豬槍彈傷模型創(chuàng)傷失血休克后1 h內(nèi)凝血功能變化分析

李開(kāi)源，王靜，孫榮距，武惠韜，張恒，潘菲，馮聰，王俊康，黎檀實(shí)*

1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心急診科，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用技術(shù)國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室，北京 100853

全球每年因嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡者約占總死亡人數(shù)的10%[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)，約30%的創(chuàng)傷出血患者入院時(shí)存在凝血功能障礙，且在戰(zhàn)場(chǎng)上發(fā)生槍彈傷或爆震傷時(shí)其比例更高[4-6]。急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)是一種發(fā)生在創(chuàng)傷后早期，由組織損傷、大量出血和灌注不足導(dǎo)致的凝血系統(tǒng)不穩(wěn)定的狀態(tài)[7-9]，其發(fā)生機(jī)制包括內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活、纖溶亢進(jìn)或纖溶關(guān)閉等[10-11]，且在創(chuàng)傷后1 h內(nèi)各種機(jī)制可能同時(shí)存在[12-14]。合并凝血功能障礙的傷員易發(fā)生靜脈血栓栓塞、多器官衰竭(MOF)等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致病死率上升4倍[15]。本研究建立豬槍彈傷失血性休克模型，探討創(chuàng)傷失血性休克后1 h內(nèi)凝血系統(tǒng)的階段性變化情況及相關(guān)因素，為ATC的臨床個(gè)體化干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地 成年健康長(zhǎng)白豬20只，體重(50±5) kg，購(gòu)自北京實(shí)創(chuàng)世紀(jì)小型豬養(yǎng)殖基地[動(dòng)物許可證號(hào)：SCXK(京)2018-0011]。參與實(shí)驗(yàn)的獸醫(yī)與負(fù)責(zé)運(yùn)輸?shù)娜藛T對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不知情。保持實(shí)驗(yàn)動(dòng)物正常晝夜節(jié)律，實(shí)驗(yàn)

前12 h禁食不禁水。實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地為中國(guó)兵器工業(yè)第208研究所，參與實(shí)驗(yàn)的射手為該單位具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員，所用槍支由該單位提供。本研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方案符合動(dòng)物倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(SC2019-06-013)。

1.2 豬槍彈傷失血性休克模型制備 將舒泰50(法國(guó)Virbac公司，批號(hào)：76BP)與速眠新注射液(吉林華牧動(dòng)物保健品有限公司，批號(hào)：180316)按2:1體積配比，以0.1 ml/kg肌注誘導(dǎo)麻醉；將舒泰50與速眠新注射液按1:1體積配比，溶于50 ml 0.9% NaCl溶液中，以10 ml/h的速度靜脈注射維持麻醉，然后肌注美洛昔康注射液(保定陽(yáng)光本草藥業(yè)有限公司，批號(hào)：201906006)0.3 mg/kg。應(yīng)用聯(lián)合氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管，無(wú)機(jī)械通氣。將豬取仰臥位，在便攜式超聲診斷儀[飛依諾科技(蘇州)有限公司，VINNO Q Series-7L]引導(dǎo)下行動(dòng)靜脈置管，置管成功后連接Picco監(jiān)測(cè)儀[邁柯維(上海)醫(yī)療設(shè)備有限公司，PC8500]。

將豬腹部朝向射擊方向，用麻繩將其雙前肢、左后肢水平固定，右后肢垂直固定于試驗(yàn)臺(tái)上，于射擊前15min采集動(dòng)、靜脈血，并進(jìn)行快速凝血、血栓彈力圖、血?dú)夥治鰴z測(cè)，記錄3次，取平均值作為基礎(chǔ)生理指標(biāo)。使用便攜式超聲診斷儀定位右后肢股動(dòng)脈走行并做體表射擊標(biāo)記線(xiàn)。射手取9 mm口徑手槍?zhuān)闇?zhǔn)標(biāo)記線(xiàn)射擊，射擊距離為2 m。射擊完成后讓豬自由出血，當(dāng)平均動(dòng)脈壓(MAP)下降基礎(chǔ)值的30%并持續(xù)10 s后，應(yīng)用QuikClot止血紗布進(jìn)行填塞止血，填滿(mǎn)傷口后使用5塊無(wú)菌醫(yī)用紗布均勻用力持續(xù)按壓3 min[16]，整個(gè)過(guò)程全部由同一人操作，待MAP穩(wěn)定后，記錄MAP數(shù)值為休克點(diǎn)血壓值。實(shí)驗(yàn)全程未進(jìn)行補(bǔ)液復(fù)蘇或任何藥物干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)分析 分別于射擊前15 min、休克點(diǎn)、休克后10 min、休克后30 min、休克后1 h采集如下指標(biāo)。

