葛惠男辨治潰瘍性結(jié)腸炎之經(jīng)驗

佘榮榮

（南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215000）

指導：葛惠男

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c的慢性非特異性腸道炎癥性疾病[1]。多由遺傳背景與環(huán)境因素相互作用而產(chǎn)生，呈慢性的炎性反應(yīng)狀態(tài)，病變呈連續(xù)性，可累及直腸、結(jié)腸的不同部位，具體病因尚不明確，臨床以發(fā)作、緩解、復發(fā)交替為特點，常遷延不愈，甚至發(fā)生癌變，被世界衛(wèi)生組織列為疑難病[2]。西醫(yī)在治療上以抗炎藥物（5-氨基水楊酸和糖皮質(zhì)激素）和免疫抑制劑（硫唑嘌呤、甲基嘌呤和環(huán)孢霉素）為主，具有起效迅速、近期臨床緩解率高等優(yōu)點，但長期用藥不良反應(yīng)增多，部分頑固性患者療效不理想。吾師葛惠男教授乃吳門醫(yī)派傳承人，筆者有幸拜師于葛教授門下學習，收獲頗豐，現(xiàn)將葛教授辨治潰瘍性結(jié)腸炎的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 脾虛肝旺，治宜健脾升陽、疏肝理氣

中醫(yī)古籍中無潰瘍性結(jié)腸炎之病名，鑒于該病患者多有腹瀉、腹痛、黏液膿血便等臨床表現(xiàn)，葛教授根據(jù)其多年臨證經(jīng)驗同時結(jié)合臨床表現(xiàn)將本病歸為中醫(yī)學“泄瀉”“痢疾”“腸澼”等范疇。葛教授認為本病雖病位在腸，然其發(fā)病之本在于脾虛。脾土不運，脾氣不升，肝氣郁結(jié)，土虛木賊，肝木橫逆犯脾土則作泄瀉。古有醫(yī)家認為“泄瀉之本，無不由于脾胃”[3]，吳澄在《不居集》[4]也談到“故凡察病者，必先察脾胃強弱”，故葛教授認為本病以脾虛脾氣不升為關(guān)鍵，且臨床上以脾虛肝旺者居多，“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”[5]。葛教授指出，自古論脾者有“中土為四運之軸，上輸心肺，下蓋肝腎，外灌四旁，充養(yǎng)營衛(wèi)，脾胃一健，則水谷充旺，可令五臟皆安”[6]，“脾胃內(nèi)傷，百病由生”等論述。然脾虛肝旺亦分主次之別，脾虛不升為主者以大便量多次頻為特點，而肝旺為主者以腹痛作瀉、大便量少為主。治宜升陽健脾、疏肝理氣，自擬痛瀉方加減。方藥組成：炙升麻10 g、防風炭10 g、炒白芍10～15 g，炒白術(shù)（炒蒼術(shù)）10～15 g，茯苓15～20 g，炒白扁豆10～15 g，炒薏苡仁15～30 g，黃連3～5 g，炮干姜3～5 g，煨木香6～10 g，地鱉蟲10 g，干地龍20 g，炙甘草6 g。葛教授宗痛瀉要方之義，易陳皮為升麻，意在健脾升陽疏肝氣。臨床化裁：若胃脹不適，身重，舌苔厚膩者改炒白術(shù)為炒蒼術(shù)，加佩蘭、藿香各10 g，以健脾化濕；若氣機不暢、里急后重較明顯者，“調(diào)氣則后重自除”，故可加重行氣之品，如改煨木香為生木香10 g，加檳榔10 g等；大便黏膩不暢或有黏液膿血者，“行血則便膿自愈”，可酌情加酒黃芩10 g、敗醬草30 g、白頭翁10 g、大血藤10～20 g、制乳香3 g等活血行氣之品以清腸導滯，正如《要藥分劑》云“赤白痢腹痛不止者，加入乳香無不效”；若膿血便瀉下不止者，可酌情加入地榆炭10 g、石榴皮10 g、訶子肉10 g等澀腸止瀉，《名醫(yī)別錄》曰“地榆，止膿血，惡瘡”；若腹脹較甚者，加厚樸、大腹皮各10 g，砂仁5～10 g，行氣消脹；腹痛較劇者，加延胡索20 g、川楝子10 g、生蒲黃10 g、五靈脂10 g、徐長卿20 g，以活血止痛；納差，飲食不消，噯氣頻繁者，加炒麥芽30 g、焦六曲6～10 g、制雞內(nèi)金10 g，以消食和胃；久瀉不止者，加炒烏梅、石榴皮、訶子肉各10 g，以澀腸止瀉。余諸證用藥化裁注重辨證與辨癥，體現(xiàn)葛教授臨證用藥習慣以及注重藥證合一，有是證則用是藥。

