住院患者跌倒風(fēng)險因素及管理

王家芳 綜述，包 寧 審校

重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 404000

住院患者院內(nèi)跌倒是醫(yī)院常見的不良事件。住院患者跌倒不僅導(dǎo)致患者受傷、病死率增加、生活質(zhì)量下降和醫(yī)療費用增加，同時也給醫(yī)療帶來重大負(fù)擔(dān)，包括增加了住院時間、平均住院費用。跌倒常發(fā)生于老年患者，據(jù)報道，社區(qū)中有1/3的65歲以上的老年人和1/2的80歲以上的老年人1年會經(jīng)歷1次跌倒[1]。每年有280萬老年人因跌倒損傷在急診科就診，占急診科就診人數(shù)的10%～15%[2-3]。跌倒是非致命性損傷的主要原因，2015年報道其發(fā)生率占創(chuàng)傷的63.8%[4]，也是老年人受傷死亡的主要原因[5]。據(jù)調(diào)查，2015年跌倒的醫(yī)療費用總額超過500億美元[6-7]。院內(nèi)跌倒是指患者在院內(nèi)就診期間發(fā)生的跌倒事件。住院患者中特別老年患者，跌倒是常見事件，可能會引起患者對跌倒的恐懼，失去獨立性、受傷，有時甚至因受傷而死亡。本文對住院患者院內(nèi)跌倒的流行病學(xué)、風(fēng)險因素及管理綜述如下。

1 流行病學(xué)

院內(nèi)跌倒發(fā)生率在不同研究中有很大差異，取決于所研究的患者人群。住院患者中的某些群體尤其容易跌倒，例如，近期缺血性卒中患者有5%會跌倒[8]，精神病病房收治的老年人中接近10%會跌倒。住院癌癥患者跌倒風(fēng)險也特別高。跌倒發(fā)生率最高的是老年科，每1 000個患者每天有11.7次跌倒。

住院患者院內(nèi)跌倒是護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)，被歸類為不良事件，其結(jié)果可以是輕微或是嚴(yán)重的，甚至是致命的。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示，2010-2014年美國老年人因跌倒損傷導(dǎo)致的病死率極高[9]。老年病房高達(dá)10%的跌倒導(dǎo)致嚴(yán)重傷害。

2 跌倒風(fēng)險因素

有很多疾病與患者跌倒相關(guān)，包括腦部疾病、肢體活動障礙、視力障礙。1項Logistic回歸分析顯示，住院時間超過5周、癡呆和腦卒中是跌倒復(fù)發(fā)的獨立危險因素，環(huán)境危害、需要運動輔助、認(rèn)知障礙、腦卒中、大小便失禁和關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)疏松是跌倒的獨立危險因素[10]。大約有75%的腦卒中患者在發(fā)病后的前6個月內(nèi)發(fā)生跌倒。帕金森病患者患骨質(zhì)疏松癥的可能性是同齡未受影響者的2倍，骨折風(fēng)險也是2倍，這很可能是跌倒風(fēng)險增加和骨質(zhì)疏松共同作用的結(jié)果。另外，視力障礙患者跌倒的風(fēng)險較高[11]。

全身系統(tǒng)性疾病會導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增加。1項關(guān)于699例跌倒患者數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥似乎是跌倒的危險因素，那些血清鈉水平低于126 mmol/L的人尤其具有很高的風(fēng)險，這可能是與低鈉血癥相關(guān)的其他缺陷，如精神狀態(tài)的改變有關(guān)[12]。BERRA等[13]的1項回顧性隊列研究顯示，住院患者血糖<70 mg/dL和>200 mg/dL的頻率與住院期間跌倒明顯相關(guān)(OR=1.01,95%CI：1.01～1.02,P<0.001)。住院床位增加和床位占用率增加是導(dǎo)致跌倒人數(shù)明顯增加的因素[14]。充血性心力衰竭是發(fā)生跌倒的獨立危險因素。既往有跌倒史的患者，再次發(fā)生跌倒的風(fēng)險就會增加1倍。

