小腦下后動(dòng)脈在枕骨大孔區(qū)的解剖學(xué)研究

佟 鑫1，賈若楠1，高 銳1，王洪賓，頓愛社，孫豐剛

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科，山東 泰安 271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，山東 泰安 271000)

小腦下后動(dòng)脈(posterior inferior cerebellar artery,PICA)大多數(shù)起自椎動(dòng)脈(少數(shù)起自于基底動(dòng)脈)，為顱內(nèi)分支中最大最長的一支。枕骨大孔區(qū)通常指前起斜坡下1/3到第二頸椎椎體，兩側(cè)為頸靜脈結(jié)節(jié)到第二頸椎椎板，后部為枕骨鱗部到第二頸椎棘突的上寬下窄的管狀區(qū)域[1]。小腦下后動(dòng)脈發(fā)出后在枕骨大孔區(qū)走行曲折、多變，存在三個(gè)比較明顯的彎曲，即外側(cè)袢、尾袢和頭袢，且在走行過程中與第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對(duì)腦神經(jīng)的位置關(guān)系密切[2-4]。小腦下后動(dòng)脈主要供應(yīng)延髓、第四腦室、脈絡(luò)叢和小腦，在枕骨大孔區(qū)存在壓迫舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，易造成舌咽神經(jīng)痛等相應(yīng)臨床癥狀。小腦下后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤發(fā)病率占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.5%～3.0%[5-6]。目前，對(duì)于舌咽神經(jīng)痛或小腦下后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，開放性手術(shù)仍是一種不可替代的方法。手術(shù)中如何在枕骨大孔區(qū)更好地暴露小腦下后動(dòng)脈，了解其與三對(duì)腦神經(jīng)的關(guān)系至關(guān)重要[7]。為此，我們對(duì)小腦下后動(dòng)脈在枕骨大孔區(qū)的解剖進(jìn)行了研究。

1 材料與方法

1.1 材料

經(jīng)10%福爾馬林溶液固定完整成人尸體頭顱15例(無法確切地判定年齡和性別)，標(biāo)本均來源于山東第一醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室。將頭顱置于解剖臺(tái)上，頭顱固定架固定，在射燈及外科手術(shù)放大鏡下，使用常規(guī)開顱器械開顱，解剖過程中用游標(biāo)卡尺、測(cè)微尺(精確度0.02 mm)測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，具有1 cm微聚功能數(shù)碼相機(jī)留取高清照片，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 方法

沿眉弓上緣與枕外隆突上1 cm連線水平，使用常規(guī)開顱器械鋸開并去除顱蓋骨，十字切開上部硬腦膜，由前往后向上翻起腦(保留顱底硬膜)，貼顱底側(cè)依次切斷大腦鐮、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、滑車神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)，水平切斷中腦，移除以上腦組織。沿小腦幕前外界、后外界附著顱骨處切斷、去除，暴露小腦上面。從后向前翻起小腦，觀察枕骨大孔區(qū)椎動(dòng)脈、小腦下后動(dòng)脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)行程及其分布，使用游標(biāo)卡尺、測(cè)微尺測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)。數(shù)碼相機(jī)取像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 小腦下后動(dòng)脈的起點(diǎn)

15例尸體頭顱標(biāo)本中，小腦下后動(dòng)脈自椎動(dòng)脈分出者14例,1例由基底動(dòng)脈發(fā)出，未發(fā)現(xiàn)小腦下后動(dòng)脈起自小腦下前動(dòng)脈或?qū)?cè)小腦下后動(dòng)脈的情況，起點(diǎn)相對(duì)不恒定。小腦下后動(dòng)脈起始部外徑左側(cè)1.32～1.49 mm，平均 (1.41±0.05)mm;右側(cè)1.27～1.49 mm，平均(1.39±0.07)mm，兩側(cè)管徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

1：PICA；2：椎動(dòng)脈；3：副神經(jīng)；4：舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)；5：舌下神經(jīng)

2.2 小腦下后動(dòng)脈的走行

小腦下后動(dòng)脈在枕骨大孔區(qū)行程較為彎曲，大體呈“S”形，形成了比較明顯的三個(gè)彎曲，分別為外側(cè)襻、尾襻和頭襻。根據(jù)小腦下后動(dòng)脈走行位置將其分為:腦池段(小腦下后動(dòng)脈發(fā)出后通過腦池的部分)；延髓段(走行在延髓的側(cè)方、小腦扁桃體的內(nèi)側(cè)部分)；扁桃體段(繞行小腦扁桃體內(nèi)下緣部分)；髓帆段(沿第四腦室后髓帆上行的部分)；轉(zhuǎn)折段(轉(zhuǎn)折向下行于第四腦室頂?shù)纳郧胺降牟糠?；主干(在轉(zhuǎn)折處分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，主要分布于小腦)。小腦下后動(dòng)脈自椎動(dòng)脈發(fā)出后，經(jīng)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)根，在延髓的腹外側(cè)上行或下行，在小腦下腳附近彎向后下1～2 cm形成第一個(gè)彎曲，稱外側(cè)襻。陳炯等[5]的研究顯示，小腦下后動(dòng)脈由起始處至第一個(gè)彎曲點(diǎn)，左側(cè)平均長度為(13.66±4.10)mm，右側(cè)平均長度為(16.86±7.29)mm，該段通常發(fā)出1～4支延髓動(dòng)脈營養(yǎng)延髓背外側(cè)，左側(cè)有(2.55±0.94)支，管徑(0.30±0.06)mm，右側(cè)有(2.50±1.21)支，管徑(0.31±0.50)mm，見圖2。

a：PICA與后組腦神經(jīng)(1：PICA；2：椎動(dòng)脈；3：副神經(jīng)；4：舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)；5：舌下神經(jīng));b：PICA的行程(1：PICA；2：內(nèi)側(cè)支；3：外側(cè)支);c：PICA的分支(1：小腦扁桃體；2：PICA主干；3：PICA內(nèi)側(cè)支；4：PICA外側(cè)支)