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 使用Picco監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、MAP、全心舒張末期容積指數(shù)(global end-diastolic volume index，GEDI)、每搏量指數(shù)(stroke volume index，SVI)及體溫。到達(dá)休克點(diǎn)后持續(xù)觀察至1 h，1 h時(shí)未死亡動(dòng)物給予麻醉過(guò)量安樂(lè)死。1 h內(nèi)死亡動(dòng)物記錄死亡時(shí)間(死亡標(biāo)準(zhǔn)為呼吸停止或MAP為0并持續(xù)10 min)，并進(jìn)行尸體解剖，動(dòng)脈完全破裂者納入本研究。

1.3.2 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo) 使用動(dòng)脈血?dú)忉槼槿?dòng)脈血，并用血?dú)夥治鰞x(GEM3000)進(jìn)行化驗(yàn)分析，分析指標(biāo)包括pH值、氧分壓(PO2)、K+濃度、Ca2+濃度、堿剩余(BE)、乳酸(LAC)值等。

1.3.3 常規(guī)凝血及血栓彈力圖指標(biāo) 抽取靜脈血，應(yīng)用快速凝血指標(biāo)檢測(cè)儀(廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司，OCG-102)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)水平，應(yīng)用血栓彈力圖儀(陜西裕澤毅醫(yī)療科技有限公司，YZ5000)檢測(cè)R值(反映凝血時(shí)間)、MA值(反映血栓強(qiáng)度)及LY30值(反映纖溶系統(tǒng)狀態(tài))。

1.3.4 出血量 操作過(guò)程中使用的全部敷料及填塞紗布預(yù)先稱(chēng)重，射擊前在試驗(yàn)臺(tái)上鋪設(shè)墊巾及紗布，利用大塊紗布收集噴濺至周?chē)难?。?shí)驗(yàn)過(guò)程中浸血后再次稱(chēng)重并計(jì)算與實(shí)驗(yàn)前的差值即為出血量。全程由同一人實(shí)時(shí)稱(chēng)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用單樣本K-S法與正態(tài)Q-Q圖進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示；各指標(biāo)隨時(shí)間變化的整體效應(yīng)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，不滿(mǎn)足球形檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)采用Greenhouse-Geisser檢驗(yàn)進(jìn)行校正，其中兩兩時(shí)間點(diǎn)的比較采用LSD-t事后檢驗(yàn)；凝血指標(biāo)與血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)庵笜?biāo)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線(xiàn)分析結(jié)果 共使用豬2 0 只，體重(55.69±2.75) kg，其中4只因尸體解剖發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈未斷裂被排除，最終16只納入本研究。其中雌性11只(68.75%)、雄性5只(31.25%)。經(jīng)K-S檢驗(yàn)，所有基線(xiàn)數(shù)據(jù)符合正態(tài)或近似正態(tài)分布?；€(xiàn)MAP為(133.9±21.6) mmHg，休克點(diǎn)MAP為(87.7±14.90) mmHg，MAP下降34%±4.6%，總出血量為(1444.22±205.50) ml，每千克體重出血量為(25.90±2.67) ml。其中5只在1 h內(nèi)死亡，1 h生存率為68.75%，余11只收集到完整1 h數(shù)據(jù)，用于下述分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，所有觀察指標(biāo)均符合或近似符合正態(tài)分布。

