疼痛護理干預對下肢動脈硬化閉塞癥患者術后疼痛的影響

黃斯旖，陸信武，成詠

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上海 200011)

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)是指由下肢動脈的粥樣硬化性改變導致的動脈狹窄或閉塞，從而引起以肢體缺血疼痛等為臨床表現(xiàn)的慢性疾病[1]。ASO嚴重影響老年患者的生活質量，且部分肢體感染、壞疽的患者常常面臨截肢甚至喪失生命的危險[2-5]。因疾病帶來疼痛的嚴重ASO患者會濫用止疼藥物，引起機體功能衰竭，甚至可能死亡。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，血管腔內球囊擴張及支架植入術等治療血管閉塞性病變已成為ASO治療的主流外科干預手段，但患者仍面臨術后缺血再灌注等導致的患肢疼痛、生活質量下降等問題[6]。近年來，疼痛護理模式干預在疼痛治療領域進展迅速，其對于腫瘤患者及重癥患者應用效果良好，但對于血管外科常見的頑固性下肢缺血患者研究尚少。為此，本文前瞻性分析了上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科ASO患者圍手術期實施疼痛護理干預的療效，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2016年5月至2018年1月我科因下肢ASO接受手術后出現(xiàn)靜息痛的92例患者作為研究對象。其中男性51例，女性41例。使用單盲觀察法將患者隨機分為觀察組與對照組，各46例。納入標準：(1)ASO患者入院后擬在局部麻醉下行單側下肢球囊擴張聯(lián)合支架植入術；(2)病變部位為主髂動脈及股腘動脈短段閉塞；(3)下肢潰瘍切口直徑<2 cm；(4)入院時疼痛評分≥3分。排除標準：(1)既往下肢動脈介入手術史；(2)嚴重肝腎功能不全；(3)急性下肢缺血；(4)有嚴重藥物禁忌證(氟比洛芬酯，包括消化道潰瘍既往史、出血傾向、血液系統(tǒng)異常等)；(5)心功能不全；(6)惡性高血壓既往史；(7)支氣管哮喘。所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組患者均在局部麻醉下行單側血管球囊擴張聯(lián)合支架植入術。予以凱時(前列地爾注射液)靜脈推注擴血管、萬脈舒(低分子量肝素鈣注射液)皮下注射抗凝，培達、波立維、立普妥口服。疼痛劇烈患者予以曲馬多、美施康定、凱紛等止疼藥物常規(guī)治療。

1.2.2 護理方法 對照組給予常規(guī)護理，向患者介紹住院基本規(guī)章制度、醫(yī)院環(huán)境、主管醫(yī)師和責任護士，對患者進行口頭健康宣教及注意事項提醒；并在發(fā)生疼痛時按醫(yī)囑給予止疼藥物及單純心理護理。觀察組在對照組基礎上給予疼痛護理干預措施，包括以下內容。(1)疼痛評估管理。責任護士進行首次疼痛篩查，對患者進行全面的疼痛評估，包括疼痛的評分、睡眠質量、胃納差情況。并教會患者使用疼痛評估工具以表達疼痛的程度。(2)多環(huán)節(jié)評估。除在入院及出院當天對患者進行評估外，增加患者術前、術中、術后和發(fā)生疼痛時的評估，在評估后做好超前鎮(zhèn)痛并將其貫穿于整個護理環(huán)節(jié)。給藥后30～60 min進行效果反饋。(3)個體化疼痛管理。根據(jù)患者的年齡以及身體狀況，采取不同的鎮(zhèn)痛方式。非重度疼痛患者還可結合非藥物療法(如呼吸鎮(zhèn)痛法、松弛鎮(zhèn)痛法等)或轉移鎮(zhèn)痛法(如看電視、講故事、聽音樂等)。(4)多模式健康教育。因ASO患者多年老，健康宣教內容應通俗易懂，以降低患者的緊張情緒。(5)術中干預。在術中對患者進行言語溝通及心理疏導以減輕疼痛。若仍然疼痛無法緩解，評估后按需根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛，記錄并效果反饋。

1.3 觀察指標

(1)分別對入院及出院時患者的疼痛程度進行評估。針對意識清楚、能夠配合的成年患者使用數(shù)字等級評定量表(numerical rating scale,NRS)評估疼痛程度，分值范圍 0～10分，評分越高說明越疼痛。針對年老、文化程度低或有語言溝通障礙的患者，使用WONG-BAKER面部表情量表進行評估，分值范圍0～10分，評分越高說明越疼痛。(2)觀察2組患者術后下床時間以及住院天數(shù)。(3)睡眠質量。觀察2組睡眠時間(以反映睡眠質量)，以及運用我院護理滿意度問卷(100分制)進行效果評價。(4)胃納差。分為有胃納差、無胃納差和胃口好3種情況。

