LARS人工韌帶保殘重建治療前交叉韌帶損傷的臨床研究

韓文鋒劉松波劉憲民劉欣偉李大衛(wèi)華政哲王 宇

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)韌帶中最容易受傷的韌帶[1]。針對(duì)前交叉韌帶損傷的治療主要是前交叉韌帶重建手術(shù)，而軍事訓(xùn)練所致的前交叉韌帶損傷大多由疲勞訓(xùn)練引起[2]。目前國(guó)內(nèi)有學(xué)者針對(duì)這一類前交叉韌帶損傷提出了自體肌腱前交叉韌帶保殘重建術(shù)，取得了不錯(cuò)的術(shù)后療效[3]。而第四代人工韌帶因其早期快速康復(fù)也逐漸被眾多專家采納[4]。有外國(guó)學(xué)者在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了人工韌帶與殘端接觸處有血管、滑膜等組織長(zhǎng)入[5]。本次研究應(yīng)用人工韌帶保殘重建治療前交叉韌帶損傷，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2016年5月至2018年4月收治的66例前交叉韌帶損傷行人工韌帶重建術(shù)的軍人，按照手術(shù)方法的不同分為保殘組36例(保留殘端重建)和非保殘組30例(術(shù)中完全清理殘端)?；颊呷繛槟行裕挲g17～45歲，平均(27.0±6.8)歲，術(shù)前MRI均提示“前交叉韌帶損傷”，查體均為陽(yáng)性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷，無(wú)全身多發(fā)韌帶松弛癥，MRI提示前交叉韌帶損傷，無(wú)多發(fā)韌帶損傷及半月板損傷，膝關(guān)節(jié)查體診斷為前交叉韌帶損傷，關(guān)節(jié)鏡術(shù)中探查前交叉韌帶剩有殘端。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合軍事訓(xùn)練傷；長(zhǎng)期不從事軍事訓(xùn)練不符合慢性軍事訓(xùn)練疲勞傷；于運(yùn)動(dòng)或交通事故中受傷；膝關(guān)節(jié)查體癥狀不典型。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均行常規(guī)檢查，并進(jìn)行關(guān)節(jié)松弛度、肌肉力量、CT、MRI等術(shù)前評(píng)估。

1.2.2 保殘組 麻醉成功后取仰臥位，患肢支架固定至屈髖及膝關(guān)節(jié)屈曲90°位，患肢術(shù)區(qū)消毒，取關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)前外入路，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，觀察前交叉韌帶損傷及殘端殘留情況，確定前交叉韌帶損傷斷裂后進(jìn)行韌帶重建手術(shù)。首先進(jìn)行股骨端與脛骨端隧道位置定位，位置滿意后鉆取骨隧道，此過程需注意脛骨端韌帶殘端保留，隨即將人工韌帶移植物牽引進(jìn)入骨隧道，對(duì)于韌帶殘端根據(jù)前交叉韌帶殘端的情況選擇以下3種方式加強(qiáng)修復(fù)。

殘端固定法：適用于慢性前交叉韌帶損傷患者，其特點(diǎn)為韌帶殘端缺損并攣縮，或貼附至后交叉韌帶滑膜之上。適當(dāng)松解殘留的韌帶殘端，在韌帶牽引線通過兩端隧道后用縫合鉤過線并包裹韌帶殘端與牽引線，隨即應(yīng)用牽引線將人工韌帶加強(qiáng)系統(tǒng)(ligament advanced rein-forcement system,LARS)導(dǎo)入隧道中，韌帶縫合線直接打結(jié)將殘端固定于人工韌帶表面。

中央穿過法：適用于急性前交叉韌帶損傷患者，其特點(diǎn)為韌帶殘端完整。在脛骨端骨隧道制作完成后，應(yīng)用軟組織擴(kuò)髓套管于脛骨骨髓道關(guān)節(jié)外口插入，于脛骨骨髓道關(guān)節(jié)內(nèi)口尋找適當(dāng)?shù)捻g帶殘端中心點(diǎn)并指向股骨端隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口，方向滿意后應(yīng)用3.0克氏針銳性穿透韌帶殘端，使擴(kuò)髓套管恰好穿過韌帶殘端中心，并于套管內(nèi)穿過牽引線，以備后期拉入人工韌帶。