2.2 生命體征及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況 球形檢驗(yàn)或Greenhouse-Geisser檢驗(yàn)結(jié)果顯示，心率、SBP、DBP、GEDI、MAP、SVI及體溫隨時(shí)間變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，與基礎(chǔ)值相比，心率持續(xù)加快、體溫持續(xù)升高，SBP、DBP、MAP、GEDI、SVI均下降，其中SBP、DBP、MAP從休克后30 min開(kāi)始出現(xiàn)大幅度下降(P＜0.05)。

2.3 血?dú)庵笜?biāo)變化情況 球形檢驗(yàn)或Greenhouse-Geisser檢驗(yàn)結(jié)果顯示，pH值、PO2、K+濃度、Ca2+濃度、LAC水平、BE值隨時(shí)間變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，pH值、PO2、K+濃度在休克點(diǎn)升高(P＜0.05)，Ca2+濃度、BE值進(jìn)行性下降，LAC水平進(jìn)行性升高(P＜0.05)；其中pH值、PO2在休克后30 min開(kāi)始大幅度下降(P＜0.05)，K+濃度在休克后30 min出現(xiàn)大幅度升高(P＜0.05)。

2.4 凝血指標(biāo)變化情況 球形檢驗(yàn)或Greenhouse-Geisser檢驗(yàn)結(jié)果顯示，R值隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表3)。LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，PT、APTT、R值、FIB、MA值及LY30值均在休克后出現(xiàn)階段性下降，具體表現(xiàn)為：PT、APTT及R值在傷后至休克后1 h內(nèi)均有不同程度的下降(P＜0.05)；MA值在傷后至休克后10 min出現(xiàn)明顯下降(P＜0.05)；LY30值在休克后10 min開(kāi)始出現(xiàn)進(jìn)行性下降(P=0.038)。

表1 長(zhǎng)白豬生命體征及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨時(shí)間變化的整體效應(yīng)檢驗(yàn)(±s，n=11)Tab.1 Overall effect of vital signs and hemodynamic index over time in Landrace pigs (±s, n=11)

表1 長(zhǎng)白豬生命體征及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨時(shí)間變化的整體效應(yīng)檢驗(yàn)(±s，n=11)Tab.1 Overall effect of vital signs and hemodynamic index over time in Landrace pigs (±s, n=11)

SBP. 收縮壓；DBP. 舒張壓；GEDI. 全心舒張末期容積指數(shù)；MAP. 平均動(dòng)脈壓；SVI. 每搏量指數(shù)

變量 傷前15 min 休克點(diǎn) 休克后15 min 休克后30 min 休克后1 h F P心率(次/min) 85.6±15.3 123.4±37.7 129.0±44.8 136.1±44.1 135.6±59.1 5.0 ＜0.001 SBP(mmHg) 170.5±15.6 111.6±15.8 98.6±21.9 97.8±17.6 68.4±31.8 32.3 ＜0.001 DBP(mmHg) 114.3±13.4 81.0±15.3 66.0±15.6 66.1±13.5 44.5±20.9 31.9 ＜0.001 GEDI(ml/m2) 1160.1±314.0 977.4±352.0 858.5±284.0 747.2±215.0 710.8±184.0 9.0 ＜0.001 MAP(mmHg) 139.5±16.1 93.8±12.0 80.3±18.3 79.1±10.8 55.1±23.1 44.7 ＜0.001 SVI(ml/m2) 53.7±14.4 36.2±17.2 30.5±16.0 23.0±11.1 23.6±14.6 11.0 ＜0.001體溫(℃) 38.7±0.3 38.9±0.3 39.2±0.4 39.6±0.3 39.7±0.4 21.9 ＜0.001

表2 長(zhǎng)白豬血?dú)庵笜?biāo)隨時(shí)間變化的整體效應(yīng)檢驗(yàn)(±s，n=11)Tab.2 Overall effect of blood gas index over time in Landrace pigs (±s, n=11)

