Straub Rotarex System聯(lián)合藥物涂層球囊治療下肢動脈硬化閉塞癥合并血栓栓塞的效果

姜學(xué)超，黨永康，楊柳，郭建全，鮑永濤，仝向陽，彭戰(zhàn)利

(赤峰市醫(yī)院血管外科，赤峰 024000)

隨著生活方式改變及人口老齡化，下肢動脈硬化閉塞癥患者逐年增多，保守估計(jì)，全世界目前約有2億下肢動脈硬化閉塞癥患者。微創(chuàng)腔內(nèi)治療已成為外周動脈疾病優(yōu)先選擇的治療方法之一[1]。微創(chuàng)腔內(nèi)治療主要包括單純球囊成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)及鎳鈦?zhàn)耘蚴街Ъ苤萌胄g(shù)。老年患者由于下肢動脈粥樣硬化較重，介入治療術(shù)后再發(fā)狹窄或繼發(fā)血栓形成是患者繼續(xù)治療的難點(diǎn)，單一技術(shù)處理復(fù)雜病變難度較大。腔內(nèi)減容器械及藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)的出現(xiàn)為復(fù)雜下肢缺血病變的治療提供了新的選擇。赤峰市醫(yī)院血管外科使用Straub Rotarex System血栓清除裝置減容聯(lián)合DCB擴(kuò)張治療了16例下肢動脈硬化閉塞合并血栓栓塞患者，包括動脈栓塞和繼發(fā)血栓形成，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年6月至2018年6月期間在赤峰市醫(yī)院血管外科行Rotarex血栓清除裝置減容聯(lián)合DCB擴(kuò)張治療的下肢動脈粥樣硬化閉塞癥同時(shí)合并動脈栓塞或下肢動脈血栓形成的16例老年患者(16條患肢)的臨床資料，年齡61～75(67±3)歲，其中男性10例，女性6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在下肢蒼白或發(fā)紺、疼痛、麻木、皮溫減低、足背動脈、脛后動脈搏動減弱或消失等經(jīng)典的下肢缺血表現(xiàn)；(2)Rutherford分級2～5；(3)經(jīng)下肢動脈造影或下肢動脈CT血管造影(computed tomography angio-graphy，CTA)明確診斷為下肢動脈硬化閉塞合并血栓阻塞(包括動脈栓塞與血栓形成)(圖1)；(4)保守治療效果差；(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝下動脈閉塞，無遠(yuǎn)端流出道；(2)抗凝、抗血小板禁忌；(3)減容術(shù)后造影不合并動脈狹窄或狹窄程度≤50%；(4)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與材料 移動式C型臂X射線機(jī)(GE OEC C9900)，經(jīng)皮Rotarex血栓清除裝置(Straub Medical AG，瑞士)，吸栓導(dǎo)管(6F、8F)，0.035英寸導(dǎo)絲，V-18導(dǎo)絲，VER導(dǎo)管，Cobra導(dǎo)管，CXI導(dǎo)管，普通球囊，DCB(先瑞達(dá)醫(yī)療科技有限公司)，血管縫合器(Abbott，美國)。

圖1 典型病例術(shù)前CTA檢查結(jié)果

1.2.2 治療方法 4例病變位于股淺動脈遠(yuǎn)段和3例病變位于腘動脈的患者選擇患側(cè)股動脈順行穿刺入路；其余9例患者選擇健側(cè)股動脈“翻山”入路。(1)使用Seldinger改良穿刺術(shù)穿刺股動脈，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入動脈鞘，造影明確穿刺點(diǎn)位置；(2)靜脈全身肝素化；(3)0.035英寸超滑導(dǎo)絲配合導(dǎo)管進(jìn)入患側(cè)髂總動脈，造影明確病變的位置及長度(圖2A)；(4)以0.035英寸超滑導(dǎo)絲配合VER導(dǎo)管嘗試通過病變段，通過困難者交換為V-18導(dǎo)絲配合CXI導(dǎo)管嘗試，將導(dǎo)絲導(dǎo)管遠(yuǎn)端留置于遠(yuǎn)端正常動脈中；(5)撤出V-18導(dǎo)絲，進(jìn)入Rotarex血栓清除裝置專用導(dǎo)絲作為工作導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲引入Rotarex吸栓導(dǎo)管至病變段上方，打開裝置開關(guān)，透視下緩慢進(jìn)入病變段旋切，前進(jìn)與后退交替進(jìn)行[2]，反復(fù)于病變段旋切、抽吸血栓2～3次(圖2B)；(6)造影評估旋切效果，如殘余血栓則重復(fù)上述操作；(7)再次造影明確下肢動脈狹窄情況(圖2C)，如殘存狹窄>50%，則引入普通球囊擴(kuò)張后再次引入DCB擴(kuò)張病變處3 min(圖2D)，靶血管直徑∶普通球囊直徑∶DCB直徑=1∶1∶1；(8)撤出球囊，造影評估病變段動脈及遠(yuǎn)端動脈通暢情況(圖2E)，以成功開通病變、最終造影靶血管殘存狹窄≤20%、無遠(yuǎn)端血管栓塞視為手術(shù)成功；(9)撤出導(dǎo)絲導(dǎo)管及動脈鞘，穿刺處使用血管縫合器縫合后加壓包扎止血；(10)術(shù)后靜脈泵入肝素抗凝，調(diào)整肝素劑量使活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)保持在正常值的1.5～2.5倍，病情穩(wěn)定后替代為皮下注射低分子肝素100 IU/(kg·12 h)。出院后口服利伐沙班片20 mg，1次/d，至少1年，定期門診復(fù)查，合并房顫等基礎(chǔ)疾病者相應(yīng)?？崎T診繼續(xù)治療。