3 跌到風(fēng)險篩查

目前已經(jīng)提出多個跌倒風(fēng)險篩查工具應(yīng)用于臨床，包括Morse跌倒量表、HendrichⅡ跌倒風(fēng)險模型、Schmid跌倒風(fēng)險評估工具、Johns Hopkins醫(yī)院跌倒風(fēng)險評估工具，其中較為常用的量表是Morse跌倒量表，包括6項內(nèi)容：過去3個月的跌倒史、存在任何次要診斷、使用行走輔助、接受靜脈治療、異常步態(tài)及精神狀態(tài)受損。最近1項系統(tǒng)研究認(rèn)為，現(xiàn)有工具對有高危跌倒風(fēng)險住院患者的預(yù)防沒有足夠的特異度和靈敏度[17]。

4 跌倒的管理

目前院內(nèi)跌倒預(yù)防控制有一定難度，既往研究表明，多數(shù)方法預(yù)防控制效果證據(jù)不明確，其原因可能與預(yù)防控制措施不到位或方法不當(dāng)有關(guān)。醫(yī)療機構(gòu)中的跌倒預(yù)防措施比較困難，因為大部分干預(yù)措施尚未證實有效[18]。有效的預(yù)防控制措施將大大減少院內(nèi)跌倒的風(fēng)險。1項為期3年的研究以老年病房患者作為研究對象，在研究的第3年實施護(hù)理評估方案后，患病率從最初的9.0%下降到5.9%。因此，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理評估方案可減少老年病房患者的跌倒風(fēng)險。

調(diào)整疾病用藥可能降低跌倒風(fēng)險，疾病選擇有效的治療藥物，還得考慮藥物相關(guān)的不良風(fēng)險。1項關(guān)于抗高血壓藥物和老年人跌倒之間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者1年內(nèi)發(fā)生損傷性跌倒的風(fēng)險明顯降低，而使用鈣通道阻滯劑的患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險增高。在相對健康居住在社區(qū)的老年人中，高劑量的抗高血壓藥物并不會增加跌倒的風(fēng)險。1項納入了5項隨機對照試驗研究了維生素D對跌倒的效果，維生素D使用者跌倒發(fā)生率降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.63，95%CI: 0.46～0.86，P<0.05)，但是跌倒風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.99，95%CI：0.90～1.08,P>0.05)[19-23],該結(jié)果可能受試驗間異質(zhì)性影響，包括對照組不同(常規(guī)護(hù)理或安慰劑)、維生素D的劑量差異及主要結(jié)局不同(骨折或跌倒)。另1項Meta分析納入了10項針對維生素D補充劑預(yù)防跌倒的隨機試驗，其中5項試驗是針對多種機構(gòu)環(huán)境中的患者，總體Meta分析顯示，維生素D在80歲及以上住院或機構(gòu)環(huán)境中患者降低了跌倒的相對危險度，但該結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義[24](RR=0.90，95%CI：0.80～1.01,P>0.05)。

積極治療跌倒患者原發(fā)疾病，維持患者血鈉、血糖在正常范圍，控制心力衰竭，老年患者需使用苯二氮卓類藥物，建議使用短效制劑。

對于跌倒高危人群，建議加強陪護(hù)。住院患者的病房除床頭柜外，盡量不要放其他雜物。醫(yī)療設(shè)備放置要簡單有序，盡量避免醫(yī)療設(shè)備導(dǎo)線妨礙患者活動。病房和衛(wèi)生間地面應(yīng)做防滑處理，及時發(fā)現(xiàn)并清理濕地板。

院內(nèi)跌倒一直是關(guān)乎患者安全的嚴(yán)重問題，會增加醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任。盡管有很多關(guān)于預(yù)防院內(nèi)跌倒的文獻(xiàn)，但大多數(shù)方法未證實有效。因此，目前迫切需要對醫(yī)院跌倒預(yù)防進(jìn)行精心設(shè)計研究。本研究建議，進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估、強化健康教育、建立防跌倒應(yīng)急預(yù)案等措施能預(yù)防和減少院內(nèi)跌倒發(fā)生。