新型冠狀病毒肺炎疫情期間急性膽道感染的診療策略

王兆海，肖朝輝，翟偉，王森，樂(lè)羿，余靈祥，張紹庚

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝膽外科，北京 100039

2019年12月，湖北省武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情，截至2020年2月11日，中國(guó)內(nèi)地共報(bào)告COVID-19病例7萬(wàn)多例[1]。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)上述病例進(jìn)行了流行病學(xué)特征分析，指出造成COVID-19疫情的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)比嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)和中東呼吸綜合征(the Middle East respiratory syndrome，MERS)病毒更具傳染性。在當(dāng)時(shí)武漢和湖北一些地區(qū)的422家COVID-19醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)中，共有3019名醫(yī)務(wù)人員感染SARSCoV-2，其中5人犧牲[2]。COVID-19的肆虐嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，給我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)和挑戰(zhàn)。嚴(yán)峻的疫情和防控形勢(shì)導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)院資源緊張，部分急癥患者的救治也受到了影響。

急性膽道感染是急腹癥常見(jiàn)的病因之一，如果不能得到及時(shí)有效的治療，可能會(huì)因?yàn)槟摱景Y導(dǎo)致病情迅速惡化而危及生命[3]。武漢大學(xué)中南醫(yī)院報(bào)告的138例COVID-19患者中，有57例(41%)為院內(nèi)感染，其中40例為醫(yī)務(wù)人員(29%)[4]。一例患者因急性膽囊炎出現(xiàn)腹部癥狀，導(dǎo)致該院外科10多名醫(yī)護(hù)人員和至少4例住院患者感染[4]。

在疫情流行期間，如何做好安全有效的防護(hù)，減少醫(yī)院相關(guān)SARS-CoV-2傳播，優(yōu)化膽道感染的診療策略非常重要?！都毙阅懙栏腥緰|京指南(2018)》[以下簡(jiǎn)稱(chēng)東京指南(2018)]是目前全球最被認(rèn)可的急性膽道感染診療指南。本文將在COVID-19疫情防控的前提下，結(jié)合東京指南(2018)探討急性膽道感染的診療策略，以期為普外科和急診外科的臨床診療工作提供參考。

1 重視膽道感染門(mén)診的COVID-19疫情防控

1.1 出診醫(yī)師需掌握SARS-CoV-2感染防控知識(shí) 為做好SARS-CoV-2感染的預(yù)防與控制工作，有效降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握SARS-CoV-2感染的防控知識(shí)、方法與技能，熟悉COVID-19的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特征，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療、早控制[5]。

COVID-19潛伏期1～14 d，一般為3～7 d。人群普遍易感。傳染源主要是SARS-CoV-2感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是最主要的傳播途徑，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。有學(xué)者在出現(xiàn)腹部癥狀的患者糞便中檢測(cè)到SARS-CoV-2，也提示存在糞口傳播的可能[6]。COVID-19臨床表現(xiàn)不具特異性，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀，輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。部分患者會(huì)伴有發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；具有肺炎的影像學(xué)特征，即早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見(jiàn)肌鈣蛋白增高[1]。也有患者以消化道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，相繼出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀后最終確診[4,6]。

1.2 嚴(yán)格落實(shí)COVID-19防控和預(yù)檢分診制度 出診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵循國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》關(guān)于開(kāi)展診療工作時(shí)須執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，要正確佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，進(jìn)行洗手或手衛(wèi)生消毒[5]。加強(qiáng)門(mén)診管理，嚴(yán)格預(yù)約就診，創(chuàng)新診療模式，充分發(fā)揮信息化技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)診療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科(multidisciplinary team，MDT)診療，減少患者就診的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

對(duì)疑似或確診患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取隔離措施，疑似患者和確診患者應(yīng)當(dāng)分開(kāi)安置；疑似患者進(jìn)行單間隔離，經(jīng)病原學(xué)確診的患者可以同室安置。不具備救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診到具備救治能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療[5]。

