患者參與臨床決策探索及倫理問題思考
——以急性冠狀動脈綜合征為例

溫玉丹，黃周青

(1 溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院心電功能科，浙江 溫州 325200，3510404571@qq.com；2 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 溫州 325000)

急性冠狀動脈綜合征主要是因冠狀動脈處粥樣硬化處斑塊破裂，導致繼發(fā)或不完全血栓的一種臨床綜合征[1]。該病以發(fā)病快、病情嚴重、疾病變化快為主要特征。研究證實，急性冠狀動脈綜合征發(fā)病后治療的黃金時間為1小時內(nèi)，在該時間段內(nèi)如果患者得到有效治療，可顯著緩解心肌缺血，得到再度灌注，抑制心肌梗死的規(guī)模，達到減少患者死亡與并發(fā)癥的效果[2]。臨床決策是提升搶救效率的關鍵，但大部分人群對此存在忽視及對疾病知識的缺乏等多種因素，導致就醫(yī)決策出現(xiàn)延遲，導致了不良的后果[3]。本文主要對急性冠狀動脈綜合征患者個人參與臨床決策的影響因素及倫理問題進行討論。

1 急性冠狀動脈綜合征患者個人參與臨床決策的現(xiàn)狀

1.1 患者參與決策的初衷

患者參與決策目前越來越受到學術界與臨床實踐的重視[4]。患者參與臨床決策的理念主要起源于19世紀20年代美國的消費者運動，該運動隨后波及歐洲，為日后患者參與臨床決策的理念奠定基礎。20世紀50年代，全球公民權利意識得到提升，各類醫(yī)療丑聞披露，醫(yī)師的權威面臨了空前的挑戰(zhàn)。此時，醫(yī)師帶有個人色彩及家屬的主觀式?jīng)Q策被全球社會各界廣泛批評，于是人們開始尋求平等的醫(yī)患關系。直到1982年美國提出促進醫(yī)患平等對話理念，讓患者參與臨床決策。隨著該理念的不斷完善與發(fā)展，現(xiàn)今患者自主決策理念已廣為人知。

1.2 影響急性冠狀動脈綜合征患者參與臨床決策的研究現(xiàn)狀

在美國、韓國、日本、英國等發(fā)達國家，急性冠脈綜合征患者就醫(yī)決策時間小于1小時占比分別為23%、18%、15%、5%。臨床中大量研究指出，該病患者發(fā)病后從癥狀出現(xiàn)到接受治療最佳時間為1小時內(nèi)。國外有研究表明，胸痛、年齡大、有心衰病史、糖尿病、呼吸短促是導致急性冠狀動脈綜合征患者參與臨床決策的主要因素。我國對影響急性冠狀動脈綜合征患者參與臨床決策的研究雖有，但并不夠深入，且分析內(nèi)容重復，與國外研究并無差異。我國就醫(yī)環(huán)境、流程與國外并不相同，治療疾病的方式也存在一定差異，所以還需進一步分析探討，對臨床中影響急性冠脈綜合征患者參與臨床決策的因素進行研究。且還需分析國內(nèi)患者與國外患者參與臨床決策延遲因素的異同，為臨床中該病患者參與臨床決策提供幫助[5]。

2 影響個人決策的相關因素

2.1 患者自身因素

目前，全球處于信息化時代，任何信息可通過網(wǎng)絡獲知?；颊邊⑴c臨床決策時根據(jù)醫(yī)生對自身疾病的診療情況，對自身疾病有自己的一個判斷與認知[6-7]。在醫(yī)生制定出詳細的治療與恢復方案后，部分患者可能因與自己的認知存在偏差，對方案提出疑問或是質(zhì)疑，甚至完全否認方案。而醫(yī)務人員須從專業(yè)性角度對臨床決策的方案進行制定，若患者要求必須按照其自身要求制定臨床決策方案，因方案的專業(yè)性欠缺，醫(yī)務人員通常不會同意。此時患者雖然參與了臨床決策，但因其認知與專業(yè)性的偏差，導致決策無法實行[8]。另一種可能是，患者參與臨床決策時，自身毫無主見，完全聽從于醫(yī)務人員，該情況下完全可以認為患者并未參與到臨床決策中[9]。

2.2 參與風險

患者參與臨床決策需要履行知情同意，并簽署《知情同意書》。當患者參與臨床決策時，因自身是治療與康復方案的共同制定人，如若在方案實施后出現(xiàn)不良后果，患者自身亦應當承擔相應責任。當醫(yī)務人員將該情況告知患者時，患者通常拒絕。大多數(shù)患者此時想法一般為自己是來醫(yī)院就醫(yī)的，治療是醫(yī)院必須做到的，若治療效果不佳或是恢復不佳，這與自身是無關系的。若自己參與了臨床決策，當出現(xiàn)意想不到的后果時，責任還需自己承擔，屬于不合理條件。這也是影響患者參與臨床決策的因素之一。

2.3 患者文化程度與參與決策的關系

梁文蘭等[10]研究指出，患者文化程度越高，發(fā)生臨床決策延遲的概率越低?；颊呶幕潭雀?，知識面較廣，接觸信息多，健康觀念越強。當醫(yī)師將治療或康復方案告知患者后，文化程度較高的患者理解、判斷能力較強，能夠較快地理解醫(yī)師表達內(nèi)容，對決策的制定具有幫助；文化程度較低的患者，因自身知識面較窄，當醫(yī)師將治療、康復方案告知患者時，患者通常難以理解其中內(nèi)容，導致臨床決策的延遲或拒絕參與。對文化程度較低的患者，應該加強其健康宣教，予以更多的關注與指導，讓其對疾病有充足的認識與判斷能力。

