無張力疝修補術后補片感染研究進展

于志遠，孫巖

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院普外七科，哈爾濱 150081

腹股溝疝是普外科的常見病之一，占所有疝疾病的75%左右[1]，治療以手術為主。1986年Lichtenstein首次將補片應用于疝修補手術，開創(chuàng)了無張力疝修補時代，目前無張力疝修補已成為成人腹股溝疝的主要治療術式[2-4]。與將不同解剖層次組織縫合在一起的傳統(tǒng)疝修補術式相比，通過植入補片進行修補的無張力手術更符合機體的生理及功能，操作更簡單，效果更好，術后并發(fā)癥更少[5]。 但補片對于機體組織而言依然是異物，術后會出現諸多補片相關并發(fā)癥，如血清腫、慢性疼痛、異物感、腸粘連及補片感染等，尤其是補片感染，治療困難且周期長，一直是令廣大醫(yī)師頭痛的難 題[6]。近年來研究發(fā)現，患者自身因素、手術操作、補片材質及結構等均能對補片感染產生影響[7-8]。 因此，針對補片感染的危險因素進行防治是研究的重點。本文對近年來無張力疝修補術后補片感染的發(fā)生、診斷和防治方面的最新研究進展進行綜述。

1 補片易感染的因素

1.1 患者自身因素

1.1.1 年齡 患者年齡越大，術后發(fā)生補片感染的概率越高。隨著年齡增長，身體機能逐漸衰弱，傷口愈合及抵御病原菌侵襲的能力變差，更易出現補片感染。

1.1.2 體重指數 肥胖是補片感染的另一個危險因素，體重指數高的患者更易發(fā)生補片感染[9]。肥胖患者的腹股溝管相對狹窄，手術難度大，補片易折疊，且皮下脂肪易發(fā)生液化，補片及切口感染的風險更高[10]。

1.1.3 基礎疾病及營養(yǎng)狀態(tài) 以往研究多認為，糖尿病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、低蛋白血癥及激素治療等可導致機體免疫功能低下[8,11-12]，術后抗感染能力減弱。此外，營養(yǎng)不良也可影響機體恢復及免疫力，導致補片感染的發(fā)生。

1.1.4 疝病特征 病程長、疝囊大、復發(fā)或嵌頓的疝病患者術后補片更易發(fā)生感染。上述類型腹股溝疝的解剖結構改變多較復雜，臨床癥狀明顯，手術難度大、時間長，術后創(chuàng)面易出血、滲液，增加了補片感染的風險[13-14]。

1.2 手術因素

1.2.1 手術方式及入路 目前，多數學者認為與開腹手術相比，腹腔鏡手術補片感染的概率更低[15-16]， 但尚未達成共識。在放置補片的過程中是否進入腹腔，如經腹腔腹膜前修補術(TAPP)與全腹膜外修補術(TEP)對補片感染無明顯影響[17-18]。此外，2018版國際腹股溝疝治療指南[19]不建議使用三維或更多植入物進行疝修補，如普理靈疝裝置(PHS)、自固定網片、網塞等，因其干擾更多間隙的同時會遺留空腔及更多異物，理論上補片發(fā)生移位、侵蝕及感染的可能性更大，具體適用指征仍需進一步探討[20-21]。

1.2.2 手術時間 手術時間延長也是術后補片感染的危險因素之一。疝修補是無菌手術，手術時間的延長意味著無菌腔隙的暴露時間延長，且多伴有血液和組織液滲出增多，增加了感染的風險。

1.2.3 手術操作細節(jié) 以下不當的手術操作均有引起補片感染的可能[22-23]：術區(qū)皮膚消毒不充分及術中無菌操作不規(guī)范；補片未充分展平、固定及組織對合不嚴，遺留較大死腔；術中止血不徹底；多股不可吸收粗絲線的使用導致細菌定植；電刀功率過大或過多使用，加重熱損傷及脂肪液化等。

