陋,探析如下。
金元時期的學(xué)術(shù)氣氛比較活躍,各種不同的醫(yī)學(xué)思想都有其生存的空間與土壤,于是逐漸形成了以劉河間、張從正、李東垣、朱丹溪為代表的金元四大家,從此也就有了醫(yī)學(xué)流派,醫(yī)史上有“儒之門戶分于宋,醫(yī)之門戶分于金元”之說,其影響之深遠(yuǎn),時至今日仍一直被后世津津樂道?;矢χ猩钤诿鞒跄甑恼憬贾荩捎谑艿浇鹪t(yī)家學(xué)術(shù)思想影響,所以在《明醫(yī)指掌》一書中也處處體現(xiàn)出他對朱丹溪、李東垣等諸家學(xué)說的推崇或贊同。如果從書中反復(fù)引用李東垣、朱丹溪的原文來推斷,作者似乎更加傾向于補(bǔ)土派和滋陰派,然而事實(shí)可能并非如此。在千百年中醫(yī)藥的發(fā)展歷程中,無論醫(yī)學(xué)流派如何發(fā)展和演變,每個時代的中醫(yī)都尊奉中醫(yī)經(jīng)典理論這個始終就沒有動搖過?;矢χ芯褪且粋€典型代表,在他的著作中匯集了經(jīng)典理論和各家學(xué)說,盡管引用朱、李之論比較多,但是他的持論還是比較公允、平正的,并不是像有人所說,他是丹溪學(xué)派的傳人。在丹溪滋陰學(xué)說大行其道的那個年代,他能做到這樣不盲從、不偏倚也是非常難能可貴的。
南宋史嵩曰:“夫?yàn)獒t(yī)者,在讀醫(yī)書耳。讀而不能為醫(yī)者有矣,未有不讀而能為醫(yī)者也。不讀醫(yī)書,又非世業(yè),殺人猶毒于梃刃?!庇捎谑苋寮椅幕绊懀艜r讀書人往往都有很深的家國情懷思想,他們的人文素養(yǎng)比較好,人生境界也很高,所以,很多仕途失意之士紛紛降志于醫(yī),抱著一腔熱血懸壺濟(jì)世,普救眾生,終也成就了一番事業(yè)。皇甫中和邵氏父子都是典型的讀書人,從《明醫(yī)指掌》序、自記和凡例可以看出,他們所涉獵的醫(yī)書十分廣博,不僅有經(jīng)典的岐黃諸書,而且有晉唐、宋元明等各家著作,尤其金元醫(yī)家對他們的影響都是非常大的。值得注意的是,在《明醫(yī)指掌·卷八雜科目證四》中,除了實(shí)熱、虛眼、障翳之外,還有“養(yǎng)陽”與其并列,彰顯了其重視扶助陽氣的治療思想。此外,皇甫中還有一些自己的學(xué)術(shù)主張和理論創(chuàng)新,譬如“肺為五臟華蓋”論就由他率先提出,“夫肺為五臟華蓋,主持諸氣,所以通榮衛(wèi),統(tǒng)脈絡(luò),合陰陽,升降出入,營運(yùn)不息,循環(huán)無端”,這些認(rèn)識都進(jìn)一步充實(shí)和完善了中醫(yī)基礎(chǔ)理論內(nèi)涵,也為中醫(yī)藥的發(fā)展做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。
脾胃是后天之本、氣血生化之源。自金元時期“補(bǔ)土派”興起之后,歷代中醫(yī)都非常重視脾胃,皇甫中也不例外,他在《明醫(yī)指掌》中對脾胃病證不僅辨析詳備,而且方藥齊全,幾乎就是李東垣《脾胃論》的翻版,他強(qiáng)調(diào):“勞形過食中州損,怠惰貪眠面色焦。土不營運(yùn)生痞脹,食難克化肉潛消。脾胃既病如何療,要適寒溫飲食調(diào)?!蓖瑯右卜浅?qiáng)調(diào)脾胃生化氣血,滋榮脈絡(luò)、四肢百骸,且五臟六腑皆借此以生養(yǎng)。他創(chuàng)造性地將脾胃病證分為脾胃不和、脾胃虛損、脾胃停食、脾胃虛寒、脾胃伏火、脾胃中濕六種類型,既有充分的理論依據(jù),又有實(shí)用的指導(dǎo)意義。隨著時代的發(fā)展和科學(xué)的昌明,人類疾病譜也在悄然發(fā)生著改變,但是,中醫(yī)脾胃病的辨證分型似乎很難跳出原有窠臼。
譬如治脾胃不和的第一方“治中湯”就頗有特點(diǎn),它原本出自唐朝孫思邈《備急千金要方》同名方(人參、炙甘草、干姜、白術(shù)),后被北宋《太平惠民和劑局方》收錄,但方名仍未變,僅增加了陳皮、青皮。明清時期很多醫(yī)書均有引錄此方,比較有影響的就是《景岳全書》,其中一句點(diǎn)睛之筆亦即“如嘔加半夏”,似乎更應(yīng)該引起后世的高度重視。半夏能降逆止嘔幾乎人人皆知,但是治脾胃病必用半夏調(diào)理氣機(jī)則未必都會認(rèn)可。關(guān)于半夏善治脾胃病,雖然歷代醫(yī)家皆有述及,但只有黃元御對半夏的闡述最合法度,影響至深[1],云:“下沖逆而除咳嗽,降濁陰而止嘔吐,排決水飲,清滌涎沫,開胸膈脹塞,消咽喉腫痛,平頭上之眩暈,瀉心下之痞滿,善調(diào)反胃,妙安驚悸?!碧貏e值得一提的是,皇甫中在治脾胃病證時,則恰恰應(yīng)用了含有半夏的二陳湯、枳縮二陳湯、枳桔二陳湯等,其用意似與黃元御理論不謀而合,只不過他還沒有上升到像黃氏氣機(jī)升降那樣的理論高度。