圖2 典型病例術(shù)中DSA檢查結(jié)果

1.3 隨訪

出院后以預(yù)約患者到門診復(fù)查的方式對所有患者進(jìn)行隨訪，了解癥狀改善情況，復(fù)查下肢動脈多普勒超聲，測量踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)。如果患者再次出現(xiàn)下肢缺血癥狀或彩色多普勒超聲檢查提示有動脈再狹窄時(shí)，可進(jìn)一步行下肢CTA檢查，必要時(shí)再次入院治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

16例患者均合并不同程度的下肢缺血癥狀，其中有靜息痛者11例，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為8.61±1.1；間歇性跛行者5例，跛行距離20～150 m。術(shù)前ABI為0.29±0.10。本次發(fā)病時(shí)間3 h～4個(gè)月。吸煙史者12例。合并高血壓16例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例，心房顫動7例，腦梗死3例，2型糖尿病5例，腎功能不全8例；9例患者曾于2年內(nèi)行同側(cè)股動脈介入治療，其中5例患者行單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)，4例患者于球囊擴(kuò)張后行股動脈支架置入術(shù)，4例置入股動脈支架的患者本次發(fā)病血栓栓塞部位均累及支架內(nèi)。

2.2 圍術(shù)期情況

手術(shù)成功率為100%，治療病變長度7～25 cm，靶血管直徑4～7 mm。7例患者采用支架內(nèi)旋切減容，所有患者治療后造影顯示靶血管原病變消失，血流通暢。術(shù)后11例靜息痛患者疼痛癥狀較術(shù)前顯著緩解，VAS顯著下降[(2.0±0.3)和(8.6±1.1)，P<0.01]；5例間歇性跛行患者中3例患者術(shù)后跛行癥狀消失，2例患者間歇性跛行距離達(dá)500 m以上，較術(shù)前明顯延長；術(shù)后患肢ABI較術(shù)前顯著提高[(0.87±0.06)和(0.29±0.10)，t=19.89，P<0.01]。所有患者治療過程中均無出血、血管破裂、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，于術(shù)后4～7 d出院。

術(shù)中發(fā)生1例(占6.25%)并發(fā)癥，為股淺動脈長段病變，旋切減容后遠(yuǎn)端動脈通暢，減容DCB擴(kuò)張后造影發(fā)現(xiàn)脛腓干栓塞，考慮由涂層藥物及賦形劑大量脫落或遠(yuǎn)端血管急性血栓形成導(dǎo)致[3]，再次引入旋切導(dǎo)管至脛腓干處旋切抽吸，復(fù)造影顯示脛腓干及遠(yuǎn)端動脈血流通暢。

2.3 隨訪結(jié)果

所有患者均于出院后6～12個(gè)月至門診復(fù)查，隨訪率100%。16例患者均無再發(fā)缺血癥狀，2例術(shù)后仍有間歇性跛行患者跛行癥狀消失；測量患肢ABI(0.85±0.11)較術(shù)后(0.87±0.06)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.8，P>0.05)；彩色多普勒超聲檢查提示患肢無動脈再發(fā)狹窄及血栓再發(fā)，通暢率100%。隨訪期內(nèi)無出血事件發(fā)生，無死亡等嚴(yán)重臨床事件發(fā)生。

