短時程脊髓電刺激治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛合并爆發(fā)痛的療效分析

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院疼痛科，湖北 武漢 430061)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)作為一種臨床常見的神經(jīng)病理性疼痛，常表現(xiàn)為局部皮膚皰疹破潰愈合后出現(xiàn)的受累區(qū)域的持續(xù)或者間斷性疼痛，好發(fā)于中老年及機(jī)體免疫力低下的人群，臨床癥狀多表現(xiàn)為持續(xù)性燒灼樣痛、閃電樣痛、間隙性針刺樣痛、刀割樣痛、痛覺過敏、感覺異常及感覺遲鈍，其發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚[1-3]。爆發(fā)性疼痛(breakthrough pain，BTP)指在已用阿片類藥物對患者穩(wěn)定形式的疼痛(持續(xù)痛)進(jìn)行了充分治療的基礎(chǔ)上，仍出現(xiàn)的短暫、劇烈發(fā)作的惡性疼痛(簡稱爆發(fā)痛)，一般發(fā)生在腫瘤患者中后期[4]。臨床上部分帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者也會出現(xiàn)類似爆發(fā)痛，口服非甾體類及阿片類藥物控制不明顯，我科于2016年4月至2019年4月采用脊髓電刺激治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛引起的爆發(fā)痛患者33例，取得較好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組33例患者中，男19例，女14例；年齡 38～76歲，病程3個月至2年。病變部位：左側(cè)肢體16例右側(cè)肢體17例，1例在植入電極期間出現(xiàn)發(fā)熱，為避免硬膜外感染而終止治療，3例失訪；最終29例患者成功隨訪3個月。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除了原發(fā)性病因。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診斷，間斷性出現(xiàn)爆發(fā)痛；②病程在3個月內(nèi)，皰疹結(jié)痂脫落；③給予藥物控制3周以上，且疼痛控制不佳；④完善相應(yīng)脊柱節(jié)段無占位性病變及感染；⑤患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程在3個月以上；②腫瘤轉(zhuǎn)移合并部分臟器受損；③合并心腦血管疾病，長期口服抗凝藥物；④脊柱區(qū)域手術(shù)后或者椎關(guān)節(jié)強直或嚴(yán)重脊柱側(cè)彎；⑤溝通后患者及家屬不配合后期治療。

1.2 方法

電極植入位置準(zhǔn)確是脊髓電刺激(spinal copol sermulation, SCS)成功的關(guān)鍵，術(shù)中根據(jù)帶狀皰疹累及的皮節(jié)決定刺激的脊髓節(jié)段，在脊髓節(jié)段對應(yīng)的椎體水平置入電極。本研究以胸背部及腹部帶狀皰疹性疼痛區(qū)域的電刺激植入手術(shù)方法為例，為了更好地調(diào)整電刺激以治療皰疹后遺神經(jīng)痛引發(fā)的下肢間斷性爆發(fā)痛，更好地覆蓋疼痛部位，采用雙電極置入[5]?；颊呷「┡P位，常規(guī)消毒鋪單，在DSA透視下定位穿刺點，通常以T12～L1椎板間隙處的體表投影定位硬膜外穿刺點，局部麻醉后，以30°～45°的穿刺進(jìn)針角度使用Tuohy針進(jìn)行穿刺進(jìn)針，持續(xù)透視下于椎弓根內(nèi)側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針時保持Tuohy針斜面朝向脊髓，直到針尖到椎板后偏向椎板外緣緩慢進(jìn)針，同時在正位透視下調(diào)整椎板終板確認(rèn)椎板間隙下緣，針尖抵達(dá)椎板邊緣后拔出針芯，測試負(fù)壓，以阻力消失判定進(jìn)入硬膜外間隙，拔出針芯，將球管調(diào)至正位，在DSA下置入8觸點電極(圖1)。調(diào)整電極位置在T11椎體下緣的硬膜外腔正中稍偏左/偏右[5]，電極之間的距離為2～4 mm，連接延長線和脈沖發(fā)射器測試，依據(jù)測試結(jié)果刺激覆蓋下肢原有疼痛區(qū)域，調(diào)試到患者可以接受的刺激強度后退出Tuohy針，固定電極導(dǎo)線，進(jìn)行2周左右的試驗性治療。

術(shù)后絕對臥床休息24 h，常規(guī)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，脫水及活血藥物應(yīng)用3 d，1周后評定療效。

1.3 觀察指標(biāo)

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pirsburgh sleepquality index, PSQI)評定睡眠質(zhì)量，總分為0～21分，分?jǐn)?shù)越高，代表睡眠質(zhì)量越差。測試者依據(jù)量表內(nèi)容來評估患者術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、2周、1個月、3個月的睡眠質(zhì)量。