表2 長(zhǎng)白豬血?dú)庵笜?biāo)隨時(shí)間變化的整體效應(yīng)檢驗(yàn)(±s，n=11)Tab.2 Overall effect of blood gas index over time in Landrace pigs (±s, n=11)

LAC. 乳酸；BE. 堿剩余

變量 傷前15 min 休克點(diǎn) 休克后15 min 休克后30 min 休克后1 h F P pH值 7.45±0.07 7.48±0.08 7.43±0.09 7.41±0.12 7.21±0.14 21.1 ＜0.001 PO2(mmHg) 63.9±14.6 74.5±21.0 73.0±16.4 72.7±20.0 53.3±22.9 6.9 ＜0.001 K+濃度(mmol/L) 3.93±0.27 4.95±0.98 4.74±0.89 4.88±1.60 6.42±2.11 7.3 ＜0.001 Ca2+濃度(mmol/L) 1.28±0.05 1.21±0.08 1.21±0.08 1.18±0.10 1.17±0.09 5.5 ＜0.001 LAC(mmol/L) 2.57±2.81 3.56±2.51 5.95±3.27 8.34±4.18 11.10±4.69 16.3 ＜0.001 BE(mmol/L) 7.06±4.31 4.41±4.64 0.88±6.05 -2.15±7.79 -6.88±7.80 32.0 ＜0.001

表3 長(zhǎng)白豬凝血指標(biāo)隨時(shí)間變化的整體效應(yīng)檢驗(yàn)(±s，n=11)Tab.3 Overall effect of coagulation index over time in Landrace pigs (±s, n=11)

表3 長(zhǎng)白豬凝血指標(biāo)隨時(shí)間變化的整體效應(yīng)檢驗(yàn)(±s，n=11)Tab.3 Overall effect of coagulation index over time in Landrace pigs (±s, n=11)

PT. 凝血酶原時(shí)間；APTT. 活化部分凝血活酶時(shí)間；FIB. 維蛋白原

變量 傷前15 min 休克點(diǎn) 休克后15 min 休克后30 min 休克后1 h F P R值(min) 4.55±0.61 3.06±0.51 2.86±0.27 2.73±0.23 2.93±0.32 5.62 ＜0.001 PT(s) 12.81±1.01 12.75±0.79 12.15±0.82 12.36±0.79 12.17±0.84 2.59 0.05 APTT(s) 26.64±2.31 25.50±1.76 24.88±2.47 24.65±2.65 24.56±3.05 2.17 0.09 FIB(g/L) 4.86±0.72 4.38±0.62 4.43±0.90 4.31±0.68 4.59±0.77 2.18 0.09 MA(mm) 80.28±2.60 77.21±3.30 77.01±4.20 77.01±6.00 72.37±14.60 2.62 0.12 LY30(%) 1.01±0.92 0.92±0.88 1.18±0.92 0.96±1.10 0.62±0.65 1.31 0.28

2.5 凝血指標(biāo)變化的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，APTT與心率(-0.301)、DBP(0.267)、SBP(0.254)、MAP(0.241)明顯相關(guān)(P＜0.05)； R值與心率(-0.358)、SVI(0.342)、SBP(0.312)、M A P(0.2 5 4)明 顯 相 關(guān)(P＜0.0 5)；M A 值 與BE(0.450)、LAC水平(-0.425)、K+濃度(-0.412)、pH值(0.328)、Ca2+濃度(0.297)、SVI(0.229)明顯相關(guān)(P＜0.05)?？傮w來(lái)說(shuō)，APTT和R值與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯相關(guān)，MA值與血?dú)庵笜?biāo)明顯相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)PT與其他指標(biāo)明顯相關(guān)(表4)。

表4 長(zhǎng)白豬凝血指標(biāo)變化的相關(guān)性分析(r值)Tab.4 Correlation analysis of coagulation index changes in Landrace pigs (r)

