神經(jīng)內鏡手術治療Rathke囊腫頭痛效果分析

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000)

Rathke囊腫通常位于垂體前葉和后葉之間，是一種起源于Rathke憩室的少見疾病，其發(fā)生率占鞍內囊性病變的37.5%，僅次于垂體腺瘤[1-2]。Rathke囊腫患者的首要就診原因是頭痛，其次是視覺癥狀[3]。但Rathke囊腫引起頭痛的機制仍不明確，并且較少有針對Rathke囊腫術后頭痛能否緩解的相關性研究。神經(jīng)內鏡手術是治療鞍區(qū)囊腫的有效方法，具有損傷小、視野開闊、操作靈活等特點。本研究回顧性分析徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2015年1月至2019年2月經(jīng)神經(jīng)內鏡手術治療的30例Rathke囊腫患者的臨床資料，探討總結內鏡手術對Rathke囊腫引起的頭痛的治療效果，提高對Rathke囊腫與頭痛相關性的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2015年1月至2019年2月經(jīng)手術治療的30例Rathke囊腫患者作為研究對象。其中男14例，女16例，平均年齡(41.6±15.6)歲。多數(shù)患者就診時具有2種或2種以上癥狀，其中術前有頭痛癥狀22例，視力、視野受損9例，肢體顫抖、麻木3例，內分泌癥狀2例，意識喪失1例，無明顯癥狀由體檢發(fā)現(xiàn)2例。術前激素水平檢查發(fā)現(xiàn)垂體功能紊亂23例。

納入標準：①經(jīng)手術或病理確診為Rathke囊腫；②有完整的術前MRI資料；③在我院神經(jīng)外科行內鏡手術，有較為詳細的臨床資料。排除藥物治療或轉院治療患者。

1.2 影像學檢查

本組30例患者術前常規(guī)做頭顱磁共振平掃+增強檢查。①病變位置：以鞍背上緣-鞍結節(jié)連線為標準，將Rathke囊腫分為鞍內型、突破鞍膈生長型、鞍上型。病變完全生長在鞍上者2例(圖1a)，完全生長在鞍內者5例，突破鞍膈生長者23例。②病變磁共振平掃特點：T1高信號11例，T1等信號8例，T1低信號11例；T2高信號19例，T2等信號4例，T2低信號7例。30例患者中Rathke囊腫表現(xiàn)為環(huán)形強化者20例(圖1b)，無明顯強化者10例。12例出現(xiàn)囊內結節(jié)，在T1像上常為高或等信號(圖1c、d)，T2像常為低信號(圖1e)，均無明顯強化(圖1f)。③病變大小：參照垂體瘤分類標準，Rathke囊腫直徑小于10 mm 2例，10～30 mm 28例。

a：Rathke囊腫完全位于鞍上； b:增強圖像上表現(xiàn)為環(huán)形強化的Rathke囊腫；c:T1WI上為高信號的囊內結節(jié)；d：T1WI為等信號的囊內結節(jié)；e：T2WI為低信號的囊內結節(jié)；f:囊內結節(jié)強化不明顯

圖1 典型Rathke囊腫及其囊內結節(jié)的MRI圖像

1.3 手術方法

患者全身麻醉成功后，平臥頭抬高，常規(guī)消毒鋪巾。雙鼻孔分別消毒后，用含腎上腺素的利多卡因棉片浸潤數(shù)分鐘。氣動臂持神經(jīng)內鏡，探查蝶竇開口，電刀切開鼻中隔根部黏膜并形成黏膜瓣，磨除骨性中隔，打開蝶竇前壁，電灼后去除蝶竇黏膜，充分暴露鞍底，磨除鞍底骨質，碎骨片保留以重建鞍底。暴露囊腫，十字形切開硬膜，顯露囊內容物，用合適的刮圈刮除囊內腫瘤，或者用水將囊內容物沖洗出來(圖2a～d)。修補鞍底，徹底止血，填塞鼻腔。術中切開硬膜見其囊內容物多為透明膠凍樣組織，也有呈黃色油脂樣組織(圖2e～f)。術后病理顯示囊內容物多為紅染無結構物，3例出現(xiàn)炎性細胞，3例為血塊等壞死組織，2例為纖維及脂肪細胞，1例為垂體組織，5例囊壁為上皮組織(圖3)。

a:暴露囊腫；b:十字形切開硬膜；c:用合適的刮圈刮除囊內容物；d:將鏡頭伸進囊腫內，用水將剩余的囊內容物全部沖出；e：透明膠凍樣的囊內容物；f：黃色油脂狀的囊內容物