2 COVID-19疫情期間急性膽道感染的診療流程及診斷策略

疫情期間，診斷急性膽道感染需要首先排除COVID-19，同時(shí)盡可能優(yōu)化診療流程，減少人員和設(shè)備接觸，防止院內(nèi)感染[9]。這就需要門(mén)診醫(yī)師熟悉疾病和各種檢查手段的特點(diǎn)。

2.1 詳詢(xún)病史和流行病學(xué)史有助于明確診斷 急性膽道感染多為結(jié)石、腫瘤或膽道狹窄所致，既往多有膽囊炎、膽管炎或胰腺炎發(fā)作史及膽道手術(shù)病史等。急性膽道感染的發(fā)熱特點(diǎn)一般是先腹痛、后發(fā)熱，可以表現(xiàn)為高熱伴有寒戰(zhàn)或黃疸，重癥患者可能有呼吸困難；查體有明顯的腹部定位體征或腹膜炎癥狀。膽囊炎引起的腹痛可能與進(jìn)食有關(guān)聯(lián)。也有COVID-19患者是以消化道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀[6]，所以急性膽道感染的診斷首先需要排除COVID-19。詳詢(xún)病史特別是重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者14 d以?xún)?nèi)是否有疫區(qū)旅行或居住史、與本地疑似或確診病例的接觸史有助于COVID-19的篩查。如患者有干咳、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，要及時(shí)引導(dǎo)患者至發(fā)熱門(mén)診就診，排查COVID-19[8]。

2.2 優(yōu)化檢查流程是減少院內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié) 盡可能減少患者的活動(dòng)范圍、減少醫(yī)療設(shè)備的使用是控制院內(nèi)感染的重要手段。如何優(yōu)化檢查流程，及時(shí)準(zhǔn)確診斷，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療資源需要結(jié)合疾病的特點(diǎn)。COVID-19發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)升高，降鈣素原(PCT)正常；在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物等標(biāo)本中可檢出SARS-CoV-2核酸，影像學(xué)有特定的肺炎影像學(xué)特征[1]。急性膽道感染患者會(huì)有炎癥反應(yīng)指標(biāo)(白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等)升高，肝功能異常，影像學(xué)檢查可見(jiàn)明確的膽道系統(tǒng)管壁水腫、增厚、擴(kuò)張、狹窄，可見(jiàn)結(jié)石、腫瘤或異物等[10]。通過(guò)門(mén)診血液化驗(yàn)和咽拭子檢查并結(jié)合肺部影像學(xué)檢查就可以基本完成COVID-19的初篩，初篩須注意以下幾點(diǎn)。

2.2.1 采用病毒核酸檢測(cè)和病毒基因測(cè)序確診COVID-19 病毒病原學(xué)檢測(cè)需要一定時(shí)間，且往往需要多次采集標(biāo)本，因此有條件開(kāi)展快速病毒核酸檢測(cè)的單位，可采取核酸檢測(cè)排查，但在大多數(shù)急診情況下，常規(guī)依靠病毒核酸檢測(cè)來(lái)確診或排除COVID-19往往不太現(xiàn)實(shí)。陳孝平院士團(tuán)隊(duì)建議把血常規(guī)及胸部影像學(xué)檢查列為普外科門(mén)診常規(guī)檢查，如有異常，可進(jìn)一步行咽拭子核酸檢測(cè)，確保不漏診一例COVID-19患者[8]。