圖2 小腦下后動(dòng)脈走行

2.3 小腦下后動(dòng)脈與腦神經(jīng)的關(guān)系

小腦下后動(dòng)脈在枕骨大孔區(qū)走行過程中與第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對(duì)腦神經(jīng)的毗鄰關(guān)系密切，可分為三型：背側(cè)型(3例)，即動(dòng)脈的前段及外側(cè)段行于神經(jīng)根的背側(cè)，占20%；腹側(cè)型(3例)，即動(dòng)脈行于神經(jīng)根的腹側(cè)，占20%；穿神經(jīng)根型(9例)，即尾襻穿行于第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對(duì)腦神經(jīng)根之間，占60%。穿神經(jīng)根型根據(jù)穿經(jīng)神經(jīng)根的不同分為：穿經(jīng)副神經(jīng)根者；穿副神經(jīng)與迷走神經(jīng)根之間者；穿經(jīng)迷走神經(jīng)根根絲者；穿經(jīng)舌咽神經(jīng)根與迷走神經(jīng)根之間者(圖3)。

1：舌咽神經(jīng);2：迷走神經(jīng);3：副神經(jīng);4：面神經(jīng);5：前庭蝸神經(jīng);6：三叉神經(jīng);7：小腦下前動(dòng)脈;8：PICA

圖3 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)

3 討論

3.1 小腦下后動(dòng)脈與腦神經(jīng)

小腦下后動(dòng)脈與自延髓后外側(cè)溝出腦的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)關(guān)系密切，分為跨越型和貫穿型[8]，小腦下后動(dòng)脈可在三對(duì)腦神經(jīng)出腦部位壓迫腦神經(jīng)。小腦下后動(dòng)脈壓迫舌咽神經(jīng)可造成舌咽神經(jīng)痛，表現(xiàn)為一側(cè)舌根、咽喉、扁桃體、耳根部陣發(fā)性劇痛[9]；壓迫迷走神經(jīng)可造成原發(fā)性高血壓[10-12]；而壓迫副神經(jīng)可造成痙攣性斜頸[13-14]。自Jennatta提出血管神經(jīng)沖突觀念后，已證實(shí)Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ三對(duì)腦神經(jīng)出腦干區(qū)域的小腦下后動(dòng)脈壓迫為主要病因之一。截至目前，雖然各種治療手段得到廣泛應(yīng)用，但在所有治療手段中，針對(duì)小腦下后動(dòng)脈的顯微血管減壓手術(shù)治愈率高，效果最為確切[9-14]。因此，本研究針對(duì)小腦下后動(dòng)脈在枕骨大孔區(qū)進(jìn)行解剖具有較大的臨床意義。

3.2 小腦下后動(dòng)脈的起點(diǎn)及走行

諸多文獻(xiàn)中均提及小腦下后動(dòng)脈起點(diǎn)不恒定，多數(shù)由椎動(dòng)脈發(fā)出，少數(shù)起自基底動(dòng)脈，而起自同側(cè)小腦下前動(dòng)脈或?qū)?cè)小腦下后動(dòng)脈的情況在解剖研究中也有發(fā)現(xiàn)[8，15]。本研究15例尸體頭顱標(biāo)本中，小腦下后動(dòng)脈自椎動(dòng)脈分出者14例,另1例由基底動(dòng)脈發(fā)出，未發(fā)現(xiàn)小腦下后動(dòng)脈起自小腦下前動(dòng)脈或?qū)?cè)小腦下后動(dòng)脈情況，這可能與本研究的樣本量小有關(guān)。小腦下后動(dòng)脈發(fā)出后走行的三個(gè)彎曲通常以銳角出現(xiàn)，但遇顱后窩病變時(shí)，尤其是小腦、腦干、第四腦室、腦橋延髓池和腦橋小腦角等處發(fā)生腫瘤時(shí)，可使三個(gè)彎曲的角度、位置、距離及形態(tài)出現(xiàn)相應(yīng)改變[16-18]。而小腦下后動(dòng)脈起點(diǎn)的不恒定以及顱內(nèi)病變后小腦下后動(dòng)脈走行路徑的變化，均在臨床顯微血管減壓手術(shù)中對(duì)小腦下后動(dòng)脈清晰暴露提出了更高的要求。

3.3 小腦下后動(dòng)脈分支的特點(diǎn)

小腦下后動(dòng)脈走行過程中發(fā)出一些細(xì)小分支，分布至相應(yīng)部位[19-20]。隨著小腦下后動(dòng)脈細(xì)小分支的走行，管徑越來越細(xì)，而末端不參與形成血管吻合，終于所分布的相應(yīng)位置，即小腦后下動(dòng)脈分支屬于終末動(dòng)脈。因此小腦下后動(dòng)脈主干或細(xì)小分支損傷會(huì)引起相應(yīng)血管分布區(qū)腦組織缺血甚至變性壞死。

綜上所述，本研究對(duì)小腦下后動(dòng)脈在枕骨大孔區(qū)的起點(diǎn)、走行、分布、與腦神經(jīng)毗鄰關(guān)系及分支末端特點(diǎn)進(jìn)行了解剖分析，為小腦下后動(dòng)脈在枕骨大孔區(qū)壓迫第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)提供了解剖學(xué)支持；也更有利于在枕骨大孔區(qū)對(duì)小腦下后動(dòng)脈進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生。本研究的不足之處為標(biāo)本數(shù)量少，相應(yīng)數(shù)據(jù)可能存在一定的偏差。