2018 年CHINET 中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

胡付品， 郭 燕， 朱德妹， 汪 復(fù)， 蔣曉飛， 徐英春， 張小江， 張朝霞， 季 萍，謝 軼， 康 梅， 王傳清， 王愛敏， 徐元宏， 沈繼錄， 孫自鏞， 陳中舉， 倪語星，孫景勇， 褚云卓， 田素飛， 胡志東0，李 金0，俞云松，林 潔，單 斌，杜 艷，郭素芳，魏蓮花，鄒鳳梅，張 泓，王 春，胡云建，艾效曼，卓 超，蘇丹虹，汪瑞忠，房 華，俞碧霞，趙 勇0，龔 萍0，郭大文，趙金英，劉文恩，李艷明，金 炎，邵春紅，溫開鎮(zhèn)，張貽榮，徐雪松，鄢 超，喻 華，黃湘寧，王山梅，楚亞菲，張利俠，馬 娟，周樹平，周 艷，朱 鐳0，孟晉華0，董 芳，鄭紅艷，沈 瀚，周萬青，賈 偉，李 剛，吳勁松，盧月梅，李繼紅，劉江山，廖龍鳳，顧洪芹，姜 琳，賀 雯0，薛順虹，馮 佼，竇 睿，岳春雷

近年來，臨床上重要耐藥細(xì)菌，以革蘭陰性桿菌為代表的多重耐藥細(xì)菌的檢出率呈快速上升趨勢，為臨床抗感染治療帶來巨大挑戰(zhàn)[1-2]。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測工作是了解耐藥菌變遷、遏制耐藥菌進一步流行播散最重要的基礎(chǔ)工作之一。現(xiàn)將2018年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如 下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集2018年1月1日-12月31日臨床分離株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一方案進行細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性試驗，剔除非無菌體液標(biāo)本分離的凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照2018年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦的藥敏試驗方法進行[3]，采用紙片擴散法或自動化儀器法。藥敏試驗質(zhì)控菌為：金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2018年CLSI M100文件推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中磷霉素的判斷標(biāo)準(zhǔn)僅針對尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌。替加環(huán)素按美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）推薦的折點標(biāo)準(zhǔn)[4]。黏菌素對腸桿菌科細(xì)菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)參考CLSI文件上的流行病學(xué)界值[3]。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗定性檢測流感嗜血桿菌中的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的紙片法酶抑制劑增強試驗[3]，確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 經(jīng)苯唑西林（1 μg/片）紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗條測定其最低抑菌濃度（MIC），腦膜炎株和非腦膜炎株分別按2018年CLSI M100文件標(biāo)準(zhǔn)判定為青霉素敏感、中介或耐藥株。

1.2.5 耐萬古霉素腸球菌（VRE）檢測 經(jīng)萬古霉素紙片法或自動化儀器法測定結(jié)果為不敏感株，用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定MIC值，部分菌株采用PCR法確認(rèn)VRE的基因 型。

1.2.6 特殊耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者[5]。

1.2.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2018年共收集臨床分離株244 843株，其中革蘭陽性菌69 057株，占28.2%，革蘭陰性菌175 786株，占71.8%。住院患者和門急診患者分離的菌株分別占87.0%和13.0%。標(biāo)本分布中痰液等呼吸道分泌物占39.7%、尿液18.8%、血液14.8%、傷口膿液6.5%、腦脊液1.3%、其他無菌體液5.2%、生殖道分泌物1.3%、糞便0.9%和其他標(biāo)本11.4%。腸桿菌科細(xì)菌占所有分離菌株的44.0%（107 841/244 843），其中最多見者依次為大腸埃希菌（43.6%）、肺炎克雷伯菌（35.8%）、陰溝腸桿菌（5.7%）、奇異變形桿菌（3.6%）；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的24.3%（59 422/244 843），其中最多見者依次為鮑曼不動桿菌（39.7%）、銅綠假單胞菌（39.4%）、嗜麥芽窄食單胞菌（10.9%）和洋蔥伯克霍爾德菌（3.5%）。革蘭陽性菌中最多見者依次為金葡菌、腸球菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌（只包括血液、腦脊液等無菌體液分離菌）。主要細(xì)菌菌種分布見表1。

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 22 147株金葡菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）的檢出率為34.0%，11 348株凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRCNS）的檢出率為78.9%。MRSA和MRCNS對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。但MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率低于MSSA（7.6% 對 18.3%）。MRCNS對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯高于MRSA（55.2% 對 7.6%），但對慶大霉素和克林霉素的耐藥率則顯著低于MRSA（24.3%和42.9%對28.6%和62.1%）。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株。見表2。

