基于文獻(xiàn)研究特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)辨治進(jìn)展

劉兆宇 綜述,遠(yuǎn) 方 審校

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽(yáng) 110000

膜性腎病(MN)是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴腎小球基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病，其中病因不明者稱為特發(fā)性膜性腎病(IMN)。IMN起病隱襲，水腫逐漸加重，患者中約80%表現(xiàn)為腎病綜合征表現(xiàn)，其余為無(wú)癥狀蛋白尿。腎病綜合征的各種并發(fā)癥均可在IMN中見到，其中比較常見的是血栓栓塞[1]。目前主流醫(yī)學(xué)治療IMN主要采用激素聯(lián)合免疫抑制劑的方法，但治療效果不甚理想，且多數(shù)伴有不良反應(yīng)。多年來(lái)，以整體觀念為明顯優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)療法在IMN的治療中一直能夠取得確切療效，中醫(yī)療法在IMN治療中越來(lái)越受到重視。本文對(duì)2014-2019年中醫(yī)藥在IMN的辨治研究進(jìn)展以關(guān)鍵詞“中醫(yī)藥”“膜性腎病”等進(jìn)行檢索，共發(fā)現(xiàn)62篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)篩選后對(duì)其中15篇有特色的文獻(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

對(duì)于IMN，目前中醫(yī)尚無(wú)統(tǒng)一對(duì)應(yīng)診斷，一般將其歸為水腫、尿濁、虛勞、腰痛等范疇，對(duì)于主流通用的臟腑辨證來(lái)說(shuō)，其病位在于腎，為各醫(yī)家所默認(rèn)，其病因?yàn)橄忍觳蛔恪⒑筇焓юB(yǎng)，主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，多與肺、脾、腎三臟器功能失調(diào)有關(guān)。關(guān)于本虛和標(biāo)實(shí)孰為主要矛盾，各醫(yī)家的看法并不完全一致。

有研究認(rèn)為，將內(nèi)外邪歸納為毒、風(fēng)、濕、瘀等邪氣造成的毒損貫穿IMN中醫(yī)病變?nèi)?，將毒損看成誘發(fā)和加重正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的重要因素[2]。有研究認(rèn)為，IMN以脾腎虧虛、精微不固為本，瘀水互結(jié)、濕濁內(nèi)阻為標(biāo)，肺失通調(diào)、肝郁氣滯兼加為患[3]。有研究認(rèn)為，IMN患者脾腎陽(yáng)氣虛贏、氣血虧耗，致使血行無(wú)力而為瘀；而水濕內(nèi)停，阻遏氣機(jī)，血運(yùn)無(wú)以得推動(dòng)而停聚局部，屬因?qū)嵵吗鯷4]。有研究認(rèn)為，脾虛水無(wú)土制、腎虛水失所主則水泛溢妄行，脾虛無(wú)以升清、腎虛封藏失用則精微外泄[5]。有研究認(rèn)為，IMN的發(fā)生多為正虛邪湊，臟腑功能不調(diào)，水液代謝失常所致[6]。有研究認(rèn)為，足突的濾過(guò)功能為腎封藏功能之體現(xiàn)，腎虛不固則足突功能受損；而免疫復(fù)合物易于沉積，纏綿難愈，符合中醫(yī)濕、瘀、黏膩、固定的屬性，因此以腎虛不固、濕瘀互結(jié)為病機(jī)[7]。朱榮寬等[8]將IMN歸結(jié)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)則表現(xiàn)為水濕內(nèi)停、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀水互結(jié)諸證。有研究認(rèn)為，腎虛、風(fēng)邪是IMN的病機(jī)核心，風(fēng)邪入里，形成木氣蜷曲之勢(shì)，氣、血、津液運(yùn)行受阻，代謝失常而成濕、熱、瘀[9]。有研究指出，IMN的中醫(yī)病機(jī)本質(zhì)乃脾腎虧虛為本，邪毒禍亂為標(biāo)，相互影響，互為因果[10]。有研究認(rèn)為，IMN屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎氣虛、陽(yáng)虛為本，水濕、濕熱及瘀血為標(biāo)，標(biāo)實(shí)中以瘀血為本病最常見、最關(guān)鍵的病理產(chǎn)物，亦為致病因素[11]。有研究認(rèn)為，肺、脾、腎失職為IMN的基本病機(jī)，而隨著病情的遷延，風(fēng)、濕、毒三邪相合，釀生濕熱耗傷氣陰，濕熱進(jìn)一步產(chǎn)生痰濁、瘀血而加重病情[12]。有研究認(rèn)為，腎虛、血瘀、濕毒是慢性腎病進(jìn)展的3個(gè)核心因素，貫穿疾病發(fā)生和發(fā)展的全過(guò)程[13]。