3 討 論

針對下肢動脈硬化閉塞合并動脈栓塞或繼發(fā)血栓形成及支架后再狹窄合并血栓阻塞的老年患者，有效的血栓清除是治療成功的關(guān)鍵[4]。自上世紀(jì)60年代Fogarty將球囊導(dǎo)管用于外周血管栓塞的治療后，切開取栓便成為主要的動脈血栓清除治療手段[5]。切開取栓能夠及時(shí)開通靶血管，但是手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，對麻醉要求也較高，取栓導(dǎo)管取栓過程會全程損傷動脈內(nèi)膜，術(shù)后中遠(yuǎn)期易繼發(fā)血栓形成及內(nèi)膜增生，導(dǎo)致血管再狹窄，同時(shí)也會發(fā)生切口感染、淋巴管漏等常見并發(fā)癥。針對于這些局限性，一種相對微創(chuàng)的治療方式逐漸被開發(fā)，即經(jīng)皮導(dǎo)管接觸溶栓術(shù)(catheter-directed thrombolysis，CDT)，單純穿刺即可完成手術(shù)，也能夠清除血栓，但是CDT對于陳舊血栓的清除能力有限，對于急性缺血患者開通動脈的時(shí)效性也相對較差，且溶栓藥物的使用又存在很多禁忌和風(fēng)險(xiǎn)。近年來，經(jīng)皮機(jī)械血栓清除裝置在一定程度上結(jié)合了前兩種治療方式的優(yōu)點(diǎn)，既保留了介入治療的微創(chuàng)優(yōu)勢，又能夠快速有效地清除血栓、暴露病變，同時(shí)也減少了溶栓藥物使用帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究使用的機(jī)械血栓清除裝置為瑞士Straub Medical AG生產(chǎn)的Rotarex，其具有如下優(yōu)勢：(1)導(dǎo)管頭部較短且刀頭不直接接觸血管壁，減少了對血管壁的刺激與損傷；(2)導(dǎo)管內(nèi)置螺旋彈簧高速旋轉(zhuǎn)(4～6萬轉(zhuǎn)/min)產(chǎn)生負(fù)壓(-5.8 kPa)吸除分離物(如：血栓、栓子、斑塊)，經(jīng)內(nèi)置刀刃粉碎后送至體外，可有效減少遠(yuǎn)端栓塞。Freitas等[6]使用Rotarex對525例下肢缺血患者近行治療，手術(shù)成功率達(dá)97.7%，為期12個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，74.1%的患者癥狀得到顯著改善。劉彬等[7]使用Rotarex減容治療17 例急性/亞急性下肢動脈缺血性疾病患者，療效顯著，手術(shù)技術(shù)成功率94.1%，支架植入率29.4%，6個(gè)月通暢率100.0%。本研究結(jié)果表明，使用Rotarex血栓清除裝置治療不同病因下肢動脈血栓栓塞性疾病一期腔內(nèi)減容效果確切，安全可靠，既避免了開放手術(shù)的創(chuàng)傷，也規(guī)避了CDT技術(shù)帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能充分暴露殘余動脈硬化狹窄血管基礎(chǔ)病變，有利于后續(xù)進(jìn)一步治療。

使用Rotarex血栓清除裝置時(shí)要注意：(1)確保導(dǎo)絲位于真腔，動作宜輕柔，避免血管破裂出血；(2)每次旋切后都需清洗導(dǎo)管；(3)在切除陳舊血栓時(shí)，如果導(dǎo)管頭被大量纖維纏繞不能轉(zhuǎn)動，可啟動反轉(zhuǎn)解除。

PTA + 支架置入是常用的治療血栓清除后暴露殘余狹窄病變的方式，但術(shù)后1年再狹窄率高達(dá)35%～50%[8]。對于支架術(shù)后再狹窄的患者若再次置入鎳鈦?zhàn)耘蛑Ъ?，支架間的相互作用將加速血管內(nèi)膜增生，出現(xiàn)再次狹窄[9]。本研究使用了先瑞達(dá)公司生產(chǎn)的DCB，其表層涂有抑制血管內(nèi)膜增生的藥物(如紫杉醇)，藥物通過擴(kuò)張的球囊被轉(zhuǎn)移到病變血管內(nèi)膜壁上，從而抑制內(nèi)膜增生，減少血管再狹窄[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，紫杉醇涂層球囊擴(kuò)張后1年再狹窄率顯著低于普通球囊擴(kuò)張(19.5%和71.8%)及普通球囊擴(kuò)張后置入鎳鈦支架(19.5%和47.33%)。遠(yuǎn)端動脈栓塞是DCB擴(kuò)張后的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果甚至危及肢體存活，而Rotarex能夠抽吸遠(yuǎn)端動脈栓塞，恢復(fù)血流通暢[12]。本組中1例患者于DCB擴(kuò)張術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈栓塞，再次使用Rotarex減容后解除栓塞，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，Rotarex血栓清除裝置與DCB聯(lián)合使用可及時(shí)開通動脈，恢復(fù)遠(yuǎn)端血供，同時(shí)抑制內(nèi)膜增生，減少并發(fā)癥，有效提高遠(yuǎn)期通暢率，是一種安全、有效的治療方式，可作為下肢動脈硬化閉塞合并血栓栓塞的優(yōu)選治療方案。