知情同意的反思與重構(gòu)

張玉鵬

(中國政法大學(xué)法學(xué)院，北京 100088，1811355609@163.com)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，科學(xué)技術(shù)的作用越來越突出，新型醫(yī)療器械和臨床用藥不斷進(jìn)入臨床，疾病的診療措施更加精細(xì)化、多元化，患者也因此獲得更大的自由選擇空間。然而，無論是醫(yī)療器械的使用，還是藥物的服用，都不可避免地具有或多或少的侵襲后果或不良反應(yīng)。面對這種診療措施帶來的“附帶損害”，臨床中該如何處理醫(yī)生臨床告知、患者知情同意的問題？在Autonomy,consentandresponsibility.PartII.InformedConsentinmedicalcareandinlaw,翻譯為《自主、同意和責(zé)任——醫(yī)事法上的知情同意》這篇文章中，作者J.M.梅利亞多在第二部分列舉了放射科多種細(xì)分的診療過程或手段，包括使用造影劑、使用電離輻射、介入放射、遠(yuǎn)程放射等情形，且告知內(nèi)容也隨著診療風(fēng)險(xiǎn)的增加而越來越多，越來越詳盡。其反映出的知情同意的復(fù)雜煩瑣不禁讓人反思：知情同意的實(shí)施存在哪些問題？知情同意的目的和功能究竟是什么？為使知情同意回歸其本來的面目，我們又該朝著怎樣的方向努力？筆者結(jié)合自己的閱讀體驗(yàn)，對這些問題進(jìn)行討論。

1 實(shí)施知情同意面臨的挑戰(zhàn)

知情同意的實(shí)施需要醫(yī)患協(xié)力互動(dòng)，然而，醫(yī)生和患者都面臨著諸多挑戰(zhàn)。

1.1 醫(yī)生端的問題

第一，告知主體模糊。告知主體受到醫(yī)學(xué)分工日益細(xì)化的挑戰(zhàn)?；颊咧橥獾臋?quán)利對應(yīng)的是醫(yī)生的告知義務(wù)。當(dāng)前，臨床分科不斷細(xì)化，除了傳統(tǒng)分科以外，輔助科室也不斷細(xì)化，同一個(gè)患者要面對主要醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療輔助人員、不同科室的醫(yī)生等，導(dǎo)致告知義務(wù)主體多元且模糊、責(zé)任分配不清晰。

第二，告知時(shí)間不充裕。告知知情的落實(shí)需要時(shí)間。然而，現(xiàn)代醫(yī)療中，隨著分科的細(xì)化，一個(gè)醫(yī)生只負(fù)責(zé)診斷的一小部分，加之大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生超負(fù)荷工作，幾乎沒有時(shí)間嚴(yán)格按照相關(guān)要求面面俱到地進(jìn)行告知，實(shí)施知情同意。

第三，告知內(nèi)容難明晰。醫(yī)學(xué)高度的專業(yè)性和不確定性對告知內(nèi)容提出挑戰(zhàn)。一是告知信息篩選難。實(shí)踐中，告知時(shí)間是有限的，告知內(nèi)容不能太冗雜。在告知信息的內(nèi)容上，醫(yī)生是更應(yīng)該從患者的需求出發(fā)，告知患者想知道的信息，還是將告知作為風(fēng)險(xiǎn)分配的手段，僅僅告知與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的、影響法律責(zé)任承擔(dān)的信息？二是低概率信息處理難。醫(yī)療具有極大的不確定性，面對低概率信息，既不能因?yàn)楦怕实投鲆暩嬷?，也不能因告知而夸大發(fā)生概率，甚至對患者造成不利影響。以上兩點(diǎn)都對告知內(nèi)容的篩選和處理提出挑戰(zhàn)。

1.2 患者端的問題

首先，個(gè)體化處理難落實(shí)?；颊叩膫€(gè)體化差異對知情同意提出挑戰(zhàn)。每位患者的體質(zhì)都不完全一樣，患者的特異體質(zhì)也應(yīng)該成為告知同意中考慮因素，這要求知情同意書的非格式化。然而，目前我國格式化的知情同意書尚且不能盡善盡美，個(gè)性化的知情同意書更是難以實(shí)現(xiàn)。

