大柴胡湯治療新型冠狀病毒肺炎核酸檢測多次陽性驗(yàn) 案 2 則

張曉軒 黃遂和 舒昱立 顏 芳，2 潘宗奇，2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州510120；2.廣東省援助湖北醫(yī)療隊(duì)，廣東廣州510120；

3.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院，廣東梅州514000）

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱七版方案）要求，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）患者出院標(biāo)準(zhǔn)為：體溫恢復(fù)正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h）[1]。然而在臨床中發(fā)現(xiàn)，有部分患者已沒有明顯呼吸道癥狀，CT影像表明炎癥明顯吸收，但核酸檢測卻持續(xù)陽性，即常陽患者[2]。目前認(rèn)為常陽患者在沒有合并基礎(chǔ)疾病的情況下已無需治療，但因其核酸檢測結(jié)果仍為陽性，傳染性尚不能完全排除，仍然需要隔離觀察。這種情況為臨床診治以及患者出院康復(fù)帶來困難，同時也為患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)。廣東省中醫(yī)院援助湖北醫(yī)療隊(duì)在武漢市漢口醫(yī)院支援期間，曾使用大柴胡湯化裁治療2例多次核酸檢測陽性患者，藥后核酸轉(zhuǎn)陰，患者得以順利出院，茲整理其診療過程及思路如下。

1 病案

案例1.張某，男，63歲。2020年2月14日中醫(yī)會診。

患者于2020年1月29日因“反復(fù)發(fā)熱咳嗽半月余”收住武漢市漢口醫(yī)院。現(xiàn)病史：患者1月13日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.1 ℃，咳嗽咳痰，于附近社區(qū)醫(yī)院攝胸片見雙肺感染，予口服藥物抗感染、抗病毒、退熱治療，具體用藥不詳，后發(fā)熱癥狀反復(fù)。1月25日至武漢市漢口醫(yī)院門診就診，查胸部CT提示兩肺散在斑片及云絮狀模糊影，考慮為病毒性肺炎；咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，收入留觀病房吸氧、對癥支持等治療3 d后熱退，后入院進(jìn)一步診治。既往史：有高血壓病史10年。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎，高血壓病3級。入院后予頭孢哌酮舒巴坦鈉、莫西沙星抗感染，連花清瘟膠囊口服及補(bǔ)液對癥支持治療。經(jīng)治療后患者無明顯發(fā)熱，咳嗽咯痰減輕，2月8日復(fù)查CT提示：病毒性肺炎，雙肺散在條索影，較前有所吸收。2月2日、2月4日、2月9日多次查病毒核酸均為陽性，未達(dá)到新冠肺炎出院標(biāo)準(zhǔn)。2月14日主管醫(yī)師邀請廣東省中醫(yī)院援助湖北醫(yī)療隊(duì)會診。刻下：神清，精神可，無發(fā)熱，時有干咳，輕微咯痰，少許口干，靜息狀態(tài)下汗出，納眠可，小便正常，大便2 d未解。舌紅，苔中后部白膩，舌中裂紋明顯，脈浮滑數(shù)。查體：體溫36.8 ℃，未吸氧情況下血氧飽和度97%，雙肺呼吸音稍粗。中醫(yī)辨為：邪毒犯肺，陽明腑實(shí)。治以通腑泄?jié)?，表里雙解。予大柴胡湯加味，處方：

柴胡30 g，黃芩15 g，法半夏15 g，生姜15 g，大 棗5 g，枳 實(shí)20 g，大 黃10 g，桃 仁10 g，白 芍15 g。顆粒劑（四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司），每日1劑，分2次熱水沖服，連續(xù)服至下一診次。

2月15日二診：服藥后已解大便2次，無口干、汗出，脈細(xì)滑，舌象同前。復(fù)查核酸陰性。效不更方，守方續(xù)服。

2月18日三診：大便正常，無發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，舌淡紅，苔中后部膩苔減退，脈同前。再次復(fù)查核酸陰性，已符合出院標(biāo)準(zhǔn)。出院帶藥予理中湯加減：人參10 g、干姜15 g、炙甘草20 g、白術(shù)10 g、瓜蔞皮10 g，服法同前，至觀察點(diǎn)繼續(xù)服藥鞏固治療。

案例2.羅某，男，80歲。2020年3月1日中醫(yī)會診。

患者于2020年2月13日因“反復(fù)發(fā)熱咳嗽近半月”收住武漢市漢口醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者2月1日起出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳嗽性質(zhì)以干咳為主，最高體溫