《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“夫治病必求于本”,意思是治療疾病時必須追究疾病的根本原因,也就是探求其陰陽的偏盛偏衰。明·張景岳指出:“本者,原也,始也,萬事萬物之所以然也。世未有無源之流,無根之木,澄其源而流自清,灌其根而枝乃茂,無非求本之道”,他還引用同時代醫(yī)家所總結(jié)出的歌訣來闡明這個道理:“王應(yīng)震曰:‘見痰休治痰,見血休治血;無汗不發(fā)汗,有熱莫攻熱;喘生休耗氣,精遺不澀泄;明得個中趣,方是醫(yī)中杰。行醫(yī)不識氣,治法從何據(jù)?堪笑道中人,未到知音處?!苏嬷局砸?,學(xué)人當(dāng)知省之?!被矢κ戏浅Y澩は傲簟闭f,云:“故人之諸病,多生于六郁。蓋郁者,結(jié)聚而不發(fā)越之謂。當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,當(dāng)變化不得變化,所以傳化失常而六郁之病生焉?!彼J(rèn)為六郁之病,實(shí)際上就是傳化失常所導(dǎo)致的。他的這個推斷至今仍未過時,依然具有指導(dǎo)意義,縱觀當(dāng)今內(nèi)傷雜病之成因無不與六郁息息相關(guān)。他還進(jìn)一步總結(jié)出郁證脈象沉的特點(diǎn)為“蓋諸郁之脈皆沉,沉則為郁故也,但其兼芤、澀、數(shù)、緊、滑、緩之不同耳”。
火證是中醫(yī)經(jīng)常會遇到的病癥,如何處置這個“火”也最能考驗(yàn)一個中醫(yī)的辨證論治水平?;矢κ峡胺Q醫(yī)林高手,曰:“治火之法非一端,補(bǔ)虛瀉實(shí)發(fā)郁滯?!彼J(rèn)為君相二火出于天成,五志之火出于人為,一水不能勝七火,所以火之為病甚多?!爱?dāng)審其虛實(shí)之候,究其受病之由,隨其陰陽之性,委曲調(diào)治,則火易伏。否則,激薄其性,反致燔灼,莫能御也?!痹谥尉馃胧r,苦寒直折其火是正治之法,但如果其火轉(zhuǎn)烈該怎么辦,皇甫氏在此提出“須用姜汁或酒制炒,則火自伏,此寒因熱用之法也”。此外,我們都知道郁火是可發(fā)的,但隸屬不同經(jīng)之郁火,其發(fā)法卻是不一樣的,如四肢發(fā)熱、肌痹熱、骨髓中發(fā)熱如燎且捫之烙手,此血虛而得之,可用升陽散火湯;手心熱,屬熱郁,用火郁湯;若因醇酒厚味,膏粱積熱者,清胃散主之。由此可見,皇甫氏對于任何病證的論述都是強(qiáng)調(diào)抓住病本,陰陽辨證入微,力求使人明白易懂,學(xué)以致用,以便最終都能接受臨床療效的檢驗(yàn)。
中醫(yī)辨證論治時總會強(qiáng)調(diào)對病因病機(jī)的討論,所謂“先議病后議藥”就是這個道理。當(dāng)然這里所說的病是中醫(yī)范疇的病,而非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的病。在《明醫(yī)指掌》每個病證的“歌”下緊接著就是“論”病,對該病證的原委進(jìn)行詳細(xì)的分析,引經(jīng)據(jù)典,透徹明晰,力圖使讀者從醫(yī)理上有一個完整的脈絡(luò),從而為后面相應(yīng)的證治提供有力的理論依據(jù)。其實(shí)所謂的病證相關(guān)、方證相應(yīng)也是如此,都是需要反復(fù)地論病析機(jī),然后再以證統(tǒng)方的。如《明醫(yī)指掌·卷六頭眩證下論病》曰:“眩者,目花黑暗旋倒也。其狀頭旋目閉,身轉(zhuǎn)耳聾,如立舟車之上,起則欲倒。虛極乘寒得之,故風(fēng)則有汗,寒則掣痛,暑則懊悶,濕則重滯,此四氣乘虛而眩暈也?;蚱咔橛舳祫踊穑S氣上厥,此七情致虛而眩暈也。酒色過度,腎虛不能納氣歸元,使氣逆本而上,氣虛而眩暈也。吐衄、崩漏或產(chǎn)后失血,脾虛不能收攝營氣,使諸血失道妄行,此血虛眩暈也。”