其次，患者認(rèn)知能力難評估。患者的認(rèn)知能力直接影響告知的效果。這要求告知前要對患者的行為能力、認(rèn)知能力作出評估，告知后還要對患者對告知信息的理解程度作出評估，即使是看起來具有完全民事行為能力的人，面對疾病，都或多或少地承受著情緒壓力，他們的認(rèn)知能力也會(huì)有所下降。因此，需要對認(rèn)知能力作出評估。而具體又要通過何種手段實(shí)現(xiàn)這種評估？如果患者的能力有欠缺，又該如何處理？這些問題都將影響知情同意的實(shí)施。

最后，知情效果難達(dá)預(yù)期。醫(yī)療信息的不對稱對告知手段提出挑戰(zhàn)，不同告知手段將影響患者知情的效果。知情同意要求患者真正知情，僅靠知情同意書的簽署是不能實(shí)現(xiàn)的，還要求醫(yī)生作出口頭告知。此外，受制于醫(yī)生表達(dá)能力等因素，傳統(tǒng)的口頭告知弊端日漸顯露，保障患者知情需要打破傳統(tǒng)模式的桎梏，或可考慮利用現(xiàn)代手段——結(jié)構(gòu)化面試訪談、多媒體等視聽系統(tǒng)來輔助實(shí)現(xiàn)。而這些在醫(yī)療資源緊張的當(dāng)下幾乎沒有實(shí)現(xiàn)的可能。因此，患者最終知情的效果是令人存疑的。

綜上可見，實(shí)際診療中嚴(yán)格實(shí)施告知、知情同意具有相當(dāng)大的難度?；蛟S我們應(yīng)該對告知、知情同意進(jìn)行反思和重構(gòu)。

2 知情同意的本質(zhì)與功能

現(xiàn)實(shí)困境迫使我們思考：我們設(shè)定如此復(fù)雜的告知程序、知情同意程序究竟是為了什么？醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展日新月異，不同患者的體質(zhì)迥異，我們制作知情同意書、采取視聽等各種手段告知，真的就告知全面了嗎？患者的自主權(quán)、知情同意權(quán)真的就因此而得到保障了嗎？

2.1 風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)學(xué)視角：風(fēng)險(xiǎn)分配手段

知情同意是分配風(fēng)險(xiǎn)的手段。根據(jù)德國思想家烏爾里?！へ惪颂岢龅摹帮L(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”理念，風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)在于科學(xué)技術(shù)。在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)理論視角下，現(xiàn)代醫(yī)療是一種典型的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)?？梢哉f，現(xiàn)代醫(yī)療在消除風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)又在不斷創(chuàng)造風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)療活動(dòng)的剩余風(fēng)險(xiǎn)需要分配[1]。正如貝克所言:“在界定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，科學(xué)的理性壟斷訴求破滅了?，F(xiàn)代化的執(zhí)行者和受害群體分別有著不同的訴求、利益和觀點(diǎn)，相互競爭，相互沖突。他們被迫從原因和結(jié)果、發(fā)動(dòng)者和受害者的角度共同界定風(fēng)險(xiǎn)?！盵2]伴隨技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展起來的知情同意在一定程度上不僅沒能更好地保護(hù)患者，反而使得醫(yī)患關(guān)系變得復(fù)雜與糾結(jié)。在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)學(xué)視角下，醫(yī)療關(guān)系中的知情同意的本質(zhì)是在醫(yī)患之間分配風(fēng)險(xiǎn)的一種手段。分配風(fēng)險(xiǎn)，減少自身的損失是知情同意的功能。