39.1 ℃，伴全身乏力，無惡寒。2月3日外院胸部CT提示兩肺散在斑片狀和云絮狀模糊影，考慮為感染（病毒性肺炎）；雙肺肺氣腫，肺大泡，雙肺少許散在增殖鈣化灶，右肺上葉及中葉膨脹不全。2月5日、6日外院2次查核酸陽性，予抗感染治療（具體不詳），現(xiàn)入院進(jìn)一步診治。既往有高血壓及支氣管擴(kuò)張病史。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎，高血壓病3級，支氣管擴(kuò)張。入院后予頭孢丙烯口服抗感染，氨茶堿靜滴解痙，痰熱清清熱化痰，美托洛爾及厄貝沙坦氫氯噻嗪片口服控制血壓。經(jīng)治療后，患者發(fā)熱、氣促癥狀較前緩解，但仍有咽喉不適、聲音嘶啞、全身乏力，2月15、17、21、26、28日呼吸道核酸檢測均為陽性，2月17、26日復(fù)查胸部CT均提示雙肺間質(zhì)性肺炎較2月13日變化不大。3月1日主管醫(yī)師邀請廣東省中醫(yī)院援助湖北醫(yī)療隊(duì)會診?？滔拢壕?、食欲可，失眠多夢，口干，無口苦，無畏寒、發(fā)熱，咽喉不適，聲音嘶啞，頭身困重，疲乏無力，大便質(zhì)干，小便尚調(diào)。舌質(zhì)紅，苔中后部黃白膩燥，舌中裂紋，脈浮滑數(shù)。中醫(yī)辨為：邪毒犯肺，陽明腑實(shí)。治以清肺排毒，通腑泄?jié)幔砝镫p解。予大柴胡湯加味，處方：

柴胡30 g，黃芩15 g，法半夏15 g，生姜15 g，大 棗5 g，枳 實(shí)20 g，大 黃10 g，桃 仁10 g，白 芍15 g。顆粒劑（四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司），每日1劑，分2次熱水沖服，連續(xù)服至下一診次。

3月2日二診：服藥后解大便2次，頭身困重及疲乏無力減輕，仍口干，舌脈同前。守方續(xù)服。

3月5日三診：頭身困重、疲乏較前明顯改善，口干好轉(zhuǎn)，大便每日2～3次，質(zhì)爛。右脈細(xì)滑，左脈稍浮。復(fù)查病毒核酸陰性。守方續(xù)服。

3月9日四診：精神可，已無明顯頭身困重、口干口苦，大便每日1次，質(zhì)爛。右脈細(xì)，左脈稍浮，燥膩苔減退。再次復(fù)查病毒核酸陰性，帶藥出院至觀察點(diǎn)繼續(xù)治療。

2 討論

目前，學(xué)界普遍認(rèn)為新冠肺炎是由于寒濕疫毒侵襲人體而發(fā)[3-4]。從六經(jīng)傳變角度而言，新冠肺炎初期有身熱不揚(yáng)、倦怠乏力、胸悶脘痞、嘔惡便溏等寒濕侵犯太陽、太陰的表現(xiàn)；中期則出現(xiàn)“口苦、咽干、目?！薄澳挥嬍场⑿臒┫矅I”[5]46，80的少陽證候以及“身熱，汗自出”“胃中燥煩實(shí)，大便難”[5]69的陽明證候；后期則根據(jù)患者體質(zhì)而出現(xiàn)不同轉(zhuǎn)歸。若患者正氣充實(shí)、治愈得當(dāng)，則正勝邪卻、邪毒消退，后期可轉(zhuǎn)為氣短、乏力、納差、嘔惡、痞滿、大便無力的太陰病里虛寒證候，或口干渴、汗多、納差、舌干少津、脈細(xì)無力的厥陰病寒熱錯雜證候；若素體虧虛或失治誤治，邪氣入里，內(nèi)陷三陰，后期則見神昏、逆冷、大汗淋漓、少尿、便溏或便秘、脈微欲絕之危重證候；若正邪交爭日久，正氣漸虛，邪氣留戀，則見疾病中期的少陽與陽明證候以及后期的太陰或厥陰證候并存，病情纏綿不愈。