3 討 論

ATC一直是國(guó)內(nèi)外急重癥領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，由于凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)異常在創(chuàng)傷后尤其是以大出血為主要原因的嚴(yán)重創(chuàng)傷后存在多種表現(xiàn)形式，如內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活所表現(xiàn)的高凝狀態(tài)[13]、大量液體復(fù)蘇或凝血因子消耗導(dǎo)致的低凝狀態(tài)[17]，以及纖溶系統(tǒng)改變導(dǎo)致的纖溶亢進(jìn)或纖溶關(guān)閉狀態(tài)[10]等，以上各種病理生理過(guò)程相互交織，使得對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的救治決策面臨重大挑戰(zhàn)[18]。在軍事背景下，由于創(chuàng)傷程度及救治難度增加，ATC發(fā)生率較平時(shí)更高。研究顯示，在槍彈傷及爆震傷中ATC發(fā)生率分別為37%和50%[19]，高于在民事創(chuàng)傷中的30%[20]。本研究建立豬槍彈傷失血性休克模型，通過(guò)嚴(yán)重出血誘導(dǎo)失血性休克，造成嚴(yán)重的組織灌注不足和酸中毒，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物每千克體重出血量為(25.90±2.67) ml，與Debarros等[12]報(bào)道的同類(lèi)模型失血量一致，約相當(dāng)于丟失循環(huán)血量的35%。

在血流動(dòng)力學(xué)方面，本研究結(jié)果顯示，APTT和R值與血流動(dòng)力學(xué)變化明顯相關(guān)，其中APTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活性，表明創(chuàng)傷早期內(nèi)源性凝血功能的激活可能與血流動(dòng)力學(xué)惡化有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)可能是血栓形成的病理生理機(jī)制：首先，血壓下降導(dǎo)致的血流減慢是血栓形成的重要物理因素；其次，血流減慢可進(jìn)一步促進(jìn)血小板邊緣化，并增強(qiáng)血小板與血栓的相互作用[21]。一般認(rèn)為，在失血性休克中低體溫、酸中毒和凝血功能障礙是導(dǎo)致死亡的三聯(lián)征[22-23]，而本研究中動(dòng)物體溫呈逐步上升趨勢(shì)，原因可能為本實(shí)驗(yàn)是在野外環(huán)境中進(jìn)行且未對(duì)動(dòng)物體溫進(jìn)行任何干預(yù)，因此受到環(huán)境影響較大，體溫上升可能與環(huán)境溫度有關(guān)。同時(shí)，與相關(guān)研究報(bào)道相比[24-26]，本研究中動(dòng)物體溫波動(dòng)仍處于正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)高熱及低溫現(xiàn)象，體溫變化與凝血指標(biāo)也未呈現(xiàn)明顯相關(guān)性。

在血?dú)夥治龇矫?，本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出現(xiàn)持續(xù)加重的代謝性酸中毒。多項(xiàng)研究證實(shí)，乳酸與堿剩余是評(píng)估失血性休克嚴(yán)重程度及組織灌注不足的良好指標(biāo)，與病死率增高等不良預(yù)后相 關(guān)[27-29]，歐洲創(chuàng)傷后大出血和凝血功能障礙管理指南(第5版)明確建議將乳酸和(或)堿剩余作為估計(jì)和監(jiān)測(cè)出血和休克程度的敏感指標(biāo)[30]。同時(shí)K+濃度在30 min至1 h階段出現(xiàn)明顯升高，說(shuō)明在休克30 min后，由于持續(xù)組織灌注不足導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，可能已發(fā)生大量組織壞死，從而導(dǎo)致血鉀快速上升[31]。本研究結(jié)果表明，若組織灌注不足持續(xù)得不到糾正，在休克后30 min可能會(huì)發(fā)生快速惡化，出現(xiàn)血壓進(jìn)一步下降、嚴(yán)重酸中毒、高鉀血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果一致[32]。在細(xì)胞水平上，大量失血后氧氣輸送不足以滿(mǎn)足機(jī)體代謝，隨著缺氧進(jìn)一步加重，乳酸、無(wú)機(jī)磷酸鹽和氧自由基開(kāi)始蓄積，線(xiàn)粒體DNA和甲?；牡葥p傷相關(guān)生物片段的釋放將進(jìn)一步引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，細(xì)胞穩(wěn)態(tài)最終被打破，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡或壞死，從而引起細(xì)胞大量死亡。本研究結(jié)果顯示，MA值與BE、LAC水平、K+濃度和pH值明顯相關(guān)，說(shuō)明嚴(yán)重的組織灌注不足及酸中毒與MA值明顯相關(guān)，而MA值反映了血栓強(qiáng)度，并與纖維蛋白原和血小板功能相關(guān)[33]。由此推測(cè)，纖維蛋白原消耗、血小板功能減退等可導(dǎo)致血栓強(qiáng)度下降，而這種病理狀態(tài)會(huì)隨著組織灌注不足的嚴(yán)重程度增加而加重。White等[33]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在無(wú)任何復(fù)蘇的情況下，隨著組織灌注不足加重，纖維蛋白原水平和MA值均明顯降低，表明隨著創(chuàng)傷性失血性休克的加深，纖維蛋白原消耗和血栓強(qiáng)度下降可能是凝血功能障礙早期的表現(xiàn) 形式。