2.2 法學(xué)視角：自主自治抑或防御訴訟

理論與實(shí)踐的異化：知情同意是落實(shí)自主自治原則的體現(xiàn)，抑或是防御訴訟的工具？知情同意的法理基礎(chǔ)是意思自治，權(quán)利基礎(chǔ)是患者自主權(quán)。在法學(xué)學(xué)理的視角下，似乎每一個(gè)完善知情同意的努力都是在保障患者的自主和自治。特別是在患者權(quán)利意識(shí)極度膨脹的當(dāng)下，學(xué)者更是不斷要求法律要規(guī)定醫(yī)生履行更為全面的告知義務(wù)，充分保障患者自主權(quán)。但是，從法律實(shí)踐層面來看，知情同意書更像是醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)防御訴訟的工具。因?yàn)槿绻话l(fā)生糾紛，患者不會(huì)像享受疾病治愈的快樂一樣享受自主權(quán)得到保障帶來的快樂。知情同意的價(jià)值，似乎只有在發(fā)生醫(yī)療糾紛后才能體現(xiàn)出來。因?yàn)榕c一般的侵權(quán)行為不同，醫(yī)療行為由于醫(yī)學(xué)專業(yè)性、患者特點(diǎn)等許多因素，事后不可還原、模擬，因?yàn)槭潞蟮膶彶榕袛嘣缫褑适М?dāng)初的背景條件。正是在這種情況下，知情同意的功能得以凸顯出來，因?yàn)檫@是主觀見之于客觀，保存、記錄當(dāng)初診療事實(shí)的重要載體。因此，在法學(xué)視角下，知情同意的性質(zhì)與功能，在實(shí)踐中發(fā)生了異化，究竟是為了尊重患者的意思自治，還是事后解決醫(yī)療糾紛的一種書證以防御訴訟中的不利，變得撲朔迷離。

2.3 醫(yī)學(xué)視角：醫(yī)患關(guān)系潤滑劑

知情同意是和諧醫(yī)患關(guān)系的潤滑劑。在醫(yī)學(xué)的視角下，對知情同意的功能的認(rèn)識(shí)，存在不同的聲音。“一個(gè)令人心安的預(yù)先告知似乎并不能提高對風(fēng)險(xiǎn)的理解”[3]。“過多的信息會(huì)破壞醫(yī)患之間的合作。事實(shí)上，沒有證據(jù)表明知情同意可以改善臨床效果。信息的作用是通過承認(rèn)患者的個(gè)人尊嚴(yán)來提高患者的滿意度”[4]?！爸橥饽芴岣呋颊叩闹委熜Ч⑴浜隙群驼w滿意度。它還有助于減少錯(cuò)誤和避免訴訟”[5]。觀點(diǎn)雖然較為多樣，但是，可以肯定的是，從醫(yī)學(xué)的視角來看，過度的知情同意會(huì)帶給患者更多的不安與擔(dān)憂，合適而不夸張的知情同意能夠提升患者依從性和整體滿意度，是緩解醫(yī)患之間壓抑、緊張氣氛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的潤滑劑。

3 小結(jié)

綜合上述對知情同意的不同理解可以得出如下結(jié)論與啟示：一是發(fā)現(xiàn)知情同意的本來面目。從上文可以得知，不同的視角下，知情同意具有不同的功能。但是，風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)學(xué)和法學(xué)的視角都將著眼點(diǎn)放在了事后，即便法學(xué)理論界關(guān)注知情同意事中的功能，但是其實(shí)踐效果存疑。唯有醫(yī)學(xué)視角下，注重知情同意事中的功能。筆者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)視角下的認(rèn)識(shí)，才應(yīng)該是知情同意的本來面目。二是理性認(rèn)識(shí)知情同意，尋找回歸知情同意本來面目的對策。事實(shí)上，事無巨細(xì)地告知，并不能增加患者的理解，也不會(huì)因此而減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率?！霸谌魏吻闆r下，知情同意的正確處理并不能免除違反法的其他方面所造成的責(zé)任?！盵6]因此，知情同意不是萬能的，過度要求醫(yī)生履行告知義務(wù)，保障患者知情同意，將太多的精力傾注在知情同意上也是沒有必要的。面對實(shí)踐中實(shí)施知情同意存在的問題也沒必要恐慌，我們要做的是正確、理性認(rèn)識(shí)知情同意，發(fā)揮法學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科各自的優(yōu)勢，尋找讓知情同意回歸其本來面目的對策。

4 知情同意制度的重構(gòu)

綜合上述知情同意的本質(zhì)、功能及實(shí)施中的問題，筆者認(rèn)為，應(yīng)該以發(fā)揮醫(yī)學(xué)視角下知情同意的功能為目標(biāo)，重構(gòu)知情同意制度的理論與實(shí)踐。