諸如此類的論病析機(jī)頗多,不但切中病機(jī),絲絲入扣,而且言簡意賅,以理服人。又如“丹溪云:頭眩多挾痰,氣虛并火及濕痰、火痰,蓋無痰不能作眩,痰因火動也。凡此之證,要參以脈癥治之,隨機(jī)應(yīng)變,不可以一途而取軌也”,借助丹溪的論述來佐證自己的觀點(diǎn),反映了作者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度。為什么治虛眩和痰火眩暈都要用半夏白術(shù)天麻湯,而且古今臨床醫(yī)家治眩暈往往都會首先想到此方,當(dāng)你讀罷皇甫氏上述論證之后,自然就明白了其中的道理,由此也進(jìn)一步體悟到中醫(yī)傳承過程中讀書與臨證的重要性。再如《卷六腰痛證下》論病曰:“血?dú)獠恍?,風(fēng)、寒、暑、濕氣相干,則沉痛不能轉(zhuǎn)側(cè)。然老人腎虛多腰痛,亦有寒濕者、挫閃者、氣滯者、血瘀者、腎著者、沖風(fēng)蓄熱者、水極者、勞傷者之不同也?!逼渲心I虛腰痛是臨床最為常見的一個病癥,他所列舉的六個處方也各具特點(diǎn),既有赫赫有名的青娥丸、獨(dú)活寄生湯,又有名不見經(jīng)傳的安腎丸、立安丸。這些處方從藥物組成到主治功效都有理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù),體現(xiàn)了方證相應(yīng)、藥癥相關(guān)的思想,所以對今天臨床仍然具有一定的參考價值。
考察一部醫(yī)書的學(xué)術(shù)成就如何,關(guān)鍵是要看它的理法方藥是否能一致,這也是最能反映出作者辨證論治真實(shí)水平的著眼點(diǎn)。《明醫(yī)指掌》的歌論部分對醫(yī)理的闡述堪稱上乘,引經(jīng)據(jù)典,條分縷析,向我們展示了一個教科書式的模板,其后的分類細(xì)說也具有現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之雛形。尤為難能可貴的是,書中所收錄的數(shù)百首處方,或出于經(jīng)典,或來自名家,基本上都是經(jīng)得起實(shí)踐檢驗(yàn)的藥方。由于皇甫中是一名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,所以他對每個病癥后所收錄處方的審核把關(guān)也很嚴(yán)苛,既崇經(jīng)方,又不薄時方,只要是他認(rèn)為對證而有效的處方,就一并納入囊中,為我所用。同時,如果是較為錯綜復(fù)雜的病癥,他也會親自創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方,以備參考借鑒。如治腎虛腰疼的立安丸,就是一個很有創(chuàng)意的自擬方,雖然藥僅牛膝、杜仲、補(bǔ)骨脂、黃柏、大茴香五味,但切中病機(jī),力專而效宏,故有補(bǔ)腎止腰疼之良效。又如治血痛腹痛的通經(jīng)散,其組方思路是氣行則血行,故以陳皮、甘遂配合當(dāng)歸尾、川芎、紅花、桃仁,旨在活血定痛。再如治濕熱氣痰的中和丸(蒼術(shù)、黃芩、半夏、香附),方中蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾,與半夏配伍重在治生痰之源,也體現(xiàn)了其重視脾胃的用藥風(fēng)格,正如明代孫志宏《簡明醫(yī)彀》[2]所說:“醫(yī)有成法有活法,成法師不可悖,活法因時不可拘?!庇纱丝梢?,皇甫中廣求古今名家治驗(yàn),所用方藥當(dāng)守則守,當(dāng)變則變,已經(jīng)達(dá)到圓機(jī)活法的一種境界了。
綜上所述,《明醫(yī)指掌》是明代醫(yī)家皇甫中在臨證之余所編寫的一部綜合性醫(yī)書。該書不僅內(nèi)容豐富,博而不雜,而且有歌有論,方藥兼收,對中醫(yī)臨床應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)意義和參考價值,無怪乎訂補(bǔ)者邵達(dá)對其贊譽(yù)有加,其云“抉秘鉤玄,遠(yuǎn)紹諸家之說;分治標(biāo)本,闡明運(yùn)氣之宜”,明代醫(yī)家徐春甫也稱贊本書“有謂審八脈以明八要,可為后學(xué)之指南”[3],誠哉斯言。