在凝血功能方面，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在休克后1 h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)高凝狀態(tài)，PT、APTT及R值均持續(xù)下降。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致，如Chai等[34]全面評(píng)估了沖燒復(fù)合傷的SD大鼠在傷后72 h的凝血變化，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在傷后24 h內(nèi)處于高凝狀態(tài)；Park等[35]在鈍挫傷患者中發(fā)現(xiàn)早期高凝狀態(tài)與損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。值得注意的是，雖然本研究中實(shí)驗(yàn)動(dòng)物整體上在創(chuàng)傷后處于高凝狀態(tài)，但在不同時(shí)間點(diǎn)的原因可能有所不同，在創(chuàng)傷發(fā)生到休克后10 min內(nèi)，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物主要表現(xiàn)為纖維蛋白原水平與MA值下降，可能是急性失血導(dǎo)致凝血原料大量流失以及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活，從而呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，但血栓強(qiáng)度較低；在休克發(fā)生后10 min至1 h，LY30值出現(xiàn)明顯下降，表明此階段可能出現(xiàn)了纖溶關(guān)閉的狀態(tài)，而這種纖溶關(guān)閉狀態(tài)進(jìn)一步加重了高凝狀態(tài)。纖溶關(guān)閉是近年來(lái)提出的一種纖維蛋白溶解表型，主要表現(xiàn)為與纖溶亢進(jìn)相反的一系列抑制纖維蛋白溶解的狀態(tài)[36]。Moore等[37]通過(guò)觀察嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，描述了三種不同的纖維蛋白溶解表型并以血栓彈力圖LY30值的大小進(jìn)行分類(lèi)，即纖溶亢進(jìn)(LY30＞3.0%)、生理性纖維蛋白溶解(LY30 0.8%～3.0%)及纖溶關(guān)閉(LY30＜0.8%)。與創(chuàng)傷性生理性纖維蛋白溶解的患者相比，纖溶關(guān)閉和纖溶亢進(jìn)患者的病死率均較高，分別為23%和34%。有研究報(bào)道，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中纖溶關(guān)閉是最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占46%，生理性纖溶及纖溶亢進(jìn)分別占36%及18%[14]。Prat等[13]在豬初級(jí)爆震傷模型中發(fā)現(xiàn)，即使沒(méi)有出現(xiàn)失血性休克，嚴(yán)重組織損傷也會(huì)引發(fā)高凝狀態(tài)和纖溶關(guān)閉，表明高凝狀態(tài)在嚴(yán)重創(chuàng)傷中普遍存在，而這種狀態(tài)的病理基礎(chǔ)可能為纖溶關(guān)閉。導(dǎo)致創(chuàng)傷后纖溶關(guān)閉的機(jī)制仍不明確，一項(xiàng)針對(duì)膿毒癥引起凝血功能紊亂的研究發(fā)現(xiàn)，血漿游離DNA可能有助于抵抗纖維蛋白溶解，這些游離DNA片段與組蛋白共定位，被認(rèn)為是膿毒性休克中微血管血栓形成的驅(qū)動(dòng)因素[38]。目前，在軍事醫(yī)學(xué)及院前環(huán)境中，多項(xiàng)研究建議在創(chuàng)傷早期尤其是1 h內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸進(jìn)行抗纖溶治療，以降低死亡風(fēng) 險(xiǎn)[39-42]。但本研究結(jié)果顯示，在嚴(yán)重創(chuàng)傷早期可能需要有選擇性地進(jìn)行抗纖溶治療，對(duì)于以高凝為主要表現(xiàn)的個(gè)體應(yīng)避免加重纖溶關(guān)閉狀態(tài)。