疼痛程度評定：包括治療前和治療后1 d、1周、2周、1個月、3個月數(shù)字化疼痛評分(numeric rating scales，NRS)和BTP次數(shù)。采用簡式Mcgill疼痛量表

a：正位； b：側(cè)位

(簡化MPQ)評定治療前后疼痛的緩解情況[5]。疼痛評估指數(shù)(pain rating index，PRI)評分表中感覺分、情緒分及總分由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評定。視覺模擬評分(vasual analogue scales，VAS)及現(xiàn)有疼痛強度(present pain index，PPI)評分由患者標(biāo)識評定。

以床頭詢問、電話隨訪、預(yù)約復(fù)診的方式分別在治療前和治療后1 d、1周、2周、1個月、3個月統(tǒng)計PRI、VAS、PPI的疼痛分?jǐn)?shù)變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前及治療后隨訪MPQ量表積分比較

PRI評分，治療后1 d、1周、2周、1個月與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后3個月與治療前比較，差異有極顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。PPI評分及VAS，治療后1 d、1周、2周與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后1個月、3個月與治療前比較，差異具有極顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2 治療前后NRS、BTP次數(shù)及PSQI比較

NRS、BTP次數(shù)及PSQI，治療后1 d、1周、2周與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后1個月、3個月與治療前比較，差異具有極顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 治療前后MPQ量表積分比較

*：與治療前比較，P<0.05；#：與治療前比較，P<0.01

表2 治療前后NRS、BTP次數(shù)、PSQI積分比較

*：與治療前比較，P<0.05；#：與治療前比較，P<0.01

3 討論

PHN表現(xiàn)為受累神經(jīng)分布區(qū)域的持續(xù)性疼痛，其發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是皰疹病毒侵犯背根神經(jīng)節(jié)，脊髓上行抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)受累，導(dǎo)致過量興奮性信號傳入中樞，引起外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理性改變，表現(xiàn)為炎性脫髓鞘改變[6]。爆發(fā)痛是指在持續(xù)鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)超過背景疼痛的突發(fā)性、短時間劇烈疼痛，在一定程度上與癌痛機(jī)制相似[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)敏化在神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病過程中表現(xiàn)為疼痛區(qū)域擴(kuò)大且反復(fù)出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，患者對疼痛的耐受降低[8]。在慢性疼痛動物模型上，神經(jīng)損傷后脊髓背角突觸前γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)釋放減少，從而不能抑制痛覺過敏現(xiàn)象，引起自發(fā)、持續(xù)性疼痛[9]。PHN引起的爆發(fā)痛與中樞敏化對痛覺信號傳導(dǎo)的增強有關(guān)[10]。中樞神經(jīng)敏化在PHN爆發(fā)痛的發(fā)病過程中表現(xiàn)為疼痛區(qū)域的擴(kuò)大(實際痛覺區(qū)域超出神經(jīng)受損控制區(qū)域)，痛覺超出平時疼痛的感覺傳入，并且反復(fù)爆發(fā)性疼痛，降低患者對起始疼痛感的耐受[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹的神經(jīng)損害為炎性脫髓鞘改變，并認(rèn)為PHN的發(fā)生與患者脊髓后根神經(jīng)纖維受損有關(guān)，因此治療十分困難[12]。老年P(guān)HN患者由于免疫功能低下，修復(fù)神經(jīng)的功能降低，神經(jīng)組織修復(fù)過程較慢，易發(fā)生后遺神經(jīng)痛。目前臨床上治療PHN以營養(yǎng)神經(jīng)及治療神經(jīng)病理性疼痛藥物、激素治療為主，部分患者長期依賴藥物產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量。目前SCS治療PHN已在臨床廣泛應(yīng)用，取得良好療效，臨床及基礎(chǔ)研究報道較多。但對于PHN合并爆發(fā)痛的治療的報道不多，本研究采用SCS治療PHN合并爆發(fā)痛，療效顯著。