4.1 理論層面

第一，構(gòu)建屈從性醫(yī)患法律關(guān)系。醫(yī)患之間并不是單純的平等的民事法律關(guān)系，因此民法中的自治原則在醫(yī)事法領(lǐng)域，特別是在知情同意方面，應(yīng)該被限制適用。一方面，從法律角度來看，基于醫(yī)學(xué)的高度的專業(yè)性，醫(yī)生掌握著科學(xué)的理性壟斷，醫(yī)生在診療過程中享有和行使的更像是權(quán)力而不是權(quán)利。然而，醫(yī)患之間的關(guān)系與行政法律關(guān)系又有本質(zhì)區(qū)別，因?yàn)槎叨际撬街黧w。從倫理角度來看，醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)和醫(yī)生的職業(yè)倫理使得醫(yī)生天然具有一種父愛情結(jié)，即使是當(dāng)下共同參與型的醫(yī)患模式也不能改變這一特點(diǎn)；另一方面，生命倫理視域下，人人享有祛弱權(quán)[7]，患者因?yàn)樽陨砑膊〉拇嬖?，這種權(quán)利的訴求更強(qiáng)。對患者來說，相較于自主權(quán)，此時(shí)祛弱權(quán)的實(shí)現(xiàn)更加重要。因?yàn)榘凑振R斯洛需求層次理論，只有較低層次的需求得到一定程度的滿足，才會(huì)具有較高層次的需求，也即人的生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求、自我需求將按照從低到高的順序依次得到滿足。祛弱權(quán)要求滿足患者的生理需求、安全需求，自主權(quán)要求滿足患者的尊重需求。因此，患者的祛弱權(quán)應(yīng)該得到優(yōu)先實(shí)現(xiàn)?？梢?，醫(yī)患雙方天生就不平等，企圖讓患者站在與醫(yī)生平等的地位上與之對話并不現(xiàn)實(shí)。事實(shí)上，醫(yī)患之間的法律關(guān)系具有一種屈從性[8]。因此，自治原則在醫(yī)療領(lǐng)域的適用應(yīng)當(dāng)有所限縮，患者的知情同意權(quán)不能無限擴(kuò)大。

理論建構(gòu)一定要根植實(shí)踐的沃土。構(gòu)建屈從性醫(yī)患法律關(guān)系具有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。正如前文所述，知情同意需要時(shí)間。然而，現(xiàn)代醫(yī)療中，隨著分科的細(xì)化，一個(gè)醫(yī)生只負(fù)責(zé)診斷的一小部分，加之大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生超負(fù)荷工作，幾乎沒有充足時(shí)間事無巨細(xì)地進(jìn)行告知，以保障患者知情同意。所以，構(gòu)建屈從性醫(yī)患法律關(guān)系，適度限制患者的知情同意權(quán)符合現(xiàn)實(shí)要求。

第二，慎用法律手段調(diào)整知情同意。構(gòu)建醫(yī)患之間屈從法律關(guān)系，不意味著僅僅通過法律層面的制度設(shè)計(jì)就可以讓患者的知情同意權(quán)得到較好的實(shí)現(xiàn)。筆者認(rèn)為，保障患者的知情同意權(quán)需要適度限制法律對此的調(diào)整范圍和程度。隨著醫(yī)事法學(xué)的逐步發(fā)展，法律逐漸深入涉足醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整。為充分保障患者的知情同意權(quán)等權(quán)利，法律不斷給醫(yī)生設(shè)定各種行為規(guī)范，甚至將醫(yī)風(fēng)醫(yī)德建設(shè)納入到法律規(guī)定中。但實(shí)踐證明，患者的知情同意權(quán)并沒有因此而得到較好的保障，醫(yī)患關(guān)系也并沒有因此而變得更加和諧，傷醫(yī)、辱醫(yī)事件依舊見諸新聞報(bào)道。法律的前進(jìn)與醫(yī)患關(guān)系的退化不由得使我們反思：用法律手段解決醫(yī)患關(guān)系的問題，真的合適嗎？