本研究中動(dòng)物模型存在一定局限性。目前ATC的定義為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期INR值＞1.2或1.5[15,43]，即呈現(xiàn)明顯的出血傾向，而本研究中所有創(chuàng)傷動(dòng)物在1 h內(nèi)仍然以高凝為主，并未產(chǎn)生經(jīng)典意義上以纖溶亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的ATC，這可能與以下因素有關(guān)：①與健康人群相比，豬血液系統(tǒng)本身處于相對(duì)高凝狀態(tài)[44-45]，豬血液中蛋白C水平只有人類(lèi)的36%，而血小板及纖維蛋白原水平卻顯著高于人類(lèi)。有研究發(fā)現(xiàn)，激活的蛋白C(active protein C，APC)參與并促進(jìn)了纖溶亢進(jìn)的發(fā)生，且可能介導(dǎo)了創(chuàng)傷后內(nèi)源性急性凝血病(endogenous acute coagulopathy，EAC)[46]。由此可見(jiàn)，豬本身可能存在纖溶不足而處于高凝狀態(tài)，豬創(chuàng)傷模型難以呈現(xiàn)典型的以纖溶亢進(jìn)為表型的ATC。在今后的研究中需引入不同種類(lèi)的動(dòng)物模型，如羊及犬類(lèi)等。②本研究觀察時(shí)間窗為1 h，由于大量出血及組織損傷導(dǎo)致早期機(jī)體的內(nèi)皮系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)被激活，機(jī)體可能在短時(shí)間內(nèi)處于高凝狀態(tài)。但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，凝血因子及纖維蛋白原大量消耗伴隨纖溶系統(tǒng)的進(jìn)一步激活，可能會(huì)呈現(xiàn)更為明顯的出血傾向。因此，在今后的研究中可延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步明確凝血系統(tǒng)的階段性變化。③本研究在整個(gè)觀察過(guò)程中未進(jìn)行任何形式的液體復(fù)蘇，而在實(shí)際創(chuàng)傷救治過(guò)程中，常由于早期大量的晶體液復(fù)蘇導(dǎo)致稀釋性凝血病，這也成為醫(yī)源性ATC的發(fā)生機(jī)制之一。近年來(lái)，損傷控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)提出了限制性液體復(fù)蘇的概念[32]，同時(shí)強(qiáng)調(diào)血液制品在復(fù)蘇中的重要作用[47-48]。在后續(xù)研究中可探討不同種類(lèi)液體復(fù)蘇對(duì)凝血系統(tǒng)的影響，這對(duì)創(chuàng)傷患者的復(fù)蘇策略選擇將更具現(xiàn)實(shí)意義。④本研究選取了5個(gè)時(shí)間點(diǎn)分析實(shí)驗(yàn)動(dòng)物相關(guān)變量的變化趨勢(shì)，并不能完全揭示其連續(xù)變化規(guī)律，在今后的研究中可以縮小觀察間隔，以進(jìn)一步提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克后1 h內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)庵笜?biāo)均出現(xiàn)階段性的變化，尤其休克后30 min可能是惡化的拐點(diǎn)；凝血系統(tǒng)整體處于高凝狀態(tài)并伴有血栓強(qiáng)度明顯下降；從休克后10 min開(kāi)始，纖溶系統(tǒng)受到抑制并出現(xiàn)纖溶關(guān)閉狀態(tài)，可能進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)。