2 脾陽不足，濕滯腸阻，治宜溫中健脾化濕

潰瘍性結(jié)腸炎，本病臨床多為脾虛肝旺，濕滯腸阻，氣血壅滯，日久損傷脾陽。濕滯為其發(fā)病重要因素?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“風勝則動……濕勝則濡瀉”，指出濕邪乃導致泄瀉的直接原因。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》云：“濕勝則飧泄，乃獨由濕耳……是泄雖有風寒熱虛之不同，而未有不源于濕也”，《醫(yī)宗必讀》中有“無濕不泄”，這些均在于強調(diào)濕邪在泄瀉發(fā)病中的重要性，其他邪氣如寒、熱、風等，均需與濕邪合而為病發(fā)為泄。葛教授認為，濕邪會導致久瀉、久痢的發(fā)生。濕邪既是病理因素，易阻滯氣機影響脾胃升降運行，日久脾陽耗損；濕邪又是病理產(chǎn)物，脾陽虛損不運而濕邪內(nèi)生，所以在溫中健脾止瀉的基礎(chǔ)上，時刻注意清腸化濕，濕化則胃腸得以通降，脾氣上升，氣機調(diào)和，血循脈道。葛教授臨床自擬溫中健脾化濕方。方藥組成：炙黃芪15～30 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，炒白芍15 g，生甘草5 g，姜炭5 g，肉桂3 g（后下），制附片5 g，防風炭10 g，訶子肉10 g，炒薏苡仁30 g，煨木香10 g，砂仁5 g。葛教授以《古今名醫(yī)方論》中的“香砂六君子湯”為底方，旨在健脾理氣，加入大劑量炙黃芪，加強原方健脾益氣之功，脾健氣升則瀉可止，中焦樞紐作用方可恢復正常；再入姜炭、上肉桂、制附片合用可溫補脾陽之虛損；炒薏苡仁、砂仁可健脾化濕行氣，是治療脾胃系統(tǒng)疾病之良藥；防風炭、訶子肉、煨木香、炒白芍等共奏澀腸理氣化濕之功。若患者畏寒怕冷厲害，手足不溫者，可加花椒目3 g、菟絲子10 g、補骨脂10 g，以溫腎助陽。

3 久病入絡(luò)，治宜活血通絡(luò)、消癥止痛

葛教授受益于吳門醫(yī)派大家葉天士“久病入絡(luò)”思想[7]，臨證中治療諸多脾胃疾病，除了顧護脾胃之本外，尤其重視絡(luò)病學說。葛教授提出對于潰瘍性結(jié)腸炎治療亦是如此。本病臨證除了重視從脾虛肝旺、陽虛濕滯腸阻論治外，還提倡活血通絡(luò)止痛之法?！秲?nèi)經(jīng)》言“血能載氣，氣能行血”，現(xiàn)肝氣郁結(jié)不暢，脾胃中焦氣機失調(diào)，升降失衡，則易導致氣滯血瘀；另一方面，脾虛濕盛，濕阻氣機，亦會導致氣滯血瘀。且本病一般病程長，反復發(fā)作，符合“久病必瘀”“久痛入絡(luò)”等理論。潰瘍性結(jié)腸炎之始，雖系氣分受病，然氣分日久，未有不傷及血分者。對于潰瘍性結(jié)腸炎，多是反復發(fā)作的慢性病，葛教授曾師從國醫(yī)大師朱良春，故而臨床中亦善用蟲類藥物攻克疑難雜病，如久病者或病及血分入絡(luò)者，葛教授多用五靈脂、蒲黃、制乳香、土鱉蟲、干地龍、蜣螂蟲等活血化瘀、消癥止痛之品；病久，脾陽虛損累及腎陽者，宜采用溫陽通絡(luò)法，宜加制附片、鹿角霜、九香蟲等。隨證加減治之，效如桴鼓。