事實(shí)上，我們將醫(yī)德規(guī)范納入法律是存在問題的，企圖用大醫(yī)精誠等崇高的醫(yī)德規(guī)范來要求所有醫(yī)生也不現(xiàn)實(shí)。一方面，法律與道德的關(guān)系決定。法律是最低限度的道德，較高的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)應(yīng)該是醫(yī)生自身內(nèi)心的約束，妄想通過立法等外界強(qiáng)力塑造醫(yī)生內(nèi)心崇高的醫(yī)德規(guī)范本身就是一種悖論。當(dāng)然，不能否認(rèn)，隨著時(shí)代的發(fā)展，道德與法律之間的邊界并不總是涇渭分明，隨著道德法律化抑或法律道德化，大量道德條款進(jìn)入法律，道德與法律似乎出現(xiàn)融合發(fā)展之趨勢。但不可否定的是，二者的約束機(jī)制是界限分明的，一個(gè)靠內(nèi)心約束，一個(gè)則是靠外力強(qiáng)制約束。正如康德所說：“法的世界可以把對方當(dāng)作獲利的手段，存在不純粹的行為動(dòng)機(jī)，有賴于外部強(qiáng)調(diào)，因而與道德的世界存在本質(zhì)不同”。將醫(yī)生用法律化的道德“綁架”，并不會(huì)達(dá)到預(yù)期的效果，甚至?xí)鸬竭m得其反的效果。因?yàn)槲覀儗︶t(yī)生壓制(“道德綁架”)得越厲害，醫(yī)生保護(hù)自己的欲望越強(qiáng)烈，其仁愛利他的一面越不能彰顯。比如，醫(yī)生因忌憚?dòng)诜韶?zé)任而采取的防御性醫(yī)療，在知情同意領(lǐng)域，則表現(xiàn)為流于形式的知情同意書的泛濫。

另一方面，知情同意的本質(zhì)與功能決定。如上所述，知情同意的本質(zhì)與功能是和諧醫(yī)患關(guān)系的潤滑劑。“知情同意如果只有法律規(guī)定的外殼，沒有內(nèi)在的道德血液流動(dòng)，就會(huì)失去其本來的真諦”[9]?？梢姡t(yī)患之間的關(guān)系具有強(qiáng)烈的道德色彩，知情同意權(quán)的法律色彩也因此而減弱。“在任何情況下，法理學(xué)都認(rèn)識(shí)到，無論風(fēng)險(xiǎn)如何物化，侵犯患者自主權(quán)(知情同意權(quán)亦同)本身就是一種嚴(yán)重的道德?lián)p害。當(dāng)物理損害沒有發(fā)生時(shí)，這種違反是不可追償?shù)??！盵10]因此，即使侵犯患者的知情同意權(quán)，在沒有對患者的身體造成損害時(shí)，醫(yī)生也只需承擔(dān)道德層面的責(zé)任，而不需要承擔(dān)法律責(zé)任。

綜上所述，法律在醫(yī)事領(lǐng)域要保持謙抑性，在調(diào)整知情同意相關(guān)的事項(xiàng)時(shí)更應(yīng)如此。

第三，重構(gòu)知情同意的著力點(diǎn)。從哲學(xué)層面來講，醫(yī)患本身就是一對矛盾，而矛盾無時(shí)不在，無處不有。因此，面對當(dāng)下因知情同意而發(fā)生的醫(yī)患糾紛，我們不能奢望全部消除，而是應(yīng)致力于完善法律制度的建構(gòu)，尋求醫(yī)患之間的相對和諧。在解決矛盾時(shí)要關(guān)注矛盾雙方的同一性，而不僅僅是著眼于雙方的斗爭性。因此，在致力于保障患者知情同意的過程中，要更多地著眼于醫(yī)患之間你中有我、我中有你的關(guān)系的構(gòu)建。

從法學(xué)層面來講，醫(yī)生雖然擁有醫(yī)療領(lǐng)域的權(quán)力，但其也是人，醫(yī)生基本的生存權(quán)、健康權(quán)也要得到保障。甚至有一天醫(yī)生也會(huì)成為患者，成為祛弱權(quán)的主體。在權(quán)利時(shí)代，我們在反復(fù)呼吁保護(hù)患者權(quán)利的同時(shí)，也應(yīng)該考慮到醫(yī)生也是普通公民，其自身的權(quán)利也應(yīng)該受到保障。

綜上，重構(gòu)知情同意的著力點(diǎn)，在于適度加強(qiáng)對醫(yī)生權(quán)利的保障，以糾當(dāng)下患者權(quán)利意識(shí)膨脹之偏，構(gòu)建醫(yī)患雙方共通共融的關(guān)系?？傊诜芍贫仍O(shè)計(jì)上，偏于對醫(yī)患任何一方的保護(hù)都不能真正解決問題，法律制度架構(gòu)需要尋找一種平衡，以達(dá)到醫(yī)患之間的動(dòng)態(tài)和諧。

