乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中不同染色淋巴結(jié)與腫瘤轉(zhuǎn)移的關(guān)系

(常熟市第二人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，江蘇 常熟 215500)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，手術(shù)是治療該病的重要手段。目前前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)廣泛應(yīng)用于乳腺癌的治療，其可以使SLNB陰性的乳腺癌患者免于大范圍的腋窩淋巴結(jié)清掃，從而減少了患側(cè)上肢淋巴水腫、功能活動受影響等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-5]。亞甲藍(lán)是臨床上最為常用的前哨淋巴結(jié)活檢的示蹤劑，價格便宜，效果良好[6-7]。然而，由于跳躍轉(zhuǎn)移因素，以亞甲藍(lán)為示蹤劑的SLNB有一定的假陰性率，說明在一些情況下某些未染色淋巴結(jié)也有腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)SLNB中大部分前哨淋巴結(jié)呈完全藍(lán)染狀態(tài)，但也有一些淋巴結(jié)染色并不均勻，有時在藍(lán)染的淋巴結(jié)附近可見到未染色的淋巴結(jié)，這些不同狀態(tài)的淋巴結(jié)哪些更容易出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，并未見相關(guān)文獻(xiàn)明確報道。本研究旨在找出SLNB中不同染色情況的淋巴結(jié)與腫瘤轉(zhuǎn)移的關(guān)系，并為降低SLNB的假陰性率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2014年1月至2018年1月行前哨淋巴結(jié)活檢的乳腺癌患者共92例，均為女性，年齡28～79歲，平均(48.3±16.5)歲；病程1 d至6年，腫塊大小0.5～3.0 cm。所有患者術(shù)前B超及臨床體檢均未發(fā)現(xiàn)患側(cè)腋下腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌84例，浸潤性小葉癌8例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情并同意。

1.2 方法

經(jīng)腫塊穿刺或局部切除活檢病理確診為乳腺癌，患者知情同意后由同一組醫(yī)師手術(shù)。SLNB具體操作方法：全身麻醉成功后，在患側(cè)外上乳暈下注射1%亞甲藍(lán)2 mL，若腫塊位于外上象限且已活檢切除，則在瘤床周圍加注1%亞甲藍(lán)2 mL，局部按摩10～15 min。在腋下胸大肌外側(cè)緣做2～3 cm的切口，電刀仔細(xì)往深部分離，沿藍(lán)染的淋巴管找到染色的淋巴結(jié)。一般可見一個或幾個藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)，有時可見淋巴結(jié)染色不均或部分藍(lán)染，以及藍(lán)染的淋巴結(jié)附近未染色的淋巴結(jié)，將這些淋巴結(jié)一并切除。仔細(xì)分離切下的淋巴結(jié)，按照染色情況不同分為未染色組、完全染色組、染色不均組，標(biāo)記后送病理檢測。若送檢淋巴結(jié)有腫瘤轉(zhuǎn)移，則常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用STATA 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中淋巴結(jié)不同染色情況

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中染色不均淋巴結(jié)、完全染色淋巴結(jié)、染色淋巴結(jié)附近的未染色淋巴結(jié)見圖1。

a:染色不均；b:完全染色；c:未染色

2.2 淋巴結(jié)不同染色組腫瘤轉(zhuǎn)移情況

92例乳腺癌前哨淋巴活檢共取得淋巴結(jié)256枚，平均每例患者2.8枚，其中有腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)100枚，無腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)156枚，腫瘤轉(zhuǎn)移率為39.1%。92例乳腺癌中，40例前哨淋巴有腫瘤轉(zhuǎn)移，52例無腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤轉(zhuǎn)移率為43.5%。無染色組共80枚無染色淋巴結(jié)，腫瘤轉(zhuǎn)移率為13.8%；完全染色組共112枚完全染色淋巴結(jié)，腫瘤轉(zhuǎn)移率為43.8%；染色不均組共64枚染色不均或部分染色淋巴結(jié)，腫瘤轉(zhuǎn)移率為62.5%。3組腫瘤轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 SLNB中淋巴結(jié)不同染色組腫瘤轉(zhuǎn)移情況

*：與無染色組比較，P<0.05；#：與完全染色組相比,P<0.05

3 討論

乳腺癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤的首位。腋窩淋巴結(jié)的處理是浸潤性乳腺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)，其目的是切除可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，明確腫瘤分期，評估預(yù)后以及制訂后續(xù)的綜合治療方案[8-9]。常規(guī)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)因切除的范圍較大，破壞了腋窩淋巴回流，術(shù)后常會出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫、感覺活動障礙等并發(fā)癥[10-11]。近年來前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)越來越多地應(yīng)用于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的處理上，其可以使前哨淋巴結(jié)活檢陰性的乳腺癌患者免于手術(shù)大范圍清掃腋窩，減少了術(shù)后并發(fā)癥，并可取得與常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)相同的治療效果[12-14]。