表1 耐藥監(jiān)測菌種分布Table 1 Distribution of bacterial species

2.2.2 腸球菌屬 18 717株腸球菌屬中糞腸球菌7 394株，屎腸球菌9 885株，分別占腸球菌屬中的39.5%和52.8%；其他腸球菌1 438株，占7.7%。糞腸球菌對絕大多數(shù)受試抗菌藥物的耐藥率顯著低于屎腸球菌，對呋喃妥因、磷霉素和氨芐西林的耐藥率較低，分別為2.1%、4.5%和4.0%；屎腸球菌對呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率較高，分別為45.7%和90.6%。糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為38.8%和51.7%，兩者中均有少數(shù)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表3。耐藥菌株經(jīng)萬古霉素或利奈唑胺E試驗確認(rèn)，顯示糞腸球菌對兩藥的耐藥率分別為0.1%和1.9%，屎腸球菌分別為1.2%和0.2%。

2.2.3 鏈球菌屬 3 718株兒童患者分離的非腦膜炎肺炎鏈球菌中，青霉素敏感、中介和耐藥株（PSSP、PISP和PRSP）的檢出率分別為89.4%、8.9%和1.7%。成人患者分離的非腦膜炎肺炎鏈球菌中，PSSP、PISP和PRSP分別為95.2%、3.2%和1.6%，兒童株中PSSP檢出率較成人株低，但PISP和PRSP檢出率則較成人為高。見表4。藥敏試驗結(jié)果顯示兒童株和成人株對紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率均較高。兒童株中出現(xiàn)少數(shù)左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥株，但較成人株為少。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表5。此外，62株分離自腦脊液標(biāo)本的肺炎鏈球菌中，PSSP、PISP和PRSP的檢出率分別為24.2%（15/62）、51.6%（32/62）和24.2%（15/62）。

分離到A、B、C、F和G各組β溶血鏈球菌分別為4 062、3 743、418、62和58株；分離自血液或腦脊液等無菌體液標(biāo)本中的草綠色鏈球菌1 815株。8.5%草綠色鏈球菌對青霉素耐藥。各組鏈球菌屬對紅霉素和克林霉素的耐藥率均在56%以上，其中A組β溶血鏈球菌對上述兩藥的耐藥率可達90%以上。除B組β溶血鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率最高，為54.8%，其他鏈球菌屬對左氧氟沙星均較敏感，耐藥率為0～12.6%。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表6。

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌對頭孢噻肟、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均高于50%。腸桿菌科細(xì)菌對2種碳青霉烯類的耐藥率仍較低，除克雷伯菌屬細(xì)菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為25.0%和26.3%外，其他菌株的耐藥率多在17%以下。見表7。鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌對氨芐西林的耐藥率均超過80%，但傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌對氨芐西林的耐藥率僅為37.6%。見表8。107 841株腸桿菌科細(xì)菌對10種常用抗菌藥物的總耐藥率和敏感率見表9。其中細(xì)菌對替加環(huán)素、2種碳青霉烯類和阿米卡星的耐藥率最低，為1.9%～11.8%，對兩種酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦）的耐藥率分別為14.6%和16.2%。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents （%）

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents （%）

表4 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌歷年分布Table 4 The distribution of nonmeningitis S. pneumoniae isolates from children and adults by year

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 23 431株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為30.7%和25.8%；對多黏菌素B和阿米卡星的耐藥率分別為1.2%和6.2%；對所測試的兩種酶抑制劑復(fù)合制劑、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟和哌拉西林的耐藥率均≤21%。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年到2018年呈平穩(wěn)下降趨勢。23 573株不動桿菌屬中92.5%（21 813/23 573）為鮑曼不動桿菌，該菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為73.2%和73.9%；對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為 49.7%和38.8%，對多黏菌素B和替加環(huán)素的耐藥率較低（0.7%和5.0%），對其他受試藥物的耐藥率多在40%以上。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年到2018年呈快速上升趨勢。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星的耐藥率低，敏感率近90%或以上。 洋蔥伯克霍爾德菌對CLSI推薦的美羅培南、頭孢他啶、米諾環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑等抗菌藥物的耐藥率亦低，敏感率均在78.8%～91.1%；但對左氧氟沙星的敏感率僅為61.8%。見表10 。

表5 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rates of nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults （%）

表6 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率 Table 6 Resistance rates of Streptococcus spp. to antimicrobial agents （%）

表7 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表7 （續(xù)）Table 7（continued）（%）

表8 沙門菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of Salmonella spp. to antimicrobial agents（%）

2.4 其他革蘭陰性桿菌

2.4.1 流感嗜血桿菌 7 538株流感嗜血桿菌中，兒童分離株4 888株，成人分離株2 354株。流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率均超過50%，除甲氧芐啶-磺胺甲唑和氨芐西林外，流感嗜血桿菌對其他抗菌藥物的敏感率均超過60%。兒童分離株對氨芐西林、頭孢呋辛、阿奇霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率低于成人株。流感嗜血桿菌對抗菌藥物的敏感率見表11。耐藥率分別從2005年的3.0%和2.9%上升到了2018年的25.0%和26.3%，耐藥率上升幅度超過8倍，且其在革蘭陰性桿菌中的檢出率占比亦在上升。