SCS在治療PHN合并爆發(fā)痛時的電極置入尤其重要。電極在脊髓不同的位置直接影響到臨床療效，一般靠近脊髓中間背角位置可以達(dá)到覆蓋疼痛部位的目的。在爆發(fā)痛發(fā)生的時間節(jié)點上，需要不斷地調(diào)整刺激參數(shù)，以達(dá)到對背景痛和爆發(fā)痛的刺激覆蓋。SCS鎮(zhèn)痛機(jī)理一般認(rèn)為是基于閘門理論學(xué)說，通過不斷刺激脊髓背角，減少疼痛信號傳導(dǎo)，降低了神經(jīng)可塑性改變，遏制了神經(jīng)中樞敏化[13]；此外，由于神經(jīng)電刺激雙向傳導(dǎo)作用亦可改善外周神經(jīng)有害神經(jīng)遞質(zhì)釋放，抑制外周敏化的持續(xù)作用，從而達(dá)到治療目的[14]。本研究顯示，在患者術(shù)后2周取出測試電極后，其疼痛并未復(fù)發(fā)。這提示電刺激除了有即時止痛的效果外，還具有促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)的作用，帶狀皰疹患者神經(jīng)系統(tǒng)遭到帶狀皰疹病毒廣泛而嚴(yán)重?fù)p傷后，不僅機(jī)體脊髓后根神經(jīng)節(jié)脫水、發(fā)生 Wallerian退變、囊性變、神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元數(shù)量顯著降低，而且外周神經(jīng)纖維軸突明顯減少及膠原化，脊髓后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)也有慢性炎性細(xì)胞浸潤[15]。因此對于帶狀皰疹患者，促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)也是重要治療策略之一。有研究顯示，電刺激對神經(jīng)的不斷刺激能增加施萬細(xì)胞活性，促進(jìn)其分泌神經(jīng)生長因子，使神經(jīng)生長因子呈梯度分布，利于神經(jīng)軸突生長，引起離子運動，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子分布，減輕鈣離子內(nèi)流，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，阻斷神經(jīng)元凋亡，起到保護(hù)修復(fù)神經(jīng)的作用[16-17]。

隨著對SCS鎮(zhèn)痛機(jī)制研究的不斷深入，在動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)SCS的鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與調(diào)節(jié)脊髓內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(GABA及5-HT)有關(guān)[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，SCS可誘導(dǎo)導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)釋放GABA，通過激活位于脊髓后角的GABA受體，產(chǎn)生突觸前和突觸后抑制效應(yīng)，釋放大量調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，抑制傷害性信息的傳遞，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。此外，袁保紅等[19]通過SCS對大鼠脊髓初級出入神經(jīng)元中的降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)與P物質(zhì)(substance P,SP)的研究發(fā)現(xiàn)，CGRP使脊髓背角內(nèi)興奮性氨基酸濃度增高，通過上調(diào)受體引起神經(jīng)元興奮性增強，興奮性增強的神經(jīng)元受CGRP等神經(jīng)肽的釋放而異化，使疼痛感覺閾值增加；同時發(fā)現(xiàn)脊髓背根神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)元合成的SP通過增強谷氨酸等釋放參與了傷害性信號傳遞，當(dāng)受到傷害性刺激時其向脊髓背角釋放，作用于突觸后膜NK1受體，進(jìn)而增強脊髓背角神經(jīng)元敏化；在痛覺調(diào)節(jié)協(xié)同作用中，CGRP抑制與SP降解有關(guān)酶的活性，增強SP的作用[20]。由此推測，SCS通過對脊髓背角的不斷電刺激，下調(diào)脊髓背角SP和CGRP的表達(dá)，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸等釋放，降低中樞神經(jīng)元興奮性，從而緩解神經(jīng)病理性痛[21]。其他相關(guān)機(jī)制則認(rèn)為，在脊髓節(jié)段水平上，SCS刺激脊髓后柱Aβ纖維后激活脊髓Ⅱ區(qū)膠質(zhì)區(qū)(substantia gelatinosa,SG)，導(dǎo)致脊髓深層(板層Ⅳ和Ⅴ)感受傷害性刺激的神經(jīng)元受到抑制；同時刺激后柱順行激活大腦(包括皮質(zhì)、丘腦感覺核團(tuán)和腦干)，由大腦發(fā)出疼痛抑制信號激活下行疼痛抑制通路，期間多個神經(jīng)遞質(zhì)(5-HT、ACh、阿片肽、NE等)及受體參與，從而起到鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，雖然目前對SCS鎮(zhèn)痛及預(yù)防PHN的確切機(jī)制尚不清楚，且SCS并不能完全控制疼痛，鎮(zhèn)痛過程中(尤其是合并的爆發(fā)痛)需要不斷地調(diào)整刺激參數(shù)，甚至患者體位的變化也會影響到刺激量及刺激部位的改變，但其對神經(jīng)病理性疼痛有著良好的療效[22]。本研究證實，SCS對PHN爆發(fā)痛有著良好的療效，但由于本研究樣本量少及觀察時間短，加上長時程電極置入量不足，其遠(yuǎn)期療效有待今后臨床工作中進(jìn)一步探討。