中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)分析與思考
——基于首批試點(diǎn)城市的比較

肖瑛琦 蔣曉蓮

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

截止到2015年，我國(guó)需要長(zhǎng)期照料的失能、半失能老人超過(guò)4千萬(wàn)人〔1〕，約占中國(guó)城鄉(xiāng)老年總?cè)丝诘?8.3%〔2〕。截至2017年底，我國(guó)65歲及以上老年人口數(shù)達(dá)到1.58億〔3〕。到2050年，60歲及以上老人占比將超過(guò)30%，社會(huì)將進(jìn)入到深度老齡化的階段〔4〕。老齡化背景下失能老人的不斷攀升給家庭、社會(huì)、國(guó)家?guī)?lái)了沉重的壓力與負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)院不能養(yǎng)老、養(yǎng)老院不能就醫(yī)的社會(huì)化醫(yī)療照護(hù)問(wèn)題日漸凸顯〔5〕。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(LTC)制度作為一項(xiàng)應(yīng)對(duì)人口老齡化、家庭小型化、疾病結(jié)構(gòu)慢性病化等風(fēng)險(xiǎn)因素的重要舉措〔6〕，將在維持社會(huì)生態(tài)穩(wěn)定方面發(fā)揮重要作用。當(dāng)前已有學(xué)者對(duì)部分試點(diǎn)城市開展的LTC制度進(jìn)行了相關(guān)研究〔1,7〕，但鑒于目前首批試點(diǎn)城市LTC制度的全部推出，本研究擬通過(guò)對(duì)所有首批國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市的LTC制度進(jìn)行梳理，總結(jié)首批LTC實(shí)施的成效，并提出開展LTC帶來(lái)的機(jī)遇。

1 LTC定義

LTC又稱為看護(hù)護(hù)理保險(xiǎn)，主要指由于年邁、遭受重病或慢性病以及意外傷殘等所致被保險(xiǎn)人軀體部分或全部功能喪失導(dǎo)致生活不能自理，需在家中或入住相應(yīng)機(jī)構(gòu)接受外界給予長(zhǎng)期康復(fù)和支持照護(hù)，對(duì)其所支付的各種康復(fù)和照護(hù)費(fèi)用給予相應(yīng)補(bǔ)償?shù)囊环N健康險(xiǎn)種〔8〕，通常分為社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)兩種，采用大數(shù)法則的原理，通過(guò)多方籌資的模式來(lái)抵御失能、半失能老人所需長(zhǎng)期護(hù)理的支付風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。

2 我國(guó)LTC制度的開展

《健康保險(xiǎn)管理辦法》(2006年)首次將LTC位列四大健康保險(xiǎn)，成為一種獨(dú)立險(xiǎn)種〔10〕。人力資源和社會(huì)保障部(以下簡(jiǎn)稱國(guó)家人社部)發(fā)布了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要在“十三五”期間探索建立LTC制度，并決定在15個(gè)城市開展試點(diǎn)，標(biāo)志著LTC制度的探索在全國(guó)范圍內(nèi)拉開了序幕〔11〕?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布后，15個(gè)試點(diǎn)城市均先后以國(guó)家出臺(tái)的政策為藍(lán)本，在綜合考慮試點(diǎn)城市當(dāng)?shù)氐娜丝?、?jīng)濟(jì)、政策法規(guī)、社會(huì)福利等現(xiàn)狀后制定并頒布和實(shí)施了地方性LTC制度的具體內(nèi)容和細(xì)則，具體見(jiàn)表1。

3 我國(guó)LTC制度的內(nèi)容

3.1保障對(duì)象 根據(jù)首批試點(diǎn)的15個(gè)城市發(fā)布的具體辦法和方案來(lái)看，保障的對(duì)象主要是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。其中7個(gè)城市(包括：青島、長(zhǎng)春、南通、荊門、上海、石河子、蘇州)的保障對(duì)象同時(shí)納入了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。上海市對(duì)保障對(duì)象的年齡進(jìn)行了具體的限制，限定在年滿60歲。首批試點(diǎn)的15個(gè)城市均將重度失能的參保人員納入LTC的保障范圍。其中青島市的保障對(duì)象具體涉及兩類，一是為完全失能和重度失智人員?；?，二是為半失能、輕中度失智人員及高危人群強(qiáng)預(yù)防；除青島外，蘇州、南通將失能等級(jí)評(píng)估達(dá)到中度的參保人員納入保障范圍，廣州將由市二級(jí)以上(含二級(jí))社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的精神?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為癡呆癥(中、重度)，且參保人員日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(Barthel指數(shù)評(píng)定量表)不高于60分的失智人員納入保障范圍。此外，上海將二到六級(jí)的失能人員分別按照不同的情況予以不同LTC方案，具體見(jiàn)表1。

