黃芪、吳茱萸、黃連治療慢性淺表性胃炎（虛寒型）經(jīng)驗
——仝小林三味小方擷萃

顧成娟，吳學(xué)敏，王 涵

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518000）

慢性淺表性胃炎（Chronic superficial gastritis，CSG）為臨床常見消化系統(tǒng)疾病，通常由于多種原因?qū)е侣晕葛つぱ仔圆∽僛1]，以噯氣、惡心、反酸、燒灼痛、腹部不適等為主要臨床表現(xiàn)[2]，在諸多慢性胃炎中居于首位[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CSG與幽門螺桿菌（Hp）感染、物理刺激、藥物、免疫等因素相關(guān)，治療上以抑酸護胃、促動力為主，若有Hp感染則聯(lián)合抗生素，但治療效果欠佳，長期西藥治療難以堅持、患者依從性差。該疾病易復(fù)發(fā)，給患者的生活和工作帶來負(fù)面影響。仝小林院士常用黃芪、吳茱萸、黃連三味小方治療虛寒型CSG，效如桴鼓。仝小林院士認(rèn)為，現(xiàn)代脾胃病，多寒熱錯雜。長期貪涼飲冷或素體脾胃虛弱是主要病因，脾胃陽氣受損，中焦虛寒，脾虛則運化失常，易壅滯積熱。吳茱萸味辛，黃連苦寒，辛開苦降，恢復(fù)脾胃運化功能，偏寒者加黃芪補脾氣。黃芪為合并消瘦、臟器下垂者的靶藥，常用劑量為15～45 g，吳茱萸溫脾陽，常用劑量為6～15 g。胃熱加用黃連，仝小林院士使用黃連清胃熱時很少使用大劑量，常用劑量為3～9 g，如胃熱較重，可配蒲公英清熱解毒消炎，濕盛加生薏米健脾除濕，如濕更甚，見舌苔白厚膩，加茯苓、生白術(shù)利脾濕。

1 中焦虛寒是核心病機

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，貪涼飲冷者增多。長期貪涼飲冷，導(dǎo)致脾胃陽氣受損，中陽不足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)，或素體脾胃虛弱，運化無權(quán)，氣機阻滯。虛寒型慢性淺表性胃炎臨床多見胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，泛吐清水，手足不溫，大便溏薄，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉弱。病位多在脾胃，與肝關(guān)系密切。仝小林院士認(rèn)為，其發(fā)病多與脾胃升降功能有關(guān)。《臨證指南醫(yī)案》曰：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為要緊?！本推⑽付?，脾主升，胃主降，脾胃氣機升降有序，則脾胃納運正常，反則出現(xiàn)病態(tài)?！稘健て⑽柑摵撝巍吩唬骸胺蚱⒄?，足太陰之經(jīng)……若飲食不節(jié)，或傷生冷，或思慮過度，沖和失布，因其虛實，由是寒熱見焉?！庇捎陲嬍巢还?jié)損傷脾陽、胃陽，其腹痛性質(zhì)表現(xiàn)為隱隱作痛，綿綿不休，喜溫喜按，遇寒或勞累后加重，其余癥狀多以脾胃失于健運、寒證和陽氣鼓動無力為辨證特點。脾為陰土，胃為陽土。脾之陽氣易衰，陰氣易盛，脾又主運化水液，然濕邪侵犯人體，損傷脾陽，中焦陽氣不足，無法正常輸布水谷精微，發(fā)為本病。中焦虛寒是核心，脾胃陽氣受損，脾虛則運化失常，易壅滯積熱，故辨治虛寒型CSG仍需要注意是否出現(xiàn)積熱，這也是黃芪、吳茱萸配伍黃連的關(guān)鍵所在。

2 辛開苦降，通補得當(dāng)

仝小林院士認(rèn)為，脾胃功能不好，胃動力減弱，脾虛則運化失常，易壅滯積熱，辛開苦降可恢復(fù)脾胃運化功能。李東垣論治脾胃尤為重視脾之清陽的升發(fā)，意在“行氣通降，以通為補”；葉天士指出“陽腑之陽，非通不闔”，故采用溫通中陽之法。傷及脾胃或素體陽虛，陰寒內(nèi)生至中焦虛寒，而氣機運行有賴于陽氣的溫煦和鼓動。脾為氣機升降之樞紐，若脾胃氣機升降失司，則肝失疏泄、條達，肝氣郁結(jié)阻滯，故宜予“通補”之法，助其升降，溫煦陽氣，升清降濁，調(diào)暢氣機。脾胃久病，中氣虛損，清陽下陷，濁陰上逆?；颊呙嫔S少華，精神不振，氣短懶言，不耐寒熱，納呆，消化不良，時有胃脘脹滿隱痛，大便溏薄或干結(jié)，舌色淡而體瘦小，苔白膩或厚腐，脈弱而蹇澀，此時當(dāng)以黃芪、人參、炒白術(shù)、當(dāng)歸等藥補中益氣。

3 三味小方靈活應(yīng)變

仝小林院士認(rèn)為，吳茱萸味辛溫脾陽，黃連苦寒瀉胃火，辛開苦降，恢復(fù)脾胃運化功能，偏寒者加黃芪補脾氣，黃芪為消瘦、臟器下垂者的靶藥。虛寒型CSG久易化熱，虛寒為本，積熱為標(biāo)，標(biāo)本可同時兼顧，需要厘清疾病病機和寒熱偏盛，方能有效。