2.2.2 影像學(xué)檢查的選擇 東京指南(2018)建議將B超作為急性膽道感染的首選初步檢查方法。

超聲醫(yī)學(xué)科新型冠狀病毒感染防控專(zhuān)家共識(shí)[11]認(rèn)為：超聲設(shè)備尤其是便攜超聲可隨時(shí)移動(dòng)，網(wǎng)絡(luò)支持情況下可進(jìn)行遠(yuǎn)程超聲會(huì)診。對(duì)于COVID-19患者，住院期間如發(fā)生明顯腹痛、胸痛等癥狀，須超聲診斷明確病因，例如尿路結(jié)石、膽囊結(jié)石、主動(dòng)脈夾層、闌尾炎等。超聲醫(yī)師應(yīng)在嚴(yán)格做好防護(hù)的情況下進(jìn)入隔離病區(qū)(疑似或確診COVID-19患者的診療區(qū)域)進(jìn)行床旁超聲檢查。

B超檢查需要醫(yī)患近距離接觸，存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)益于COVID-19的早期診斷。因此COVID-19疫情期間，在不能排除患者SARS-CoV-2感染的情況下，為盡可能減少檢查，防止院內(nèi)感染，不建議以B超作為膽道感染門(mén)診患者的首選檢查。

按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》要求，肺部CT掃描有助于初步篩查COVID-19[1,5]。由于CT受干擾少，檢查范圍較大，對(duì)嚴(yán)重上腹痛的患者可以首選CT檢查，同期行胸腹部聯(lián)合掃描有助于COVID-19和膽道感染的快速鑒別。

2.2.3 急性膽道感染的初始管理 對(duì)于可疑急性膽道感染患者，如果病情緊急，無(wú)須等待診斷明確，應(yīng)立刻開(kāi)始初始治療，必要時(shí)包括呼吸和循環(huán)管理等；隨即再對(duì)患者進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查等；最后再完善血液檢查、尿液分析、影像學(xué)檢查等[12]。

在COVID-19疫情期間，院內(nèi)感染防控是居第一位的。為盡快準(zhǔn)確地完成COVID-19的篩查，在條件具備的醫(yī)院建議將CT檢查和血液學(xué)檢查作為門(mén)診急性膽道感染的首選檢查。CT檢查需要專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用，并按國(guó)家規(guī)定做好消毒防護(hù)。住院患者需要排除急性膽道感染時(shí)，可在嚴(yán)格防護(hù)的情況下，由超聲醫(yī)師進(jìn)入隔離病區(qū)(疑似或確診COVID-19患者的診療區(qū)域)進(jìn)行床旁超聲檢查。為避免交叉感染，超聲儀器消毒時(shí)須佩戴手套、護(hù)目鏡、工作帽等。儀器主機(jī)消毒前先關(guān)閉電源，避免直接使用噴霧劑型，以防消毒液進(jìn)入面板縫隙或探頭插孔中。SARS-CoV-2對(duì)乙醇敏感，加之乙醇揮發(fā)較快，建議用75%乙醇消毒超聲儀器，在消毒后使用消毒紙巾擦拭探頭聲敏感部位，去除表面殘留[11]。

3 COVID-19疫情下急性膽道感染治療策略的調(diào)整

3.1 COVID-19疫情期間急性膽道感染的治療應(yīng)遵循“科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策”的方針 COVID-19屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，疫情期間防護(hù)物資和醫(yī)療資源緊缺，而且很難在第一時(shí)間完全排除急性感染合并冠狀病毒感染的可能。武漢大學(xué)中南醫(yī)院的回顧性臨床研究結(jié)果顯示，由醫(yī)院相關(guān)性傳播導(dǎo)致的COVID-19并不少見(jiàn)，占所報(bào)道病例的41.3%(57/138)，其中醫(yī)護(hù)人員感染40例，占29.0%，住院患者感染17例，占12.3%[4]。因此，疫情期間急性膽道感染救治時(shí)應(yīng)堅(jiān)持有效防護(hù)、科學(xué)施救，遵循“安全救援原則”，把醫(yī)護(hù)安全與患者安全作為同等重要的目標(biāo)，避免不必要的污染，并阻斷一切可能的傳播[13-15]。