4 典型案例

案1.沈某某，男，52歲。2019年3月19日初診。

主訴：腹瀉，伴黏液膿血便，日行9次，腹痛，里急后重。無明顯發(fā)熱，食納一般，舌苔厚膩，脈弦?；颊哂小皾冃越Y(jié)腸炎”病史10年余，服用甲潑尼龍40 mg/d。中醫(yī)診斷：痢疾；西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。辨證屬肝脾不和，瘀熱阻絡(luò)。治宜疏運清熱通絡(luò)。方選自擬痛瀉方。處方：

炙升麻10 g，防風炭10 g，炒白芍20 g，生甘草10 g，炒白術(shù)10 g，白扁豆10 g，炒薏苡仁30 g，敗醬草30 g，茯苓20 g，黃連5 g，煨木香10 g，大血藤20 g，炮姜5 g，赤石脂10 g，訶子10 g，土鱉蟲10 g，干地龍20 g，五靈脂10 g，蒲黃炭10 g，生黃芪30 g。14劑。日1劑，早晚溫服。

4月2日二診：腹瀉次減，膿血量少，腹痛減輕，甲潑尼龍逐漸減量，每周減少4 mg。舌苔薄白膩，脈弦。邪熱漸去，脾陽虧虛，治宜溫脾通絡(luò)，于上方去赤石脂、白扁豆、升麻，生黃芪加至45 g，加當歸10 g、制附片6 g、鹿角霜10 g。繼服14劑。

6月18日三診：大便次減，黏液膿血便基本消失，便前偶有腹痛，舌苔薄白膩，脈弦。甲潑尼龍15 mg/d，二診方加徐長卿10 g，繼服14劑。

8月13日四診：腹瀉明顯緩解，無便前腹痛，大便基本成形，日行3次。停服甲潑尼龍，續(xù)服前方，去徐長卿，制附片加至10 g，再服14劑。囑患者注意清淡飲食，忌食辛辣刺激。

按：潰瘍性結(jié)腸炎常遷延難愈，并依賴激素及免疫抑制劑。疾病早期往往以毒熱內(nèi)蘊為主，進而生瘀傷絡(luò)，久則傷及脾腎之陽，形成寒熱錯雜的復雜病理狀態(tài)。首先治以調(diào)和肝脾、清熱通絡(luò)，隨著激素的減量，脾腎陽虛轉(zhuǎn)化為主要矛盾，然后運用搜剔溫陽通絡(luò)之五靈脂、土鱉蟲和制附片、鹿角霜，漸收其功。

案2.劉某，男，45歲。2019年9月18日初診。

主訴：腹瀉反復發(fā)作8年余。日行3～4次，稍進食生冷之品則腹瀉加重，大便可見少許黏液，無膿血，無腹痛里急后重，平素怕冷，晨起口苦，納食尚可，舌體胖大有齒痕、苔薄白，脈細弱。至外院脾胃科門診就診查電子腸鏡診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，曾服用激素、腸道微生態(tài)制劑及中藥（具體不詳），癥狀緩解。近期病情反復遂來就診。中醫(yī)診斷：泄瀉；西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。辨證屬脾陽不足、濕滯腸阻。治宜溫中健脾化濕。方選自擬溫中健脾化濕方。處方：

炙黃芪20 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，炒白芍15 g，生甘草5 g，姜炭5 g，肉桂（后下）3 g，制附片5 g，防風炭10 g，訶子肉10 g，炒薏苡仁30 g，煨木香10 g，砂仁5 g，黃連3 g，土鱉蟲10 g，干地龍20 g。14劑。水煎，日1劑，早晚溫服。囑忌食油膩辛辣刺激難消化食物。

10月4日二診：諸癥較前稍緩，大便次數(shù)減少，2次/d，未見黏液，質(zhì)稀，仍怕冷手腳涼，口苦消失，舌胖大、苔薄白，脈細。基于上方，去黃連，炙黃芪加至30 g，加九香蟲3 g，繼續(xù)服用14劑。

10月21日三診：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，大便日行1次，諸癥減輕，上方加蓮子10 g、芍藥10 g，繼續(xù)服用14劑。

按：初診時結(jié)合患者癥狀及舌苔脈象，葛教授認為辨證屬脾陽不足、濕滯腸阻。患者怕冷，稍進食生冷則作瀉，病久暗耗脾陽，而致中陽不足。治以溫中健脾化濕。選用溫陽健脾及理氣化濕之品，共奏溫中陽、健脾氣、化濕阻之功。患者病程有8年之久，考慮久病入絡(luò)，故而配伍土鱉蟲、干地龍、九香蟲活血通絡(luò)止痛，治療同時囑患者注意飲食調(diào)理，終收良效。