3.2籌資機(jī)制 15個(gè)城市中除了廣州和寧波采用單渠道籌資，完全依賴醫(yī)保基金；其余的都是采用多渠道籌資模式，通過(guò)醫(yī)?；稹⒄?cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)4種渠道共同籌集。其中承德、長(zhǎng)春、齊齊哈爾、安慶、青島、石河子以醫(yī)?；馂橹鲗?dǎo)。南通市、蘇州市居保類的政府補(bǔ)助高于其他渠道；上饒市、重慶市的個(gè)人繳費(fèi)占比最多，重慶市個(gè)人繳費(fèi)在所有城市中最高，達(dá)90元/(人·年)；荊門市個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相同且占比最高；上海市職保類的在試點(diǎn)結(jié)束后以單位繳費(fèi)占大部分，居保類在試點(diǎn)結(jié)束后以政府繳費(fèi)為主；成都市以退休與否和40歲年齡為分界線進(jìn)行比例劃分，各有不同。在總籌資額度方面，除了以比例和總金額顯示的城市外，所有城市的籌資金額不高，達(dá)30～220元/(人·年)，見(jiàn)表1。

表1 首批試點(diǎn)城市LTC的保障對(duì)象和籌資機(jī)制

續(xù)表1 首批試點(diǎn)城市LTC的保障對(duì)象和籌資機(jī)制

3.3待遇支付 LTC的待遇支付分為補(bǔ)償型支付和定額支付兩種形式〔1〕。15個(gè)城市中，僅采用補(bǔ)償支付的有長(zhǎng)春、南通、荊門、上海、成都、齊齊哈爾；僅采用定額的有蘇州、重慶、寧波，其中重慶的額度最高，為50元/(人·d)；兩種支付方式齊用的是青島、承德、上饒、安慶、石河子。南通、上饒、安慶、成都、齊齊哈爾均明確表示不設(shè)置支付起付線。在待遇標(biāo)準(zhǔn)方面，各市根據(jù)本地的實(shí)際需求、人口數(shù)量、財(cái)政狀況等進(jìn)行報(bào)銷比例、額度等的規(guī)定，各不相同?？傮w來(lái)說(shuō)，報(bào)銷比例為50%～90%；報(bào)銷額度因各市劃分等級(jí)和類別的不同差異較大，其中以青島醫(yī)療護(hù)理方面類別的專護(hù)三級(jí)醫(yī)院額度最高，為210元(人·d)；以南通養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中度失能人員的額度最低，為10元/(人·d)。由于青島市是我國(guó)首個(gè)開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的地區(qū)，因此擁有相對(duì)豐富的經(jīng)驗(yàn)，在待遇標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置上較為詳細(xì)，除了在報(bào)銷比例上進(jìn)行總體規(guī)劃，還對(duì)待遇支付額度進(jìn)行兩類劃分核定。見(jiàn)表2。

表2 首批試點(diǎn)城市LTC的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)范疇

續(xù)表2 首批試點(diǎn)城市LTC的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)范疇

續(xù)表2 首批試點(diǎn)城市LTC的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)范疇

3.4服務(wù)范疇 目前，LTC的服務(wù)方式主要涉及以下幾類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)專護(hù)、居家照護(hù)(自主護(hù)理和上門護(hù)理)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)、殘疾托養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理，由定點(diǎn)或者非定點(diǎn)符合進(jìn)入資質(zhì)的機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。以實(shí)際服務(wù)和(或)現(xiàn)金的方式給予服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容各地表述不一，但是核心基本相同，包括基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理兩種服務(wù)項(xiàng)目，除醫(yī)療機(jī)構(gòu)外上海其他機(jī)構(gòu)提供的LTC項(xiàng)目達(dá)42項(xiàng)，具體見(jiàn)表2。

4 LTC開展的初步效果及帶來(lái)的機(jī)遇

由于我國(guó)開展LTC提出的時(shí)間距今僅2年左右，各地試點(diǎn)方案和具體辦法大多在2017年才正式出臺(tái)，因此LTC實(shí)施的效果還未完全體現(xiàn)。部分城市LTC開設(shè)成效顯著，可以提高長(zhǎng)期失能失智人員生活質(zhì)量和體現(xiàn)LTC的人文關(guān)懷水平，并帶來(lái)了相關(guān)行業(yè)許多的發(fā)展機(jī)遇，如下文所示。