2.4 年齡與臨床決策的關系

通常而言年齡越小的患者，其治療積極性更高，參與臨床決策的可能性也越大。因患者對于生活充滿渴望、追求、理想、抱負。該類型患者參與臨床決策的概率較大，因其更加關注自身疾病的治療與恢復，參與臨床決策也有助于將自身的各類信息告知醫(yī)務人員，對方案的制定也具有幫助。年齡較大者，通常存在僥幸心理，認為自己年紀大了，治不治療無所謂，或是認為年齡大了存在一些問題是正常現(xiàn)象，導致臨床決策的參與率過低[11]。又有部分年齡較大者依舊對生命、生活充滿渴望，對于臨床決策的參與積極性較高，但在醫(yī)師將方案告知患者后，患者可能對部分內(nèi)容會產(chǎn)生疑慮，認為不適合自己，且年齡較大者通常認為自己生活經(jīng)驗較為充分，對自己身體了解，對醫(yī)師提出的方案提出質(zhì)疑，這對臨床決策的參與也將造成影響。

3 患者參與臨床決策及相關倫理問題探討

患者參與臨床決策有助于構建和諧的醫(yī)患關系。但在臨床實踐中常常遇到一些臨床倫理挑戰(zhàn)，主要有以下幾點：

3.1 收入

收入是影響患者臨床決策的因素。收入的多少對臨床決策時間長短有顯著影響，收入越高就醫(yī)決策時間越短，收入越低決策時間越長。但有研究[12-13]指出，部分發(fā)達國家決策的延遲時間與收入并無關系。這與我國就醫(yī)決策延遲的研究結果并不相符合。這與經(jīng)濟水平、文化理念、醫(yī)療保障體系等因素有關。在我國家庭月收入較低的患者臨床決策的延遲時間往往較長；同時患者參與臨床決策對于方案的整個經(jīng)費問題也有所了解，若其收入較低，可能造成其拒絕或是退出臨床決策。

3.2 家庭

患者因疾病通常需要他人照護，且照護質(zhì)量與患者的預后也存在關系。當臨床決策提出需要患者親屬或是聘請護理人員對其進行照護時，患者對于自身家庭情況會有一個充分的認識，家屬是否愿意對自己進行照護或是否能夠承擔聘請照護人員的費用，患者會作出一個預設判斷，若判斷為家屬不會照護自己或是無經(jīng)濟能力聘請照護人員，對患者隨后臨床決策的參與將會造成明顯的影響。

社會上的每個人都承擔著不同的社會角色。無論人的出身、社會地位、個人差異都必須享有平等的人格尊嚴，并擁有同等的道德地位。但部分患者就醫(yī)時，因家庭地位較低，就醫(yī)時往往缺乏自主權，與其家人意見可能出現(xiàn)分歧。但疾病治療關乎個體健康及生命安全，法律法規(guī)要求將患者利益置首，無論家屬還是醫(yī)務人員都需尊重并盡可能聽取患者本人意愿，如若其意愿不合理，醫(yī)務人員需要對其進行開導講解，幫助其正視自身疾病狀況和當前醫(yī)療可能的轉歸或預后。醫(yī)生作為決策的提出者與共同參與者，當患者與家屬存在分歧時，需要向患者與家屬進行解釋為何選擇該種方案。并盡力勸解家屬尊重患者的個人選擇，不要忽視患者自主權利[14]。如若因患者無法擁有自主權，一直由家屬進行選擇，且家屬未詢問患者意見，醫(yī)務人員需對患者進行心理開導，進一步了解其心中所想，并轉告其家屬，讓家屬了解患者內(nèi)心真正想法，并建議家屬尊重患者意愿。

3.3 認知與知情同意

臨床決策時患者參與其中需要發(fā)揮其主動性，與醫(yī)患認知和知情同意有關。如讓患者主動提供信息并與醫(yī)護人員溝通，讓醫(yī)護人員解答其顧慮及疑慮，并對此發(fā)表意見?；颊邊⑴c臨床治療決策的制定，有助于方案的完善同時對患者預后也具有幫助。但患者的主動性往往會受到一些阻礙；部分患者因性格或是其他因素的影響，不愿意主動將自身詳細情況告知醫(yī)師，或是不會主動詢問醫(yī)師自身的顧慮及疑惑，另有患者存在不好意思或不信任等因素拒絕向醫(yī)師透露自身具體情況，還有一部分患者認為醫(yī)師是權威，就應該所有事情都聽醫(yī)師的，這些都是患者缺乏主動性的表現(xiàn)。在我國，門診醫(yī)師工作繁忙，患者較多時，如詢問時間過長會導致其他患者不滿，隨之導致主動參與臨床決策形成客觀阻力[15]。

因此，臨床中需要加強門診工作的協(xié)調(diào)，盡量做到充分問診，讓患者將自身病情和疑慮充分告知，這有利于醫(yī)師對其疾病的診斷，對治療也具有幫助。但這需要醫(yī)院管理方與國家有關部門共同參與其中，因此還需進一步探索。

4 總結

患者參與臨床決策有助于醫(yī)患關系的和諧發(fā)展，增加醫(yī)患互信。但患者參與臨床決策受多種因素干擾，影響其就醫(yī)、知情同意、臨床診療方案選擇、依從性。建議醫(yī)院、社會以及國家有關部門共同聯(lián)手，完善醫(yī)療保障系統(tǒng)，減少患者發(fā)病時的顧慮，同時提升患者參與臨床決策的認知水平，共創(chuàng)良好的醫(yī)療環(huán)境。