穿針引線法：適用于亞急性期前交叉韌帶損傷患者，其特點(diǎn)是韌帶殘端介于完整與攣縮的中間狀態(tài)。在充分保留殘端，做好兩端骨隧道并拉入牽引線后(圖1a)，于股骨隧道內(nèi)由外向內(nèi)插入擴(kuò)髓導(dǎo)管，應(yīng)用特殊的尾端帶孔導(dǎo)針將縫線穿入帶線導(dǎo)針末端，將帶線導(dǎo)針穿入韌帶殘余組織，從擴(kuò)髓導(dǎo)管中穿出，再次將縫線的另一端穿入帶線導(dǎo)針末端，同法再次穿入韌帶殘余組織，并從擴(kuò)髓導(dǎo)管中穿出，拉緊縫線兩端，達(dá)到褥式縫合殘端的目的，并將韌帶殘端覆蓋于LARS人工韌帶表面(圖1b)。

縫合殘端后，先用股骨端擠壓螺釘固定股骨端，拉緊脛骨端韌帶，進(jìn)行屈伸活動(dòng)以測(cè)試活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，后于伸直位擰入脛骨端擠壓螺釘，并用門型釘固定尾端，切斷韌帶尾端，術(shù)畢，麻醉蘇醒后送至PACU(麻醉后恢復(fù)室)。

a:術(shù)中保殘;b:術(shù)中縫合殘端

1.2.3 非保殘組 麻醉及基本手術(shù)操作與前述相同，韌帶殘端不予縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予消腫、止痛等對(duì)癥治療，并囑患者進(jìn)行股四頭肌及踝泵功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)支具伸直位固定2周后進(jìn)行被動(dòng)屈曲鍛煉，術(shù)后4周進(jìn)行主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。出院時(shí)囑患者定期回院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、本體感覺測(cè)定結(jié)果及Lachman試驗(yàn)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

2組患者術(shù)后Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月，保殘組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分高于非保殘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后3、6個(gè)月，2組患者Lachman試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于術(shù)前，保殘組Lachman試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于非保殘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上，保殘組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于非保殘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。

表1 2組患者手術(shù)前后Lysholm、IKDC評(píng)分分)

圖2 Lachman試驗(yàn)結(jié)果

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)本體感覺測(cè)定結(jié)果

2組患者術(shù)后3、6個(gè)月本體感覺測(cè)定結(jié)果明顯優(yōu)于術(shù)前，且保殘組患者本體感覺測(cè)定結(jié)果明顯優(yōu)于非保殘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者本體感覺測(cè)定結(jié)果

3 討論

前交叉韌帶主要是起穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，限制脛骨前移、膝關(guān)節(jié)過伸、內(nèi)外翻、內(nèi)外旋等作用，大多由屈曲外展外旋損傷引起，常見于官兵訓(xùn)練傷，嚴(yán)重影響廣大官兵的訓(xùn)練質(zhì)量及生活質(zhì)量。針對(duì)前交叉韌帶損傷，前交叉韌帶重建已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外專家的共識(shí)[6-7]。以往常規(guī)的前交叉韌帶重建術(shù)能較徹底地清理前交叉韌帶殘端，可提供更好的解剖標(biāo)志及清晰的視野，從而準(zhǔn)確定位[8]。但這種手術(shù)方式會(huì)導(dǎo)致殘端組織的缺失，患者術(shù)后仍舊存在明顯的主觀不穩(wěn)感[9]。目前大多數(shù)學(xué)者還是考慮為清理韌帶殘端組織后本體機(jī)械感受器的缺失所致主觀不穩(wěn)感[10]。經(jīng)動(dòng)物組織實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，韌帶殘余組織中富含魯菲尼氏纖維(慢適應(yīng)力感受器)和帕希尼氏小體(快適應(yīng)力感受器)等本體感受器[11-12]，這些本體感受器對(duì)患者術(shù)后本體感覺恢復(fù)起決定性作用；過多地清理韌帶殘端組織雖然能方便術(shù)中定位隧道、清晰視野，但是韌帶殘端將無(wú)法得到保留，術(shù)后本體感覺功能將會(huì)明顯受損。同時(shí)目前有研究指出，殘端保留韌帶血管中的CD34+細(xì)胞能夠爬入移植物從而促進(jìn)移植物腱骨愈合及血運(yùn)再生[13]。還有學(xué)者指出保留前交叉韌帶殘端，殘端滑膜包繞移植物后形成的袖套結(jié)構(gòu)有利于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[14]。另外，殘端組織能夠封閉隧道口，避免因關(guān)節(jié)液滲入，導(dǎo)致隧道口擴(kuò)大，而影響腱骨愈合及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能[15-17]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)提出，隨著保留韌帶殘端技術(shù)的成熟及相關(guān)器械的更新，保殘所帶來的定位困難及視野受限等問題將會(huì)得到解決，保留殘端得到了越來越多人的推崇[18-19]。