2 中草藥治療

虛實(shí)夾雜為IMN的主要病機(jī)，治療主要采用補(bǔ)虛瀉實(shí)的方法，大體都以補(bǔ)脾腎而瀉濕濁血瘀為法；亦有醫(yī)家著眼點(diǎn)主要在邪上，似乎取以瀉為補(bǔ)之意。

竇一田等[2]從毒論治，以祛風(fēng)、逐濕、化瘀的治療方法為主，又從肺為水之上源、肝腎同源等角度入手，兼調(diào)肺肝，常用黃芩等清肺，用白術(shù)、五味子等補(bǔ)肺，以香附、郁金、蘇梗等疏肝，以丹皮等清肝，以決明子等平肝，以續(xù)斷等養(yǎng)肝。有研究認(rèn)為，腎精虧虛則腎陽(yáng)不足不能溫暖脾土，導(dǎo)致脾胃虛弱，水谷精微無(wú)以運(yùn)化[3]；而脾胃虛弱，生化乏源又使腎精失充，二者互為因果，惡性循環(huán)，致使病情纏綿難愈，遂以黃芪、炒白術(shù)等健脾益氣，仙茅、淫羊藿等補(bǔ)腎益精以治本，并將活血利水、清熱化濕之法貫穿始終，用益母草、川芎等活血化瘀通絡(luò)，藿香、陳皮、金錢草等使?jié)駶釓南陆苟?。封一帆等[4]著眼于因虛致瘀和因?qū)嵵吗觯噙x用水陸二仙丹合腎氣丸臨證加減以溫腎健脾、祛瘀化濁，又加當(dāng)歸、川芎、丹參以養(yǎng)血活血、行瘀通絡(luò)，以防溫燥動(dòng)血傷津。汪焱等[5]在IMN的治療上著重于益氣補(bǔ)虛、疏肝理氣、解毒利濕、活血化瘀4個(gè)方面，補(bǔ)虛以黃芪為主，疏肝理氣常用柴胡，解毒利濕多用土茯苓等，活血化瘀喜用川芎、水蛭等。李瑞娟[6]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，IMN屬脾腎氣虛型和脾腎陽(yáng)虛型者為多見，常用真武湯、干姜附子湯加減以溫補(bǔ)脾腎，并配以鹿茸、上肉桂自制的膠囊劑以益精血、補(bǔ)腎陽(yáng)。朱榮寬等[8]認(rèn)識(shí)到，IMN脾腎虧虛、水濕內(nèi)停、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之病機(jī)與補(bǔ)脾疏肝、化濕止帶，主治帶脈失約、脾虛肝郁、濕侵熱逼之證的完帶湯不謀而合，采用完帶湯大補(bǔ)脾胃兼以舒肝，肝脾同治。有研究提出，IMN以腎虛、脾虛、風(fēng)邪致病為病機(jī)特點(diǎn)，抓住補(bǔ)腎以祛風(fēng)的思路，使用大劑量山茱萸、黃芪補(bǔ)腎氣與除風(fēng)邪并行[9]。張琳等[10]強(qiáng)調(diào)正邪并重，標(biāo)本兼顧，以收澀、泄?jié)帷⒐棠I、減毒、增效為治療目標(biāo)，常以柴胡疏肝散加減等以疏利少陽(yáng)，銀翹散、真武湯配蟲蟻破瘀通絡(luò)之品以祛邪暢絡(luò)，又用真武湯以溫腎助陽(yáng)，以絡(luò)石藤等通絡(luò)之實(shí)，首烏藤等補(bǔ)絡(luò)之虛。左琪等[11]在治療IMN時(shí)將“益氣活血”之法貫徹本病治療始終，多選用黃芪配當(dāng)歸、白芍以益氣健脾、活血養(yǎng)血、疏通氣機(jī)、暢達(dá)三焦，使氣行則血行、水化；并推薦在臨床中聯(lián)合有活血作用的中成藥制劑靜脈滴注以防止深靜脈血栓發(fā)生。有研究認(rèn)為，治療MN當(dāng)從虛、瘀、濕、風(fēng)論治，常用黃芪、冬蟲夏草等補(bǔ)腎虛，丹參、川芎等化瘀血，茯苓、土茯苓等利濕毒，且首重內(nèi)外風(fēng)邪，從祛風(fēng)散寒、益氣固表、疏風(fēng)清熱、祛風(fēng)勝濕、補(bǔ)血養(yǎng)血祛風(fēng)等方面辨證施治[13]。張春崧等[14]對(duì)IMN的病機(jī)認(rèn)識(shí)為脾虛濕熱、瘀阻脈絡(luò)，用藥以白術(shù)、蒼術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、山藥、茯苓等為核心以補(bǔ)益脾腎，兼以重樓、半枝蓮、白花蛇舌草等清熱利濕散瘀。IMN屬氣虛、瘀阻腎絡(luò)為患，關(guān)鍵病機(jī)“瘀”貫穿病程始終，虛、瘀、水互為因果，臨床上慣用黃芪等以補(bǔ)氣化瘀，莪術(shù)等活血通絡(luò)，且善用蟲類藥物以搜剔，不拘泥于利水和收澀，亦能取得理想的療效。