圖2 內鏡下Rathke囊腫手術

a:囊內被覆假復層柱狀上皮；b：纖毛柱狀上皮，少許垂體組織

圖3 5例患者Rathke囊腫病理結果(HE ×100)

1.4 評價方法

把以頭痛為主要癥狀入院、術后無明顯頭痛，定義為Rathke囊腫相關性頭痛，作為有效組(19例)，而術后頭痛頭暈癥狀不緩解或術前以其他癥狀入院者為對照組(11例)。對2組患者的術前MRI平掃及增強檢查結果、術前垂體功能是否紊亂、術前視力視野是否缺損等項目進行分析。術后門診或電話隨訪，隨訪時間為5個月至4年。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 手術效果

術前患者有頭痛癥狀22例，視力、視野受損9例，肢體顫抖、麻木3例，內分泌癥狀2例，意識喪失1例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。頭痛有效緩解者19例，內鏡手術有效率達86.36%。術后3個月復查MRI示所有Rathke囊腫大部分都已切除，無復發(fā)患者。

2.2 相關因素分析

患者性別、T2信號強度、Rathke囊腫強化方式、最大直徑、位置、有無結節(jié)以及術前視力視野是否受損與頭痛緩解無顯著相關性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1高信號(P=0.047)、術前垂體功能紊亂(P=0.029)與頭痛緩解顯著相關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 Rathke囊腫內鏡治療后頭痛緩解相關因素分析(例)

3 討論

Rathke囊腫由垂體前后葉之間的Rathke裂發(fā)展而成，囊壁由單層立方或柱狀上皮以及杯狀細胞構成，囊液多為透明膠凍樣組織，也有呈黃色油脂狀或鼻涕樣等組織[4]。本研究30例Rathke囊腫患者，入院誤診為垂體腺瘤8例，癲癇1例，鞍區(qū)占位11例，垂體卒中2例，顱咽管瘤1例。Rathke囊腫患者表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、內分泌紊亂、視力下降、視野缺損等癥狀，稱為癥狀型Rathke囊腫。就診時部分患者可合并2種或2種以上癥狀，也可以某一癥狀為主[5]。

頭痛是多數(shù)Rathke囊腫患者的就診原因，其中很多患者表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛，亦有部分患者呈突發(fā)劇烈頭痛，年輕女性更易出現(xiàn)，多位于眼眶后和前額，以鈍痛為主[6]。尤其是完全鞍上型Rathke 囊腫，女性居多，頭痛呈持續(xù)性且多位于眶后部[7]。本研究中頭痛患者比例達73.33%，其中完全生長在鞍上者2例。女性患者多于男性，頭痛部位均為眶后區(qū)，呈持續(xù)性鈍痛。推測Rathke囊腫致頭痛的機制可能是Rathke囊腫和鞍膈距離非常近，隨著Rathke囊腫的生長，壓迫鄰近鞍膈或鞍底硬膜使鞍內壓力增高，以及囊內物質的慢性炎性反應對鞍膈或硬膜上的痛覺神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，導致了持續(xù)的頭痛。

本研究發(fā)現(xiàn)，T1高信號與Rathke 囊腫頭痛具有相關性，與齊春曉等[8]的研究結果一致。多種多樣的磁共振信號表現(xiàn)與Rathke囊腫內容物成分的多樣性有關。有研究將Rathke囊腫分成3型：囊內容物為液體的患者都有視野缺損，且平均年齡和囊腫體積都更大，T1加權像為低信號，T2加權像為高信號；囊內容物為黏蛋白的患者最多見，其中82.3%的患者表現(xiàn)為頭痛，52.9%的患者有內分泌失調癥狀，其T1加權像多為等或高信號；囊內容物為干酪樣物質的患者年齡最小，T2加權像多呈低信號[9]。此外，囊內結節(jié)也是Rathke囊腫重要的MRI特征，其發(fā)生率為37.5%～45%[10-11]，Rathke囊腫較垂體腺瘤更易出現(xiàn)結節(jié)[12]。本組研究中的12例(40%)囊內結節(jié)的MRI特點與上述報道相似。淦超等[13]認為結節(jié)在囊內的晃蕩機制是產(chǎn)生頭暈癥狀的主要原因。另外，Rathke囊腫常出現(xiàn)邊緣薄而平整的環(huán)形強化，一般認為是由于少量含鐵血黃素沉著、Rathke囊腫壁發(fā)生鱗狀上皮化生或者炎性反應等形成的，也有研究認為是被機械壓迫的垂體并發(fā)炎性反應而形成[10,14]。本研究30例患者中出現(xiàn)環(huán)形強化者20例，有的環(huán)形強化部分較厚，超過2 mm，有的則較薄，環(huán)形強化部分究竟是囊腫壁還是受壓的薄層垂體組織，仍需要更深入的研究證實。