目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者是針對(duì)取自體肌腱保殘重建的相關(guān)研究，而對(duì)于人工韌帶移植前交叉韌帶保殘重建的研究較少。本研究針對(duì)的是人工韌帶移植前交叉韌帶保殘重建，LARS人工韌帶由高韌性聚脂纖維所制，其中關(guān)節(jié)活動(dòng)部位由縱向纖維組成，能夠模仿人體韌帶活動(dòng)，抗疲勞度顯著，適合組織長(zhǎng)入，有效保證了膝關(guān)節(jié)功能與穩(wěn)定性，是一種理想的移植材料[20]。有學(xué)者提出人工LARS韌帶強(qiáng)度高，不易受拉伸影響，并且在研究中證實(shí)LARS人工韌帶治療前交叉韌帶損傷的效果顯著[21-22]。大多數(shù)患者手術(shù)后需要早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，而LARS人工韌帶因其能早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能而逐漸應(yīng)用于交叉韌帶損傷。國(guó)外學(xué)者Trieb等[23]指出人工韌帶移植前交叉韌帶重建術(shù)后有完整的細(xì)胞及連接組織長(zhǎng)入，證明了人工韌帶移植物具備了保殘重建的條件。已經(jīng)有不少學(xué)者針對(duì)人工韌帶移植殘端的處理提出了人工韌帶保殘重建的必要性，這從側(cè)面證明了人工韌帶保殘重建是可行且必要的[20，22]。本研究在對(duì)36例前交叉韌帶損傷官兵進(jìn)行人工韌帶重建定位的同時(shí)盡量保留前交叉韌帶殘留組織，運(yùn)用加強(qiáng)修復(fù)方法將韌帶殘端包裹人工韌帶，促進(jìn)術(shù)后人工韌帶表面細(xì)胞、連接組織、術(shù)后移植物神經(jīng)及機(jī)械感受器的長(zhǎng)入，從而改善膝關(guān)節(jié)功能及本體感覺。對(duì)于部分學(xué)者提出的韌帶殘端保留導(dǎo)致的髁間窩撞擊癥狀[24-25]，本研究根據(jù)前交叉韌帶殘端的情況選擇我院3種保殘?zhí)厣訌?qiáng)修復(fù)方法，從而減少韌帶殘端獨(dú)眼征和髁間窩撞擊癥狀的出現(xiàn)。術(shù)后隨訪結(jié)果表明，2種手術(shù)方法均能明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)術(shù)后本體感覺，而LARS人工韌帶重建保殘組在膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后本體感覺恢復(fù)上明顯優(yōu)于非保殘重建組。

綜上所述，LARS人工韌帶保殘重建治療前交叉韌帶損傷的臨床效果良好。本研究根據(jù)前交叉韌帶殘端的情況選擇的3種保殘?zhí)厣訌?qiáng)修復(fù)方法及LARS保殘理念值得在交叉韌帶損傷患者的臨床診治中推廣。