臨床對(duì)于IMN的治療，中醫(yī)藥很少有機(jī)會(huì)單獨(dú)使用，往往需要聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治，使醫(yī)家可以用中醫(yī)的視角審視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐探索，很多醫(yī)家對(duì)中醫(yī)藥聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)頗有心得體會(huì)，尤其對(duì)于“激素為陽(yáng)燥之物”這一點(diǎn)上，已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)。

有研究認(rèn)為，激素屬助生熱火之藥物，長(zhǎng)期大量使用激素會(huì)耗傷腎陰，使患者表現(xiàn)為陰虛火旺之象，故而對(duì)于使用激素的患者宜輔以滋陰清熱之法，用生地、女貞子、旱蓮草、丹皮等滋腎清熱[3]。許苑等[7]根據(jù)蛋白尿的不同水平，結(jié)合激素的使用階段進(jìn)行遣藥組方：低?；颊撸饕委煼椒楣棠I祛濕活血，由此創(chuàng)立仙芪地黃湯加減；其認(rèn)為激素及免疫抑制劑均為陽(yáng)熱傷陰之品，故中高?；颊咴谡T導(dǎo)期，多辨證為腎陰不足，濕瘀化熱，以“滋陰清熱、祛濕活血”為核心治法，用知柏地黃湯加減；在緩解期，激素和免疫抑制劑逐漸減量，熱勢(shì)漸低，多辨證為氣陰不足、濕瘀互阻，治療以“益氣養(yǎng)陰、祛濕活血”為法，選用參芪地黃湯加減；在防治血栓栓塞方面，以益氣溫陽(yáng)固本為法，佐以活血利水，用桃紅四物湯根據(jù)病情實(shí)際情況加減合方。有研究以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IMN的分期進(jìn)行遣藥組方，Ⅰ期辨證以清熱利濕解表為法，方以越婢加術(shù)湯、麻黃連翹赤小豆湯加減[12]；Ⅱ～Ⅲ期治療以利濕解毒為法，選用胃苓湯、五味消毒飲加減；Ⅳ期治療重在化痰結(jié)散、活血消瘀，常用當(dāng)歸、丹參、川芎等活血通絡(luò)之品。有研究認(rèn)為，口咽、玄府有“通透”之用，與足突之間形成的裂孔形態(tài)結(jié)構(gòu)相似，故將足細(xì)胞的屏障、通透功能與肺聯(lián)系起來(lái)，認(rèn)為治療IMN亦可從祛風(fēng)、保肺的角度入手，宜予固表、清肺、利咽之品[9]。

