曾學(xué)文“氣血水厥理論”辨治急性心肌梗死驗(yàn)案1則

顧婷婷 夏玉東 王 杰 李林靜 宋 峻 徐 平 朱榮惠

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇鹽城224000）

指導(dǎo)：曾學(xué)文 顧月星

曾學(xué)文，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。曾老臨證以中醫(yī)理論為本，西醫(yī)技能為用，中西醫(yī)結(jié)合，堅(jiān)持動(dòng)態(tài)整體觀和辨證論治，在中西醫(yī)結(jié)合診治心系疾病方面頗有建樹。他提出了“氣血水厥理論”，概括了心系疾病可分為氣、血、水、厥四個(gè)病理演變階段：心以氣為本，心氣虛無以行血；血瘀脈絡(luò)，瘀遏胸陽；水液失布，陽虛水泛；水飲凌心，心神昏厥；且制定了相對(duì)應(yīng)的治法方藥。臨證運(yùn)用曾老的“氣血水厥理論”指導(dǎo)治療真心痛，獲得較好療效，此枚舉驗(yàn)案1則如下。

1 驗(yàn)案舉隅

劉某，男，75歲，退休。2017年9月16日初診。

主訴：突發(fā)胸痛5 h?，F(xiàn)病史：患者晨起后卒然胸痛，刺痛劇烈，大汗淋漓，120救護(hù)車送至我院急診。癥見胸痛持續(xù)，面色蒼白，四肢厥冷，唇甲發(fā)紺，舌青紫，脈微弱、結(jié)代。心電圖示：竇性心律，三度房室傳導(dǎo)阻滯；急性下壁心肌梗死。遂在急診綠色通道行冠狀動(dòng)脈造影，示右冠近段完全閉塞伴血栓征象，臨時(shí)植入起搏電極，迅速恢復(fù)右冠狀動(dòng)脈血流。術(shù)中突發(fā)神識(shí)昏蒙，呼之不應(yīng)，脈微不及，經(jīng)電除顫后恢復(fù)竇性心律。西醫(yī)診斷：急性下壁心肌梗死；中醫(yī)診斷：胸痹病-真心痛（厥脫證）。病機(jī)：心脈暴閉，心陽厥脫。治法：益氣固脫，回陽救逆。處方：

人參15 g，黃芪50 g，肉桂10 g（后下），制附子10 g，干姜10 g，生地黃20 g，山茱萸12 g，玉竹12 g，當(dāng)歸15 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎）。1劑，水煎取汁200 mL，每次100 mL，早晚飯后半小時(shí)服用。

按：本案患者急性起病，病情危重，心陽暴脫，氣血衰微，陰竭陽脫，臟腑俱損，精氣乃絕，正如《靈樞·厥論》云：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。以曾老“氣血水厥理論”指導(dǎo)，辨證為“厥”的階段，病層極深，病位涉及心、肺、肝、脾、腎。施以曾老經(jīng)驗(yàn)方——救心厥湯。方中附子、肉桂、干姜回陽固脫，人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，玉竹、山茱萸、生地黃滋陰益血，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神，全方共奏回厥安神之效。曾老認(rèn)為：氣為陽、血為陰，氣為血帥、血為氣母，氣無血?jiǎng)t無以生、血無氣則無以化，心靠陰血滋養(yǎng)，賴陽氣鼓舞，故心的固有本質(zhì)是以氣為本、血為標(biāo)、陰為體、陽為用，在氣血水厥辨證中，后一證型必兼有前面的證型特質(zhì)，故治法方藥必兼顧其中。

二診（9月17日）：患者胸膺滿悶，心慌氣急，喘促煩躁，痰涎壅盛，痰中帶血（粉紅色泡沫樣痰），脘腹脹滿，面目浮腫，四肢沉重，小便不利，舌紫暗、苔白，脈沉。病機(jī)：氣陽衰微、水瘀凌心。治法：益氣溫陽，化瘀行水。處方：人參10 g，黃芪40 g，玉竹12 g，桂枝10 g，制附子10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，葶藶子30 g，豬苓30 g，澤瀉30 g。2劑。日1劑，水煎分2服。

按：本案患者病情重，病位涉及心、肺、肝、脾、腎，雖已回厥定神，但氣陽俱虛，五臟血瘀，水氣凌心，肺失通調(diào)，肝失疏泄，土不制水，腎不蒸騰?！把焕?，則為水”，“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”（《金匱要略》）。據(jù)“氣血水厥理論”辨證為“水”階段，在上方（救心厥湯）基礎(chǔ)上化裁，施以曾老經(jīng)驗(yàn)方——利心水方。方中人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?；附子、桂枝溫陽（改肉桂為桂枝、去干姜）；去生地黃、山茱萸以防滋膩，但留玉竹一味調(diào)陰生津、以防水道乏源；加川芎，與當(dāng)歸同用以活血通絡(luò)；舍煅龍骨、煅牡蠣，增白術(shù)、葶藶子、豬苓、澤瀉健脾化痰通調(diào)水道。諸藥合用兼顧“氣、血、水”，共奏益氣溫陽、活血行水之效。至此已由厥轉(zhuǎn)水，疾病向愈轉(zhuǎn)歸。

三診（9月19日）：藥后水腫喘滿脹癥狀漸消，心胸憋悶時(shí)作，心慌氣短，顴紅面紫，唇甲發(fā)紺，頭暈乏力，舌淡紫，脈細(xì)澀。病機(jī)：心氣虛衰，血瘀脈絡(luò)。治法：益氣活血，通絡(luò)化瘀。處方：黨參15 g，黃芪30 g，玉竹12 g，桂枝10 g，丹參30 g，川芎10 g，香附10 g，郁金10 g，當(dāng)歸12 g，山楂20 g，益母草30 g。12劑，日1劑，水煎分2服。