乳腺癌常通過淋巴引流系統(tǒng)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。前哨淋巴結(jié)是腫瘤淋巴引流途徑上的第一站，是最容易出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。若前哨淋巴結(jié)無腫瘤轉(zhuǎn)移，則下一站淋巴結(jié)出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性很小，故這部分患者可以避免進(jìn)一步的腋窩淋巴結(jié)清掃，從而減少相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥[15]。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)最關(guān)鍵的技術(shù)是準(zhǔn)確定位找到前哨淋巴結(jié)，切除后進(jìn)行病理檢測。目前定位前哨淋巴結(jié)的方法主要有染料法、核素法和聯(lián)合法等[16-18]。核素法和聯(lián)合法因有放射性污染且需要較昂貴的探測儀器，故應(yīng)用較少。染料法無需特殊設(shè)備、操作簡便、費(fèi)用低廉、效果良好，因此臨床上常用亞甲藍(lán)定位前哨淋巴結(jié)來進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)[19-20]。

我們在臨床上常規(guī)使用亞甲藍(lán)作示蹤劑進(jìn)行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢，術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的染色情況并不相同，一些質(zhì)地偏軟偏小的淋巴結(jié)往往染色比較均勻；而另外一些質(zhì)地偏硬偏大的淋巴結(jié)常常染色不均或部分染色，甚至一點(diǎn)都未染色；另有一些患者在染色淋巴結(jié)附近可見到未染色淋巴結(jié)。本研究把這些淋巴結(jié)一并切除，平均每例患者取到2.8枚，然后按照染色情況的不同分別送檢，結(jié)果顯示：染色不均的淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移率達(dá)62.5%，遠(yuǎn)高于完全染色淋巴結(jié)和未染色淋巴結(jié)。分析其原因?yàn)椋孩儆心[瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)往往偏大偏硬，腫瘤細(xì)胞團(tuán)破壞了淋巴結(jié)原來的結(jié)構(gòu)，淋巴結(jié)某些部位因腫瘤細(xì)胞的堵塞使亞甲藍(lán)不能夠到達(dá)，故表現(xiàn)為染色不均或只有部分染色，因此病理檢測腫瘤的轉(zhuǎn)移率較高；②有腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中，腫瘤組織和淋巴組織的生物特性不同，對亞甲藍(lán)的攝取率不同，表現(xiàn)為染色不均，故這部分淋巴結(jié)的腫瘤轉(zhuǎn)移率較高；③某些長期炎性增生的淋巴結(jié)也可表現(xiàn)為偏大偏硬，增生組織與淋巴組織的生物特性不同，對亞甲藍(lán)的攝取率不同，也可表現(xiàn)為染色不均，故染色不均的淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移率只是偏高，并不會達(dá)到100%。

因腫瘤細(xì)胞有跳躍性轉(zhuǎn)移，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)存在一定的假陰性率[21]。一般認(rèn)為，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中未染色的淋巴結(jié)不是前哨淋巴結(jié)，不需切除送檢[22]。但本研究顯示這部分存在于染色淋巴結(jié)附近的未染色淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移率雖然不高，但也達(dá)到了13.8%，因此這部分淋巴結(jié)宜一并切除送檢，這樣有利于降低前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率，這一點(diǎn)與國內(nèi)韓超等[23]的觀點(diǎn)一致。分析其原因?yàn)椋孩倌[瘤的淋巴跳躍性轉(zhuǎn)移可以表現(xiàn)為染色的前哨淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移，而附近下一站未染色的淋巴結(jié)已有腫瘤轉(zhuǎn)移，這種情況下切下的染色前哨淋巴結(jié)雖無腫瘤轉(zhuǎn)移，但附近的未染色淋巴結(jié)卻有腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)中將這部分未染色淋巴結(jié)一并切除送檢可以降低前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率；②轉(zhuǎn)移的腫瘤組織完全堵塞了淋巴結(jié)的淋巴門，使淋巴引流受阻，亞甲藍(lán)不能進(jìn)入這類淋巴結(jié)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)未染色，但這時已有腫瘤轉(zhuǎn)移，故需一并切除送檢；③染色的前哨淋巴結(jié)和附近的下一站淋巴結(jié)均有腫瘤轉(zhuǎn)移，但染色前哨淋巴結(jié)中的腫瘤成分堵塞了引流通道，使亞甲藍(lán)不能夠順利到達(dá)下一站淋巴結(jié)，這時切下的染色淋巴結(jié)附近的下一站未染色淋巴結(jié)也表現(xiàn)為腫瘤轉(zhuǎn)移。

綜上所述，以亞甲藍(lán)為示蹤劑尋找乳腺癌前哨淋巴結(jié)方法簡單，效果良好，但要注意不同染色情況的淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移率并不相同：染色不均的淋巴結(jié)最易出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移；其次為完全染色的淋巴結(jié)；而染色淋巴結(jié)附近看到的未染色淋巴結(jié)雖然腫瘤轉(zhuǎn)移率不高但也有腫瘤轉(zhuǎn)移的可能，宜一并切除送檢，這樣有利于降低前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率。