陳孝平院士團(tuán)隊(duì)建議：在COVID-19防治的關(guān)鍵階段，普通外科醫(yī)療工作中應(yīng)更嚴(yán)格地把握手術(shù)指征，推薦進(jìn)行MDT診療。對(duì)于擇期手術(shù)患者，建議暫不手術(shù)治療。對(duì)于限期手術(shù)患者，在不影響病情控制和治療效果的前提下可將手術(shù)時(shí)機(jī)酌情延遲。對(duì)于急診手術(shù)患者，排除可疑COVID-19后可按正常手術(shù)流程進(jìn)行操作；疑似或確診COVID-19患者，上報(bào)科室及醫(yī)院管理部門(mén)，并與手術(shù)室、麻醉科等相關(guān)科室溝通后，在嚴(yán)格的防護(hù)下進(jìn)行手術(shù)[8]。急性膽道感染是急腹癥，往往以外科醫(yī)師為首診，因此在COVID-19疫情期間，外科醫(yī)師要成為各科室的橋梁，主動(dòng)作為，推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作，以達(dá)到符合疫情防護(hù)背景下的個(gè)體化治療目的。

3.2 COVID-19疫情下急性膽道感染的治療建議 東京指南(2018)引入了“集束化治療”的概念[16]，但在目前COVID-19疫情下治療流程、膽管引流和手術(shù)方法都應(yīng)該個(gè)體化選擇。

3.2.1 急性膽囊炎的治療 東京指南(2018)建議：①任何分級(jí)的急性膽囊炎，只要患者能耐受手術(shù)，無(wú)論發(fā)病多長(zhǎng)時(shí)間，均應(yīng)盡早行手術(shù)治療；②Grade Ⅱ急性膽囊炎如不能耐受手術(shù)，可考慮行非手術(shù)治療或急診膽囊引流；③Grade Ⅲ急性膽囊炎應(yīng)首先對(duì)器官功能損害程度進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)非手術(shù)治療改善器官功能并使用抗生素；如具有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早行膽囊引流；在治療后患者循環(huán)、腎臟功能等好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行查爾森共病指數(shù)(Charlson's comorbidity index，CCI)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)等評(píng)估，如評(píng)估顯示患者能耐受手術(shù)，可由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療[12]。

膽囊引流：對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率也會(huì)相應(yīng)較高，東京指南(2018)推薦經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流(PTGBD)為首選方法。雖然研究表明內(nèi)鏡下膽囊引流包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、內(nèi)鏡經(jīng)乳頭膽囊引流(ETGBD)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊引流(EUSGBD)術(shù)后痛苦更少，但內(nèi)鏡下膽囊引流技術(shù)難度較高，僅推薦在內(nèi)鏡技術(shù)成熟的醫(yī)療中心進(jìn)行[17]。

急性中重度膽囊炎常伴有全身炎癥反應(yīng)，機(jī)體免疫功能受抑制，容易導(dǎo)致SARS-CoV-2病毒感染。由于外科手術(shù)時(shí)需要?dú)夤懿骞?，行呼吸機(jī)輔助通氣、吸痰等操作，術(shù)中血液、體液等的飛濺可能導(dǎo)致病毒感染，術(shù)后平臥及切口疼痛等也會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后肺功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。雖然腹腔鏡膽囊切除手術(shù)有出血少、術(shù)后疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但人工氣腹可導(dǎo)致患者肺容積減少、氣道壓增加、CO2潴留和肺順應(yīng)性下降，不利于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)[9]?！缎鹿诜窝滓咔槠陂g嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急手術(shù)及感染防護(hù)專(zhuān)家共識(shí)》推薦在疫情高發(fā)區(qū)的高發(fā)感染時(shí)期，應(yīng)慎行手術(shù)，全身麻醉應(yīng)僅在不得不選擇時(shí)才采用，并建議在實(shí)施手術(shù)時(shí)嚴(yán)格遵循損害控制性手術(shù)理念，精簡(jiǎn)手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間[15]。