1.3 補片材質及結構

1.3.1 補片材料 根據補片在體內的結局，腹股溝疝補片主要分為可吸收和不可吸收合成補片兩種。前者最終被降解消失，主要由乙酸與乳酸等混合制成，抗感染能力強，但強度維持時間不足，主要用于感染腹壁缺損的臨時修補；后者在體內最終與組織融為一體，包括聚丙烯、聚酯、膨體聚四氟乙烯等，臨床以聚丙烯補片最為常見。聚丙烯補片費用較低，抗張強度高，但抵抗感染的能力較為局限，且有侵蝕腸壁引起腸瘺的可能，補片引起的瘢痕收縮可使補片扭曲，進而導致感染。

1.3.2 補片質量及孔徑 以質量為指標可將補片分為輕量型補片和重量型補片兩種，以往認為重量型補片強度大，張力維持時間長，但近期研究發(fā)現兩種質量的補片修補后疝復發(fā)率無明顯差別[24]。此外，重量型補片彈性、柔韌度較差，術后不適反應較多，多余的聚丙烯材料易導致炎癥反應[25]，且重量型補片孔徑較小(通常直徑＜10 μm)，不利于組織長入及巨噬細胞等炎性細胞穿過，卻允許細菌進入，增加了補片感染的機會。

1.3.3 補片面積及編織方式 根據編織方式可將補片分為單股和多股纖維結構補片，與多股手術縫線的原理類似，多股纖維結構補片的纖維間縫隙易藏匿細菌，且清除困難。同樣，大補片具有更大的表面積，易使細菌定植，因而增高了補片感染率。

2 補片感染的癥狀及病理學改變

2.1 癥狀 根據感染發(fā)生的部位，以腹外斜肌腱膜為界限分為淺層感染和深層感染，而累及補片的多數為腹外斜肌腱膜下方的深層感染[26]。補片感染可發(fā)生在術后任何時期，但以術后1個月以上的延期感染多見。補片感染早期常表現為手術部位紅腫、疼痛和皮下積液等，部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、煩躁不安等全身癥狀。隨著病情的進展，通往補片的竇道形成，可見膿性分泌物流出。應盡早行血常規(guī)、紅細胞沉降率、C反應蛋白、超聲、CT等檢查輔助診斷。

2.2 病理學特征 以往研究發(fā)現，引起疝補片感染的病原菌主要有葡萄球菌、鏈球菌、腸桿菌、厭氧菌等，其中以葡萄球菌最為常見，且大多為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)[27-28]。細菌黏附于補片表面并逐漸聚集，其代謝產物(如多糖-蛋白復合物)與各種類型的蛋白、纖維蛋白原等物質共同構成一層生物膜結構。生物膜包裹補片，使補片與組織分離，血供受阻，阻礙炎性細胞及抗生素發(fā)揮作用，導致感染加重。術中可見多數感染補片浸泡于膿液中，表面覆蓋膜狀結構，較易取出。

3 補片感染的防治進展

疝修補術后補片一旦感染，常需再次手術，治療困難且費用昂貴，所以補片感染的預防比治療更重要。第一，要掌握好無張力疝修補術的應用指征。若患者病情允許，可優(yōu)先考慮腹腔鏡下疝修補，并盡量減少異物的植入；對于嵌頓疝、絞窄疝等已感染或可疑感染的患者，可選擇可吸收補片、生物補片等耐感染補片進行修補，或直接縫合組織修補，并及時應用抗生素。第二，要注意調整患者的身體狀態(tài)。伴有糖尿病、凝血功能障礙、貧血等基礎疾病的患者，術前術后要積極治療，控制癥狀；高齡及營養(yǎng)不良的患者要注意補充營養(yǎng)物質，改善機體免疫及愈合能力；把握好圍術期抗生素的應用指征[29]，以上高危感染患者要積極應用抗生素預防感染[30]。第三，要處理好手術操作細節(jié)。提前制訂手術方案，并由有經驗的醫(yī)師擔任術者，避免操作失誤及不必要的時間延長；嚴格執(zhí)行無菌操作，如術區(qū)皮膚充分消毒、減少補片接觸等[31]；補片要充分展平，借助醫(yī)用膠或疝槍對補片進行固 定[32-33]，減少補片回縮、移位的發(fā)生；以銳性及鈍性分離法結合分離操作間隙，避免血管及神經損傷，徹底止血，疝囊的離斷與剝離應視情況進行選擇，減少滲血滲液，必要時放置密閉的負壓引流 管[34]；盡量不用或少用縫線，需要時使用單股可吸收絲線，減少細菌定植的機會。