4.1減輕家庭負(fù)擔(dān)，促使經(jīng)濟(jì)發(fā)展 我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)在計(jì)劃生育政策的實(shí)施下發(fā)生了改變，呈現(xiàn)“小型化、核心化的′421′家庭結(jié)構(gòu)”，使得家庭的“反哺”模式受到?jīng)_擊〔11〕。且隨著時(shí)代的變革，女性對(duì)工作上自我價(jià)值的追求，造成傳統(tǒng)“女主內(nèi)”的格局逐漸弱化消亡，淡化了家庭護(hù)理的能力，失能失智老人的照護(hù)問(wèn)題日趨凸顯與尖銳。LTC的發(fā)展為失能失智老人的照護(hù)問(wèn)題提供了一個(gè)行之有效的解決辦法，既具有配套的照護(hù)機(jī)構(gòu)，又實(shí)行較高的報(bào)銷比例，可以促使老人進(jìn)住專業(yè)機(jī)構(gòu)，既解決了家人照護(hù)的非專業(yè)性問(wèn)題，緩解了家庭成員的照護(hù)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，還可以在一定程度上應(yīng)對(duì)“看病難，看病貴”的社會(huì)問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，青島市LTC人均床日費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)分別為二、三級(jí)醫(yī)院的1/20(約56.2元)和1/77(約4.2元)〔13～15〕。長(zhǎng)春市參保失能老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全年總費(fèi)用約為40 000元，通過(guò)失能人員照護(hù)保險(xiǎn)補(bǔ)償，參保職工全年只需承擔(dān)約3 600元，不到全年總費(fèi)用的1/10，參保居民只需承擔(dān)約7 200元，不超過(guò)1/5的總費(fèi)用〔6〕。通過(guò)這種方式，既可以保障失能老人的權(quán)益，又能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)在更大范圍內(nèi)流通，帶動(dòng)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

4.2緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力，加速優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉 LTC制度的實(shí)施使得以往需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療和照護(hù)的失能失智老人接受居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)成為現(xiàn)實(shí)，對(duì)住院的失能失智老人進(jìn)行了有效的分流，緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位緊張的壓力。在保險(xiǎn)實(shí)施1年后，長(zhǎng)春已享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇者達(dá)16 997人次〔7〕，表明LTC的實(shí)施具有巨大的消費(fèi)市場(chǎng)，將這部分消費(fèi)者轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)TC的消費(fèi)群眾是緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)“人滿為患”的一項(xiàng)有效舉措。此外LTC的開展促使失能失智老人進(jìn)入基層醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，這本質(zhì)上是分級(jí)診療的一種體現(xiàn)，響應(yīng)了新醫(yī)改的號(hào)召?！丁笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中明確指出，要加強(qiáng)建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立長(zhǎng)期合作關(guān)系〔16〕，例如：對(duì)口支援等，幫助提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。LTC的實(shí)施促使一批滿足資質(zhì)的照護(hù)機(jī)構(gòu)建立與成長(zhǎng)，為新醫(yī)改對(duì)口支援等項(xiàng)目的開展提供了受助對(duì)象，可以帶動(dòng)醫(yī)聯(lián)體的建立，加速優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。

4.3優(yōu)化護(hù)理資源配置，推動(dòng)護(hù)理行業(yè)的發(fā)展 目前，我國(guó)的護(hù)理資源主要集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，導(dǎo)致護(hù)理行業(yè)的發(fā)展在一定程度上受到了局限。Rhee等〔17〕指出老齡化嚴(yán)重的發(fā)展中國(guó)家可以在照護(hù)體系尚未成熟之前建立LTC，通過(guò)發(fā)展LTC來(lái)推動(dòng)照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的繁榮。LTC的實(shí)施可以促使長(zhǎng)期照護(hù)的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，并可以形成強(qiáng)大的就業(yè)市場(chǎng)。長(zhǎng)春在LTC實(shí)施1年后已有53家定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)〔17〕。有報(bào)道顯示青島市在2016年底就已有600多家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)開展護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中95%是民營(yíng)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了98%以上業(yè)務(wù)量，成為L(zhǎng)TC實(shí)施的絕對(duì)主力；此外，青島市實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室達(dá)4 000多家，初步形成了多樣化的照護(hù)服務(wù)體系〔7〕。在護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的不斷建設(shè)的同時(shí)，形成了較大的護(hù)理專業(yè)人才的缺口，市場(chǎng)將推動(dòng)護(hù)理人力資源的配置。就目前以醫(yī)聯(lián)體為主導(dǎo)建立延續(xù)性護(hù)理中心，是優(yōu)化護(hù)理資源整合再分配的一種模式。2015年廣東是率先開展的護(hù)理人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)〔18〕也是LTC實(shí)施的一種體現(xiàn)。無(wú)論是延續(xù)性護(hù)理還是護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，均是應(yīng)對(duì)護(hù)士短缺、護(hù)理需求提高的一種解決方式，也有利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的推廣。此外，LTC的實(shí)施在一定程度上是服務(wù)商品的買賣過(guò)程，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)會(huì)推動(dòng)護(hù)理行業(yè)的市場(chǎng)化，促進(jìn)了照護(hù)行業(yè)的快速發(fā)展與競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立，定點(diǎn)與非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將探索不同的照護(hù)模式，照護(hù)專業(yè)化水平得到提升。