按：本案患者經(jīng)上兩次診治，雖已平穩(wěn)度過危重階段，但血瘀病理因素仍將持續(xù)一段時(shí)間，病位涉及心、肺、肝、脾?！白跉夥e于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”（《靈樞·邪客》）。據(jù)曾老“氣血水厥理論”辨證為“血”階段，心血瘀證：氣虛血瘀，心脈痹阻，肺絡(luò)損傷，肝脾郁血。水既去，瘀乃結(jié)。用曾老經(jīng)驗(yàn)方——活心血湯。在利心水方基礎(chǔ)上去葶藶子、豬苓、澤瀉，改人參為黨參，合黃芪減量補(bǔ)脾益氣；肝藏血，增香附、郁金解郁調(diào)肝氣，同時(shí)加強(qiáng)活血之力；瘀久化熱故增丹參涼血活血；山楂、益母草皆取其活血之性。諸藥合用兼顧“氣、血”，共奏益氣活血之效。至此，病情轉(zhuǎn)歸已由“水”階段轉(zhuǎn)為“血”階段，按照“氣血水厥理論”判斷預(yù)后，疾病向愈轉(zhuǎn)歸。

四診（9月20日）：患者心慌氣短，自汗體倦，舌淡暗、苔薄白，脈虛細(xì)。病機(jī)：心氣不足、心神失養(yǎng)。治法：寬胸安神，益氣養(yǎng)陰。處方：黨參10 g，黃芪20 g，麥冬10 g，玉竹10g，瓜蔞10 g，薤白10 g，桂枝5 g，當(dāng)歸10 g，炒酸棗仁10 g，柏子仁10 g，五味子5 g。14劑，日1劑，水煎分2次服。

按：經(jīng)上三診后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，病情輕病層淺，病位在心、肺。“乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”（《素問·平人氣象論》）?！皻狻敝∽C為心氣虛弱，肺氣不足，胸陽不振，陰液虧損。據(jù)“氣血水厥理論”辨證為“氣”階段，心氣虛證，施以曾老經(jīng)驗(yàn)方——益心氣湯。前方進(jìn)一步減少黃芪用量，增瓜蔞、薤白寬胸散結(jié)，加酸棗仁、柏子仁、五味子養(yǎng)心收斂安神，全方共奏益氣養(yǎng)陰、寬胸安神之效。至此疾病由“血”轉(zhuǎn)“氣”，預(yù)后佳。后隨訪至今2年余，雖病情時(shí)有反復(fù)于“氣”“血”兩個(gè)階段之間，隨證治之，但癥情基本穩(wěn)定。

2 結(jié)語

曾學(xué)文名老中醫(yī)之“氣血水厥理論”提出已有三十年之久，指導(dǎo)諸多心系疾病臨證診治，經(jīng)我院省級(jí)、國(guó)家級(jí)曾學(xué)文傳承工作室成員不斷學(xué)習(xí)研究，運(yùn)用于臨床療效顯著。該理論的主要學(xué)術(shù)思想乃遵循心病演變流程，依據(jù)病勢(shì)由輕到重，分為心氣虛證、心血瘀證、心水腫證、心厥脫證四個(gè)階段，層層遞進(jìn)，從病位、證候、治法、傳變及預(yù)后多方位立體式整體把握心系病診療。近兩年用“氣血水厥理論”指導(dǎo)治療冠脈介入術(shù)后階段，效果顯著。

本病案根據(jù)“氣血水厥理論”指導(dǎo)辨證論治，概括辨治要點(diǎn)如下：（1）縱觀整個(gè)病程，分析證候演變順序?yàn)椤靶呢拭?心水腫-心血瘀-心氣虛”，是一個(gè)典型的由重至輕的順傳過程，疾病向愈；（2）起病急驟，短期發(fā)生傳變可能性大，故早期判斷，提前兼顧治療可能發(fā)生的證候，對(duì)疾病預(yù)后尤為重要。

冠脈介入術(shù)后已成為心系疾病的常見狀態(tài)之一，術(shù)后的心衰、心律失常、再狹窄、缺血性心肌病等一系列問題需要建立系統(tǒng)細(xì)致的心臟康復(fù)治療體系?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中記載了“胸痹，胸中氣塞，短氣”、“胸痛緩急者”、“心中痞，諸逆心懸痛”、“心痛徹背，背痛徹心”。從胸痹心痛病發(fā)作的不同輕重程度出發(fā)，辨證論治。以曾老“氣血水厥理論”指導(dǎo)下的分階段辨證分型，并不拘泥于某種疾病本身，靈活把握冠脈術(shù)后不同時(shí)期的不同臨床表現(xiàn)，直擊重點(diǎn)，評(píng)估預(yù)后，精準(zhǔn)治療。曾老之“氣血水厥理論”在真心痛的臨床應(yīng)用正是順應(yīng)了時(shí)代的需求，在繼承中醫(yī)藥整體觀和辨證論治的思想基礎(chǔ)上，將辨證與辨病相結(jié)合，提煉證候演變規(guī)律，創(chuàng)新性地將現(xiàn)代醫(yī)療手段運(yùn)用于中醫(yī)臨床，可以改善冠脈介入術(shù)患者預(yù)后，降低心血管惡性事件發(fā)生率。