綜上所述，筆者建議COVID-19疫情期間，在做好防控的基礎(chǔ)上，應(yīng)推行多學(xué)科合作，加強(qiáng)與麻醉科、感染科、ICU及超聲介入科等相關(guān)科室的協(xié)作，實(shí)施個(gè)體化診療方案。急性膽囊炎的治療應(yīng)以非手術(shù)治療為原則，如果病情嚴(yán)重需要外科干預(yù)，可以在床旁超聲引導(dǎo)下采取PTGBD，操作時(shí)盡量避免全麻，待疫情結(jié)束后視情況再行膽囊切除術(shù)。

3.2.2 急性膽管炎的治療

3.2.2.1 東京指南(2018)關(guān)于急性膽管炎的治療 東京指南(2018)推薦對(duì)于中重度及非手術(shù)治療無(wú)效的輕度急性膽管炎患者均應(yīng)予以早期膽道引流[18]。①內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽管引流(ETBD) 創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率較低，應(yīng)作為急性膽管炎的一線治療，可結(jié)合臨床選用鼻膽管引流(ENBD)或膽道支架(EBS)。②經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流(PTCD)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽管引流(EUS-BD)可作為ETBD失敗后的替代治療?？紤]到內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)有術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，單純膽道引流時(shí)不建議常規(guī)行EST。③如同時(shí)存在膽道結(jié)石，對(duì)于無(wú)凝血功能障礙的輕中度急性膽管炎患者可考慮同期行膽道引流及EST取石，若由于解剖的改變及腸道炎癥粘連等致插管失敗，推薦以PTCD、EUS-BD作為替代治療。

3.2.2.2 COVID-19疫情期間膽管炎引流方式的選擇 急性膽管炎引流方式的選擇要從控制疫情大局出發(fā)。SARS-CoV-2主要經(jīng)過(guò)空氣、飛沫和密切接觸傳播，也有氣溶膠傳播的可能。為預(yù)防院內(nèi)感染，醫(yī)護(hù)人員和患者都必須按照國(guó)家感染預(yù)防與控制技術(shù)指南和診療方案要求做好防護(hù)，盡可能減少人員接觸和設(shè)備的使用。ERCP操作需要大量的專(zhuān)用設(shè)備，且需要操作者、助手及護(hù)士協(xié)同完成，還需要麻醉專(zhuān)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)操作過(guò)程中的麻醉管理與監(jiān)護(hù)[19]。內(nèi)鏡檢查時(shí)需要經(jīng)口或鼻腔進(jìn)行，患者不能按要求戴口罩或面罩，同時(shí)內(nèi)鏡操作過(guò)程會(huì)引起患者強(qiáng)烈的嘔吐、咳嗽等反應(yīng)，從而導(dǎo)致呼吸道途徑傳播。

ERCP診治指南(2018版)[19]指出：在多種引流方法中EST+ENBD引流的病死率較低。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者內(nèi)鏡引流仍是首選。ERCP+ENBD的實(shí)施受到膽管梗阻位置、上腹部解剖結(jié)構(gòu)變化、十二指腸乳頭插管的難易程度，以及患者的手術(shù)耐受性等多種因素的影響，同時(shí)也受到醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)條件的限制，難以在基層醫(yī)院開(kāi)展[20]。

目前尚無(wú)直接證據(jù)證明經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTBD)及內(nèi)鏡引流的優(yōu)劣，對(duì)于PTBD技術(shù)成熟的醫(yī)院可采取此種方法[19]。

根據(jù)損傷控制外科原則，治療重癥膽管炎合并多臟器功能不全時(shí)應(yīng)首先選擇簡(jiǎn)單、有效、創(chuàng)傷小的引流方式。與EST+ENBD比較，PTCD基本不受患者身體狀況的限制，在彩超或X線引導(dǎo)下均可進(jìn)行，特別是對(duì)于危重患者亦可在床頭實(shí)施彩超引導(dǎo)下穿刺引流。PTCD操作時(shí)患者可以戴口罩或面罩，也有利于COVID-19的管控防護(hù)。超聲易于在病房操作，能清楚地辨別肝內(nèi)血管系統(tǒng)、擴(kuò)張的膽道系統(tǒng)及梗阻部位，在PTCD操作時(shí)多能準(zhǔn)確定位，一次穿刺成功率高，降低了血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[20]。超聲使用時(shí)要按照《超聲醫(yī)學(xué)科新型冠狀病毒感染防控專(zhuān)家共識(shí)》[11]做好專(zhuān)業(yè)防護(hù)。