1.4 質量控制

術前疼痛評估和單純心理評估均由具有多年心理評估經(jīng)驗的血管外科?？谱o士在專門的心理咨詢室實施；術中的疼痛護理干預由專業(yè)的手術室?？谱o士在單獨的手術間內實施；術后的疼痛管理和健康教育由具有多年經(jīng)驗的?？谱o士在病房隔簾內對患者單獨實施。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者性別、年齡、心腦血管疾病史、高脂血癥、吸煙史、糖尿病比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)，均衡性較好。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者出、入院時疼痛評分比較

對照組入院及出院時疼痛評分分別為(3.50±1.14)和(2.39±0.77)分，觀察組入院及出院時疼痛評分分別為(3.50±1.10)和(1.28±0.41)分。2組入院時疼痛評分比較差異不顯著，但出院時觀察組患者疼痛評分顯著低于對照組，且2組患者出院時疼痛評分均低于入院時，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組患者術后下床時間與住院天數(shù)比較

對照組患者術后下床時間及住院時間分別為(24.67±8.21)h和(8.28±2.73)d，觀察組患者術后下床時間及住院時間分別為(20.47±6.80)h和(6.78±2.24)d。與對照組比較，觀察組患者下床時間(t=3.817，P<0.001)和住院天數(shù)(t=2.881，P=0.005)均顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義。

2.4 2組患者睡眠時間、胃納差及護理滿意度比較

與對照組比較，觀察組睡眠時間[(7.06±2.30)和(5.12±1.69)h，P<0.001]和護理滿意度(100.0%和97.8%，P<0.05)顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義。研究組患者胃納差、無胃納差、胃口好分別有0、37、9例，對照組依次有3、35、8例，2組胃納差情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=16.5，P=0.086)。

3 討 論

作為第5大生命體征，疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。劇烈的疼痛可引發(fā)休克(神經(jīng)源性休克)等一系列機體功能變化，而慢性疼痛常可使患者痛不欲生，是患者致病、致殘、致死的原因。藥物療法是疼痛治療最基本且最常用的方法，也是控制疼痛的首選方法[7]。研究發(fā)現(xiàn)，疼痛所觸發(fā)的應激反應使機體處于一種高凝狀態(tài)，這對臨床上已有心、腦血管疾患或凝血機制異常的患者極為不利，因凝血機制異?？赡茉斐苫颊呤中g部位動脈血栓形成，從而影響手術效果[8]，這對原本就處于血液高凝狀態(tài)的ASO患者更為不利。

疼痛護理模式是為患者制定治療目標，通過全方位的疼痛護理干預，緩解患者焦慮情緒，減輕患者疼痛，提高患者生活質量[9-11]。疼痛護理干預還能通過減輕患者疼痛癥狀，使患者對生活充滿自信，保證了疼痛治療的有效性，更有利于疾病的康復。在本研究中，我們主要研究了疼痛護理干預對ASO患者術后疼痛的治療價值，結果發(fā)現(xiàn)疼痛護理干預可改善ASO患者的疼痛程度和睡眠質量，顯著提高了患者的護理滿意度。考慮原因是疼痛護理干預可促進血液循環(huán)，促進神經(jīng)修復，緩解緊張，改善患者緊張焦慮情緒，使其心情放松，從而減少了疼痛并提高了睡眠質量。另外，我們的研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者能夠提前下床活動，同時住院天數(shù)也顯著縮短(P<0.05)，這也從側面反映了ASO患者生活質量在接受了疼痛護理干預后得到了提高。此外，疼痛護理通過緩解患者的焦慮情緒，可提高患者的認知度，保證用藥安全，幫助醫(yī)師更好地理解患者身心需求，為患者提供全方位護理，緩解負性情緒。同時我們采用多環(huán)節(jié)的疼痛評估以及超前的鎮(zhèn)痛模式[12-15]，針對ASO患者的疼痛，超前及按需用藥，很大程度上有效緩解了患者的疼痛。這些多角度的護理措施，再結合多模式的健康教育方式，有效地降低了患者的恐懼與不安，從而使其能夠積極配合治療[16]。

綜上所述，疼痛護理干預可改善下肢ASO患者術后的疼痛程度和睡眠質量，提高患者護理滿意度和生活質量。盡管本研究中采用了專科護理團隊實施、專人專病房單獨干預等各種措施降低偏倚，但仍無法完全消除實施偏倚、測量偏倚的干擾，我們需要在后續(xù)的研究中探尋更好的試驗設計，進一步降低偏倚；另外納入的患者因年老、文化程度低和語言溝通障礙等無法完成睡眠質量評分量表，故而我們僅采用睡眠時間長度這一相對較為客觀的指標評估睡眠質量，在下一步研究中我們將收集更多易于配合睡眠質量評分量表評估的患者，進一步驗證疼痛護理干預的效果。