術前垂體功能紊亂十分常見，且與Rathke 囊腫頭痛具有相關性。Rathke囊腫位于垂體前后葉之間，增大的囊腫可對垂體產(chǎn)生壓迫而影響垂體門脈系統(tǒng)的血供，從而引起垂體功能異常；當Rathke囊腫破裂內容物流出，可引起無菌性腦膜炎及垂體炎,化學刺激也可引起垂體激素異常分泌[15]。有研究表明，60%的Rathke 囊腫患者存在生長激素水平低下，有30%的患者促甲狀腺激素減少，36%的患者促腎上腺皮質激素減少，33%的患者泌乳素水平輕度升高[14,16]。本研究中，術前垂體功能紊亂者共23例，占比達76.67%，且多為生長激素水平下降、催乳素水平輕度升高，與已有研究結果一致[14,16]。本研究顯示，垂體功能紊亂和頭痛顯著相關，這表明囊腫機械壓迫作用和(或)炎性反應使鞍內壓力顯著升高，對垂體內分泌功能產(chǎn)生影響，但并未直接測量其鞍內壓力，故值得進一步研究。

手術是治療Rathke 囊腫的有效方法。關于手術指征，最新的研究將囊腫以最大直徑分為3類：直徑大于15 mm且有內分泌癥狀者需要手術治療；直徑小于10 mm且無內分泌癥狀者可繼續(xù)觀察；直徑為10～15 mm，如果是典型的“垂體型”中線頭痛，手術治療是合理的選擇[17]。經(jīng)鼻蝶內鏡手術是成熟的手術方法。一項回顧性研究表明：頭痛患者中有56.2%頭痛緩解，視野缺損患者中38.5%完全緩解，56.8%有所好轉；內分泌功能紊亂患者中有46.7%好轉[18]。實際手術過程中發(fā)現(xiàn)，內鏡下用水將囊內容物沖洗干凈比直接用刮圈更能減少對垂體的損傷，從而減少尿崩等術后并發(fā)癥。本研究認為神經(jīng)內鏡對暴露和切除Rathke 囊腫具有獨特的優(yōu)勢：①更符合微創(chuàng)理念，可減少對垂體及腦組織的損傷，術后并發(fā)癥更少；②視野寬闊，可到達顯微鏡無法顯示的區(qū)域，甚至可伸入囊腔內觀察清除情況；③鏡身細長靈活，調節(jié)方向和深度更加自由，方便術者辨認Rathke囊腫與周圍正常組織。近年3D內鏡手術為術者提供了更好的空間感覺和深度感覺，縮短了受訓者的學習時間，使得內鏡手術更加安全、方便，可接受度也更高。復發(fā)型的Rathke囊腫二次手術風險較高，故有文獻報道使用博來霉素以及可溶支架治療二次復發(fā)Rathke囊腫[19-20]。對于多次復發(fā)的Rathke 囊腫，尤其是經(jīng)歷兩次以上手術的患者，有報道證實使用立體定向放射治療有效[21]。

本研究中未發(fā)現(xiàn)囊腫周圍環(huán)形強化、術前視力視野受損與Rathke囊腫引起的頭痛具有相關性，不同于齊春曉等[8]報道，考慮與收集的病例數(shù)量相對有限、病理取樣困難、隨訪時間仍不夠長等原因有關。雖然本研究中Rathke囊腫環(huán)形強化與頭痛緩解情況并無明顯相關性，但在有效組中仍占73.68%，故環(huán)形強化在Rathke囊腫與頭痛相關性評估中仍有重要意義。有研究顯示，相較于短期隨訪，超過5年的隨訪發(fā)現(xiàn)Rathke囊腫的復發(fā)率大大增高[14]。本研究隨訪時間為5個月至4年，仍需進一步延長隨訪時間。

綜上所述，Rathke囊腫患者的臨床癥狀和影像學特征紛繁復雜，但頭痛是其主要的癥狀，形成機制仍值得進一步研究與討論。Rathke囊腫相關性頭痛與T1高信號、術前垂體激素紊亂有密切關系。經(jīng)蝶神經(jīng)內鏡下鞍區(qū)腫瘤切除術具有微創(chuàng)、術野開闊清晰、術后并發(fā)癥少等獨特的優(yōu)勢，有利于緩解Rathke囊腫患者癥狀，具有巨大的應用價值。