COVID-19疫情期間，應(yīng)遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》和新冠肺炎診治方案的要求做好專(zhuān)業(yè)防護(hù)，在此前提下，建議對(duì)于中重度及非手術(shù)治療無(wú)效的輕度急性膽管炎患者以PTCD作為膽道引流的首選方式。

3.2.3 建議疫情下急性膽道感染的個(gè)體化專(zhuān)科治療 東京指南(2018)集束化診療方案明確指出，在本單位不具備相應(yīng)技術(shù)條件時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)院治療[16]。

COVID-19傳染性強(qiáng)，已被列入法定乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病管理。疫情防控是重中之重，急性膽道感染的處理也要在此前提下實(shí)施個(gè)體化治療。排除COVID-19感染的患者在疫情期間也應(yīng)盡量選擇非手術(shù)治療，確須外科干預(yù)時(shí)以穿刺引流為主，不具備相應(yīng)技術(shù)條件時(shí)可以轉(zhuǎn)院就診。

疑似或確診SARS-CoV-2感染的急性膽道感染患者，均應(yīng)立即按防控規(guī)定進(jìn)行隔離并上報(bào)，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院救治。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的條件和技術(shù)能力選擇安全和有效的治療手段。

經(jīng)過(guò)多學(xué)科會(huì)診后如果疑似或確診為COVID-19的患者確需手術(shù)治療的，需要在嚴(yán)格防護(hù)條件下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式宜采用簡(jiǎn)單快速的操作方法。手術(shù)操作應(yīng)在負(fù)壓手術(shù)間實(shí)施，手術(shù)間負(fù)壓壓差應(yīng)保持在-5 Pa以下。參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員按三級(jí)防護(hù)要求穿戴：雙層一次性帽子、N95口罩、一次性隔離手術(shù)衣或醫(yī)用防護(hù)服、護(hù)目鏡或面罩、雙層無(wú)菌手套。根據(jù)患者情況及手術(shù)要求選擇相應(yīng)的麻醉方式，盡量減少插管刺激。腹腔鏡手術(shù)時(shí)須全程避免切割組織產(chǎn)生的混合氣體引起手術(shù)室環(huán)境污染。盡可能調(diào)低電刀有效功率，使用吸煙裝置，減少氣溶膠?；颊哐?、體液、組織器官和接觸物均須按照傳染病污物處理原則統(tǒng)一處理[8,21-22]。

4 總 結(jié)

COVID-19疫情突如其來(lái)，給國(guó)家社會(huì)和經(jīng)濟(jì)生活帶來(lái)了嚴(yán)峻考驗(yàn)，醫(yī)療資源也極度緊缺。急性膽道感染性疾病的經(jīng)典診療模式也面臨挑戰(zhàn)。如何在做好防控的前提下讓患者得到及時(shí)合理的救治、保證醫(yī)療安全也是全新的課題。本文參考國(guó)內(nèi)相關(guān)專(zhuān)家的建議和指南，結(jié)合傳染病外科的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)急性膽道感染的診療策略提出了優(yōu)化建議：應(yīng)該高度重視疫情防控，優(yōu)化診療流程，減少院內(nèi)交叉感染，急性膽道感染治療優(yōu)選非手術(shù)治療，如治療無(wú)效可以行膽道引流。基于疫情控制和醫(yī)療條件經(jīng)由多學(xué)科協(xié)作實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療是最合理的方式。