4.4促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式推行，帶動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展 由于我國(guó)老齡化程度日趨明顯，輕中度失能失智老人“醫(yī)+護(hù)”需求缺口巨大，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護(hù)理模式是應(yīng)對(duì)老齡化調(diào)整的一項(xiàng)重要戰(zhàn)略措施。2017年“十三五”規(guī)劃提出更加健全“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”〔13〕，選擇居家和社區(qū)護(hù)理的就近養(yǎng)老方式成為輕中度失能失智老人的首要選擇。LTC的試點(diǎn)實(shí)施有利于整合優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，統(tǒng)籌來(lái)源于多種渠道的保險(xiǎn)基金，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的可持續(xù)發(fā)展提供了保障。目前試點(diǎn)的各城市均以社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)為主，但單靠社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)不能提供全面的風(fēng)險(xiǎn)保障和難以滿足不同老年人群的需求。因此，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的進(jìn)駐顯得十分必要，形成以社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，以商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)為輔助的雙重保障，使長(zhǎng)期照護(hù)保質(zhì)保量的開展。在雙重保障LTC實(shí)施的推動(dòng)下，長(zhǎng)期護(hù)理市場(chǎng)化的進(jìn)程會(huì)不斷加快，更加強(qiáng)調(diào)以質(zhì)量為導(dǎo)向，這將帶動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈和新興產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展。時(shí)代背景下，當(dāng)大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等高精尖科技產(chǎn)業(yè)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式相遇便會(huì)碰撞出燦爛的火花——“智慧養(yǎng)老”，催生新型養(yǎng)老照護(hù)產(chǎn)品的誕生，如照護(hù)機(jī)器人，可以一定程度上緩解注冊(cè)護(hù)士短缺的現(xiàn)況。根據(jù)三部委印發(fā)的《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃(2017～2020年)》的通知指出“到2020年，基本形成覆蓋全生命周期的智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)體系，建立100個(gè)以上智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用示范基地，培育100家以上具有示范引領(lǐng)作用的行業(yè)領(lǐng)軍企業(yè)，打造一批智慧健康養(yǎng)老服務(wù)品牌，制定50項(xiàng)智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”〔16〕。

綜上本研究通過(guò)對(duì)所有首批國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市的LTC制度進(jìn)行了梳理，總體來(lái)說(shuō)，各試點(diǎn)城市建立的LTC制度是以《指導(dǎo)意見(jiàn)》為根本與原則，以滿足失能失智老人的護(hù)理需求為導(dǎo)向，著力開展長(zhǎng)期護(hù)理照顧，提高失能失智老年人的生活質(zhì)量和心理健康水平。雖然目前我國(guó)LTC制度的實(shí)施還處于起步期階段，并顯現(xiàn)了初步成效，但各市的制度不論是從政策規(guī)劃，還是平臺(tái)建設(shè)、資源配置等方面均需要根據(jù)國(guó)情市情進(jìn)行不斷完善和調(diào)整，為L(zhǎng)TC制度的發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境，以助于為建立符合中國(guó)特色的LTC制度意見(jiàn)提供參考與借鑒。當(dāng)前LTC事業(yè)正是蓬勃發(fā)展的好時(shí)機(jī)，各照護(hù)機(jī)構(gòu)和相關(guān)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)應(yīng)凝聚各方的力量，調(diào)整結(jié)構(gòu)，促進(jìn)發(fā)展，抓住機(jī)遇厚積薄發(fā)，為我國(guó)失能失智老人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，有效推動(dòng)LTC制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。