黃芪味甘，微溫，歸肺、脾經(jīng)，具有補氣升陽，固表止汗，利水消腫，生津養(yǎng)血等功效，用于氣虛乏力，食少便溏，中氣下陷的虛寒型胃病?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[4]結(jié)果表明，黃芪可以增強機體免疫力和應(yīng)激功能，促進機體代謝，為補氣佳品。吳茱萸辛、苦，熱，有小毒，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，具有散寒止痛，降逆止嘔，助陽止瀉的功效，用于脘腹脹痛，嘔吐吞酸，五更泄瀉等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[5]表明，吳茱萸具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑菌等作用，并能抗消化性潰瘍，常用于治療消化系統(tǒng)疾病。黃連苦，寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕，瀉火解毒的功效，用于濕熱痞滿，嘔吐吞酸，亦有吳茱萸、制黃連用于舒肝和胃止嘔。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[6]表明，黃連具有抗炎、抗菌、抗病毒等藥理作用，可能與其緩解胃部癥狀、治療CSG有關(guān)。

吳茱萸、黃連為左金丸，方載《丹溪心法·火六》，原方作用以“瀉肝火”為主，專治肝經(jīng)火旺、橫逆犯胃之證。黃連清熱燥濕，瀉火解毒為君藥。吳茱萸散寒止痛，疏肝下氣，燥濕為佐使，二藥一主一輔，一寒一熱，相反相成，總方以偏寒性為主，主治肝火犯胃，癥見嘈雜吞酸，脘痞噯氣，胃脘灼痛等癥，是治療消化系統(tǒng)證屬肝氣犯胃的要方之一。黃連本能苦降和胃，吳茱萸亦散胃氣郁結(jié)，類似瀉心湯的辛開苦降。仝小林院士認(rèn)為，左金丸（黃連:吳茱萸劑量為6:1）和反左金丸（黃連:吳茱萸劑量為1:6）分別用于因熱而返酸和因寒而返酸者。左金丸及反左金丸多用于胃脘返酸者，可根據(jù)病機寒熱之不同調(diào)整黃連、吳茱萸用量，若肝熱犯胃，則黃連:吳茱萸為6:1，若肝胃虛寒濁陰上逆，則黃連:吳茱萸為1:6。

4 合理劑量為療效關(guān)鍵

2015版《中國藥典》記載，黃芪的劑量范圍為9～30 g，吳茱萸有小毒，劑量范圍為2～5 g，黃連劑量范圍為2～5 g[7]。黃芪常用劑量為15～45 g。王青等[8]通過黃芪的臨床用量范圍為10～240 g，發(fā)揮其補中益氣的功效時用量為20～100 g，可見黃芪用量范圍較大，可根據(jù)不同的功效合理調(diào)整劑量。吳茱萸有小毒，溫脾陽常用劑量為6～9 g。張鵬等[9]通過搜集古醫(yī)籍及現(xiàn)代醫(yī)家臨證經(jīng)驗及臨床應(yīng)用，總結(jié)出吳茱萸在治療消化系統(tǒng)疾病時臨床用量范圍為1～10 g，但是吳茱萸可引起肝功能中ALT、AST等指標(biāo)異常，使用時需要監(jiān)測肝功能[10]。黃連苦寒，單純治療脾胃疾病時常用劑量為3～9 g，如合并糖尿病用量范圍為15～45 g。王海霞等[11]搜集近現(xiàn)代醫(yī)家臨證經(jīng)驗，總結(jié)出黃連臨床用量范圍1～120 g，如胃熱較重，則加大黃連用量同時可配蒲公英清熱解毒消炎。

5 驗案舉隅

劉某，女，67歲，2017年11月6日初診。主訴：間斷口渴、消瘦10年，間斷胃痛胃脹2年。患者10年前因口渴、消瘦至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，診為2型糖尿病，開始口服降糖藥，血糖控制尚可。期間上癥間斷發(fā)作，3年前開始使用胰島素，現(xiàn)用諾和靈50 R，早10 U，晚12 U，自訴血糖控制尚可，糖化血紅蛋白7%～8%。2年前無明顯誘因出現(xiàn)胃部隱痛，胃脹，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查診斷為慢性淺表性胃炎?？滔掳Y見：消瘦，胃痛不適，胃脹，返酸燒心，喜溫喜按，泛吐清水，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔薄黃，脈沉弱，舌下絡(luò)脈增粗。發(fā)病初期身高：165 cm，體質(zhì)量：75 kg，BMI：27.5 kg/m2。就診時身高：165 cm，體質(zhì)量：55 kg，BMI：20.2 kg/m2；西醫(yī)診斷：2型糖尿??；慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：脾癉；胃痛。中醫(yī)辨證：中焦虛寒，寒熱錯雜。治法：辛開苦降，清肝和胃。處方：小建中湯合左金丸加減。黃芪15 g，白芍9 g，川桂枝9 g，黃連3 g，吳茱萸9 g，清半夏15 g，干姜15 g，枳實15 g，炒白術(shù)30 g 。患者服藥14劑后復(fù)診，自覺胃痛、胃脹減輕50%，服藥28劑，胃痛、胃脹完全消失，返酸燒心減輕90%，自覺手足有溫感，后門診隨診胃部癥狀少有發(fā)作。

按：患者患有糖尿病，發(fā)病初期形體肥胖，飲食不節(jié)，中焦脾胃運化失常，久則化熱，發(fā)為脾癉。脾胃陽氣受損，中焦虛寒，寒熱錯雜。胃失溫養(yǎng)為主，故見胃痛胃脹；肝火犯胃，肝胃不和，則返酸燒心，中焦氣機壅滯，氣滯不舒，血行不暢，故見舌下絡(luò)脈增粗。方中黃芪、桂枝、白芍等為黃芪建中湯之意，溫健中陽，加枳實、炒白術(shù)增強胃動力。清半夏、干姜合黃連，辛開苦降，轉(zhuǎn)動氣機，枳實、炒白術(shù)增強胃腸動力。全方針對核心病機和刻下癥狀，補中益氣，辛開苦降，療效確切。