3 中成藥治療

現(xiàn)代的中成藥是中醫(yī)藥與現(xiàn)代科技的完美結(jié)合，有些中成藥的效果已經(jīng)不輸給西藥，能夠在臨床上和西藥互為補(bǔ)充。雷公藤多苷片和昆仙膠囊作為中藥中的免疫抑制劑，療效在臨床實(shí)踐中已經(jīng)反復(fù)得到驗(yàn)證。

3.1雷公藤多苷片 雷公藤發(fā)掘自地方本草學(xué)，其并非傳統(tǒng)中藥材，亦非《本草綱目拾遺》中所載之“雷公藤”，因其具有殺蟲作用，在20世紀(jì)初被人們所了解和研究。雷公藤?gòu)V泛應(yīng)用于臨床的時(shí)間并不算長(zhǎng)，直至1977年才首次被研究者證實(shí)對(duì)腎小球腎炎有減少蛋白尿和消水腫的作用。我國(guó)首先研制出雷公藤多苷片廣泛應(yīng)用于臨床，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐證明，雷公藤多苷片具有良好的免疫抑制功能，對(duì)于一些難治性腎病綜合征，應(yīng)用雷公藤多苷片聯(lián)合激素有時(shí)療效明顯。

3.2昆仙膠囊 昆仙膠囊是我國(guó)“九五”國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目成果，由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子和菟絲子組方而成，其對(duì)于風(fēng)濕免疫病有明顯療效。陳婷等[15]進(jìn)行了昆仙膠囊治療IMN的實(shí)驗(yàn)研究，將實(shí)驗(yàn)組26例患者在使用潑尼松的基礎(chǔ)上加用昆仙膠囊，與對(duì)照組20例單用潑尼松治療6個(gè)月后比較，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組總有效率分別為65.4%、35.0%，實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明昆仙膠囊治療IMN具有較好的療效。

4 針灸治療

針灸是中醫(yī)文化的一個(gè)重要組成部分，往往有立竿見影的療效，然而由于人們觀念上的偏見，尋求針灸治療的患者大多是以疼痛、偏癱等情況來(lái)就診，實(shí)際上，對(duì)于IMN，針灸治療依然具有相當(dāng)?shù)寞熜А?/p>

李爭(zhēng)等[16]選擇對(duì)照組35例，使用甲潑尼龍口服與環(huán)磷酰胺進(jìn)行靜脈沖擊量治療，治療組35例在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上，再加用每天針刺腎俞、三陰交、足三里、曲池等治療，治療1個(gè)月后總有效率分別為37.14%和62.86%，治療組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。莊克生等[17]選擇對(duì)照組38例予以激素、環(huán)磷酰胺等常規(guī)治療，治療組38例在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用大椎至命門隔藥灸進(jìn)行治療，2個(gè)月后兩組有效率分別為65.79%和78.95%，說(shuō)明常規(guī)治療聯(lián)合藥灸法治療脾腎兩虛型MN能夠提高療效。

綜上所述，對(duì)于IMN的中醫(yī)辨治，各醫(yī)家自有見解，雖尚未有統(tǒng)一看法，但總體上都認(rèn)為本病的病因病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”，以“虛”責(zé)之脾、腎等臟腑，而“實(shí)”責(zé)之濕、瘀等病理產(chǎn)物。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，“虛”為主要矛盾，亦有把“實(shí)”當(dāng)作主要矛盾的，這可能需要從病程、五運(yùn)六氣等角度辯證地分析二者。對(duì)于IMN辨證治療方面，各醫(yī)家不約而同地摒棄單純補(bǔ)虛的機(jī)械手段，大體上采用補(bǔ)虛兼以瀉實(shí)的方法。與此同時(shí)，中成藥和針灸也給IMN的治療提供了更多思路。多年來(lái)，中醫(yī)辨治IMN的研究已取得了相當(dāng)進(jìn)展。為了應(yīng)對(duì)日益復(fù)雜的疾病演變和患者對(duì)生活質(zhì)量的要求，中醫(yī)已經(jīng)越來(lái)越受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)注，隨著中西醫(yī)結(jié)合診治的臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富、理論研究的深化，中醫(yī)的價(jià)值進(jìn)一步在實(shí)踐和理論中凸顯出來(lái)，尤其是中醫(yī)思想指導(dǎo)下的治療方法。聯(lián)合中醫(yī)辨治手段將會(huì)成為未來(lái)治療MN的主流趨勢(shì)。