目前，七版方案針對醫(yī)學(xué)觀察期的患者以及臨床確診的輕型、普通型、重型、恢復(fù)期患者提供了中醫(yī)辨證分型和治療方藥。然而對于常陽患者，目前并無明確的辨治方案。筆者觀察發(fā)現(xiàn)，常陽患者臨床往往存在以下特點(diǎn)：（1）高齡，年齡多大于60歲；（2）大多具有心肺疾病如高血壓病、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺病等病史；（3）呼吸道癥狀多見干咳無痰或痰黏而少，咳嗽癥狀可輕可重，但大多痰量不多；（4）胃腸道癥狀多見納差、惡心、大便難解或黏膩；（5）全身癥狀多見困重乏力、汗多、口干；（6）舌象多見舌紅或暗紅，舌中裂紋，苔黃膩或白膩，質(zhì)干少津，脈象多見浮滑數(shù)。可見，常陽患者既可具有疾病中期納差、咽干的少陽證候與自汗多、大便難解的陽明證候，又可見疾病后期的氣短、乏力、納差、口干渴、舌干少津、脈細(xì)無力之太陰病氣陰兩虛證候，屬少陽陽明太陰合病。

大柴胡湯由柴胡、黃芩、大黃、枳實(shí)、半夏、白芍、大棗、生姜組成，為小柴胡湯去補(bǔ)益胃氣之人參、甘草，加治療陽明熱結(jié)之大黃、枳實(shí)、白芍而成。方中柴胡、黃芩能和解少陽；大黃、枳實(shí)通腑泄熱；白芍為經(jīng)方中的“小大黃”，一方面助柴胡、黃芩清肝膽之熱，同時又合枳實(shí)、大黃瀉下熱結(jié)；再搭配半夏和胃降逆，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用，共奏和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)之功。

上述兩案患者均為高齡，雖經(jīng)規(guī)范診治，新型冠狀病毒核酸檢測仍難以轉(zhuǎn)陰，兩例均具有干咳或咳嗽痰少、困重乏力、自汗出、大便難解或2日一行、舌紅、苔膩、舌中裂紋等癥，屬于正虛邪戀?；颊吒啐g同時合并心肺病史，正氣已虛，又逢寒濕疫毒侵襲，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”[5]46，病邪交爭于半表里之間，故纏綿不愈；病邪化燥化熱，陽明邪熱內(nèi)熾則見咳嗽、自汗出、舌紅，耗傷津液則見口干、舌中裂紋，上擾心神則見神疲乏力、頭身困重；又邪熱糟粕互結(jié)，阻于腸道，腑氣不通，則見大便難。雖然病程日久，正氣本虛，但邪實(shí)之象不可忽視。如根據(jù)七版方案辨證為恢復(fù)期肺脾氣虛證或氣陰兩虛證，使用健脾、益氣、養(yǎng)陰之品，雖能顧護(hù)正虛之本，但并不能兼顧邪實(shí)之標(biāo)。邪實(shí)不去，陽明邪熱持續(xù)灼傷氣陰，則核酸持續(xù)陽性。因有便難、腹?jié)M腹脹等癥，故在大柴胡湯基礎(chǔ)上加桃仁以活血祛瘀、潤腸通便。邪熱一去，中焦樞轉(zhuǎn)，氣陰得復(fù)，而諸癥得愈。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者同一天采集的糞便和呼吸道樣本中，29.8%的糞便核酸檢測陽性時，呼吸道樣本為陰性，當(dāng)呼吸道和糞便樣本同時陽性時，糞便樣本病毒載量普遍較呼吸道樣本高，提示呼吸道中病毒被清除后，病毒仍有可能在腸道中復(fù)制[6]。同時，亦有學(xué)者對新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥診療方案中的處方以及發(fā)布的臨床有效方劑用藥進(jìn)行分析，從大量治法中總結(jié)出共性，提出“肺腸合治”是新型冠狀病毒肺炎的關(guān)鍵治法[7]。無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究或中醫(yī)診療方案，均提示新冠肺炎治療需重視腸道問題。目前新冠肺炎患者出現(xiàn)核酸難以轉(zhuǎn)陰或者“復(fù)陽”等治療難點(diǎn)，筆者認(rèn)為，這種情況可能與患者具有正邪交爭難解、中焦胃氣虛弱、陽明邪熱內(nèi)熾的特點(diǎn)有關(guān)，以大柴胡湯和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)可能成為核酸盡快轉(zhuǎn)陰、防止“復(fù)陽”的治療思路。