所謂無張力疝修補是指使用人工材料修補腹壁缺損，從而達到治療疝的目的。疝修補是清潔手術，補片對于自身組織而言是一種異物，所以補片是防治感染過程中至關重要的一環(huán)。目前疝補片可大致分為合成補片、生物補片和復合補片三種。臨床上以合成補片應用最廣泛，尤其是不可吸收的聚丙烯補片。為降低補片感染率，可根據病情選擇單股輕量大網孔的聚丙烯補片。生物補片來源于同種(人類)或異種(動物)真皮、小腸黏膜下層和心包等組織，植入后通過引導機體內源性組織再生(intrinsic tissue regeneration)修復缺損。生物補片在體內可被降解吸收，炎癥反應輕，抗拉伸及抗感染能力均較強[35-36]，但由于價格昂貴，目前主要應用于潛在感染、青少年患者的疝修補。將不同材料結合起來的復合補片是近年研究的熱點，按結合方式不同可分為雙層補片和涂層補片。其中，雙層補片主要應用于腹膜內的疝修補，如聚丙烯與膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene，e-PTFE)補片組合的Composix補片、兩張e-PTFE補片組合的Dualmesh補片等。涂層補片在感染防治中的研究較多，除了鈦涂層聚丙烯補片外[37]，載有抗生素的補片涂層也不斷被報道。因為感染補片被生物膜包裹，阻礙了抗生素的穿透，所以抗生素在早期(生物膜形成之前)應用才可取得滿意效果。但全身抗生素的使用可能導致耐藥菌株更快、更頻繁地形成，因此，許多學者開始關注補片的局部抗生素給藥系統(tǒng)[38]。從作用時間較短的抗生素浸潤補片[39]， 到緩釋的二氧化硅微球、透明質酸和β-環(huán)糊精等涂層植入物[40-42]，頭孢唑林鈉、萬古霉素、左氧氟沙星、利福平、慶大霉素等多種抗生素被嘗試用于制作抗生素載藥補片并證實了其有效性。但目前的相關研究多局限于動物實驗，若應用于臨床尚需 時間。

對于無張力疝修補術后補片感染的治療，目前尚未形成統(tǒng)一標準，臨床上需根據患者病情、放置補片的層面和補片類型制訂個體化方案。一般先試行非手術治療，如及時拆除縫線、沖洗引流感染組織、全身應用抗生素等，有學者嘗試應用封閉負壓引流(vacuum-assisted closure，VAC)[6]并取得了較好效果。經非手術治療后皮下淺層組織的感染常可治愈，但累及補片的深層感染多需手術取出補片，尤其是已形成深部竇道的患者。手術治療多采用前入路開放的方式，但近年來不斷有腹腔鏡手術的報道，同樣取得了較好的效果[43]。術前應行竇道造影明確竇道形態(tài)、范圍及有無腸瘺。術中將竇道染色后沿竇道切開各層組織，找到補片，將竇道及感染組織完整切除，取出補片[44]，在取出補片的過程中要注意避免損傷精索、輸尿管、血管等，徹底沖洗、消毒后放置引流，采用直接縫合或抗感染生物補片修補的方法關閉缺損[45]。若術后疝復發(fā)，可待感染控制后擇期再行無張力疝修補。

綜上所述，補片感染是無張力疝修補術后的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)病與患者自身病情、手術操作及植入補片等因素密切相關，圍繞以上發(fā)病因素制訂相應的圍術期策略，可明顯提高手術效果，減少術后補片感染的發(fā)生。術后感染要早診斷、早治療，非手術治療無效時應盡早手術，以改善預后，縮短治療周期。隨著圍術期方案的完善、手術技術的提高以及新式補片的出現，術后補片感染的問題將得更好地解決。