表9 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents

3 討論

2018年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果：① 2018年收集的總菌株數(shù)為244 843株，較2017年的190 610株增加28.5%。除大腸埃希菌外，腸桿菌科細(xì)菌中大多數(shù)菌屬的檢出率較2017年略有上升，以克雷伯菌屬為最多。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中不動桿菌屬的檢出率略有增加，但銅綠假單胞菌持平。革蘭陽性球菌中金葡菌、腸球菌屬和β溶血鏈球菌均略有增加，但凝固酶陰性葡萄球菌減少。流感嗜血桿菌略減少但肺炎鏈球菌增多。② MRSA檢出率由2017年的35.3%繼續(xù)下降至34.0%，MRCNS檢出率由2017年的80.3%下降至78.9%。③ 肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的

表10 不發(fā)酵糖革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacteria to antimicrobial agents （%）

革蘭陰性菌的細(xì)菌耐藥性問題日趨嚴(yán)重，臨床上對于某些耐藥菌感染的治療方法極為有限[6-7]。在過去的10年中，碳青霉烯類藥物被認(rèn)為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線。隨著碳青霉烯類耐藥菌株尤其是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌檢出率的快速上升，已成為當(dāng)前臨床抗感染治療的難題。本次監(jiān)測結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率均＞20%；5所兒童醫(yī)院中除1所醫(yī)院分離的肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率為2.5%外，4所兒童醫(yī)院的耐藥率范圍為32.1%～45.5%。 銅綠假單胞菌和不動桿菌屬對亞胺培南的耐藥率已分別接近30.7%和73.2%。從8 274株CRE菌株的分布看，分離率前三位的依次是肺炎克雷伯菌（68.6%，5 673/8 274）、大腸埃希菌（10.8%，896/8 274）和陰溝腸桿菌（6.9%，568/8 274）。克雷伯菌屬細(xì)菌對亞胺培南的耐藥率范圍為0～42.2%；銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率范圍為1.7%～41.5%；不動桿菌屬對亞胺培南的耐藥率范圍為3.8%～90.7%。研究顯示，碳青霉烯類耐藥菌株對多數(shù)臨床常用抗菌藥物高度耐藥，多數(shù)為僅對替加環(huán)素和多黏菌素敏感的廣泛耐藥菌株。為應(yīng)對此類廣泛耐藥細(xì)菌所致感染，實驗室需要積極與臨床溝通，補做其他可能有效的抗菌藥物如多黏菌素、替加環(huán)素和頭孢他啶-阿維巴坦藥敏試驗。但微生物實驗室人員在進行藥敏試驗時，需特別注意多黏菌素和替加環(huán)素的藥敏試驗方法存在的問題。多黏菌素藥敏試驗方法目前CLSI不推薦紙片法、瓊脂稀釋法等其他藥敏方法，必須用微量肉湯稀釋法進行測定。替加環(huán)素體外藥敏結(jié)果受多種因素的影響，包括培養(yǎng)基的類型、配制時間、檢測方法、菌種的類型、折點的選擇等[8]。因此，實驗室用紙片擴散法和自動化儀器測定替加環(huán)素敏感性時，若出現(xiàn)中度敏感或耐藥結(jié)果時，需采用微量肉湯稀釋法或含復(fù)敏液替加環(huán)素紙片法確認(rèn)其敏感性。上海市細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)聯(lián)合8所醫(yī)療機構(gòu)的多中心研究結(jié)果顯示，與微量肉湯稀釋法結(jié)果相比，含復(fù)敏液紙片法檢測替加環(huán)素藥敏結(jié)果的分類一致率分別為96.5%（372株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌）和91.0%（346株碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌）。

表11 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of H. iuf luenzae to antimicrobial agents（%）

產(chǎn)生KPC型碳青霉烯酶或NDM-1型金屬酶是腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥最主要的機制[9]，且不同人群和不同地區(qū)來源菌株的耐藥機制有所不同。研究結(jié)果顯示，兒童患者分離的CRE菌株主要產(chǎn)生NDM-1型金屬酶，而成人患者分離的菌株主要產(chǎn)生KPC型碳青霉烯酶。從地域分布看，與南方相比，我國北方醫(yī)院臨床分離的CRE菌株中產(chǎn)NDM-1金屬酶菌株多些，而產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶菌株少些[7]。除此之外，臨床實驗室需加強對CRE菌株中D類碳青霉烯酶的檢測，尤其是OXA-48型碳青霉烯酶家族包括OXA-181和OXA-232型碳青霉烯酶[10]。由于目前CLSI以及相關(guān)文獻推薦的方法均無法有效檢測OXA型碳青霉烯酶，可能導(dǎo)致檢測結(jié)果假陰性。研究顯示，我國已有產(chǎn)OXA型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌所致感染的克隆菌株流行報道，且此類耐藥菌株主要出現(xiàn)于兒童患者分離菌株[8]。未來需開展全國范圍內(nèi)關(guān)于CRE菌株的多中心流行病學(xué)調(diào)查研究，明確CRE菌株在醫(yī)院患者人群尤其是重癥患者人群中的檢出率，為后續(xù)采取有效的感染預(yù)防控制措施提供參 考。