4.2 實(shí)踐層面

以上述理論為指引，在實(shí)踐層面，國家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)生等主體具體可采取如下對策解決實(shí)踐中知情同意存在的問題。

首先，內(nèi)外聯(lián)動(dòng)強(qiáng)醫(yī)生。一是加強(qiáng)醫(yī)生權(quán)利保障。近年來，醫(yī)生因?yàn)檫^勞而猝死的事件頻發(fā)，暴力傷醫(yī)案件依舊存在，醫(yī)生儼然成了高危職業(yè)。因此，加強(qiáng)醫(yī)生權(quán)利保障刻不容緩。一方面要借助《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》修改的契機(jī)，在法律層面對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的權(quán)利進(jìn)行系統(tǒng)保障；另一方面，徒法不足以自行，為實(shí)現(xiàn)法律的預(yù)期效果，執(zhí)法實(shí)踐中更要通過人財(cái)物的合理調(diào)配，完善分級診療制度等措施，讓法律真正落地。二是提升醫(yī)生人文素養(yǎng)。除了法律外在的保障外，醫(yī)生自己也要固本培元。臨床告知是一門藝術(shù)，醫(yī)生通俗、友善的表達(dá)是影響患者知情同意的關(guān)鍵因素。因此醫(yī)生在注重醫(yī)術(shù)的同時(shí)，更要注重自身的醫(yī)道。通過參加專業(yè)溝通技能培訓(xùn)等措施，提升自身的溝通、表達(dá)技能，提升人文關(guān)懷意識(shí)和共情能力。如此，才能讓自己手中的權(quán)力更有力量且更加具有人情味，讓醫(yī)患之間的信任為知情同意的契約做“擔(dān)?！?，讓患者放心以生命相托，提升患者的依從性。

其次，柔性手段力量大。一是加強(qiáng)行業(yè)自治。充分重視并發(fā)揮醫(yī)院協(xié)會(huì)等社會(huì)團(tuán)體的作用，運(yùn)用“軟法”約束、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，逐步形成行業(yè)自律，提升醫(yī)療行業(yè)整體的法律素養(yǎng)和道德水平。引導(dǎo)行業(yè)自治，讓專業(yè)的人在專業(yè)的領(lǐng)域發(fā)揮更大的價(jià)值，避免“司法”這劑猛藥給醫(yī)療界帶來強(qiáng)烈的“不良反應(yīng)”。二是發(fā)揮媒體的力量。信息時(shí)代，媒體儼然成為引導(dǎo)社會(huì)價(jià)值取向的重要推手。媒體可以讓一個(gè)個(gè)普通的醫(yī)療糾紛摧毀民眾對醫(yī)療行業(yè)的信任；也可以讓醫(yī)生一次次的義行善舉傳遍大江南北。因此，要借助媒體的力量，發(fā)揮其善的一面，通過個(gè)案宣傳等方式，營造一種醫(yī)生向善、患者依從性好的社會(huì)氛圍。

最后，法律責(zé)任做后盾。一是明確最低告知、知情標(biāo)準(zhǔn)。筆者試圖構(gòu)建醫(yī)患之間屈從性法律關(guān)系，并不是否定患者的自主權(quán)和知情同意權(quán)，而是為給知情同意一個(gè)合理的定位，從而讓知情同意回歸其本來的面目。“一般認(rèn)為，以傳統(tǒng)方式處理的知情同意可防止訴訟，因?yàn)樗够颊弋a(chǎn)生滿足感，減少不適當(dāng)?shù)钠谕?。”[11]在屈從性法律關(guān)系下，醫(yī)生的告知義務(wù)可以適度減輕，根據(jù)診療風(fēng)險(xiǎn)的高低，知情同意書的內(nèi)容也可以適當(dāng)精簡甚至是免除。但是，在實(shí)施某些具有相當(dāng)程度的侵入性檢查和治療時(shí)，一份恰當(dāng)?shù)闹橥鈺暮炇鹗潜匦璧?，并且要為告知義務(wù)設(shè)定最低標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)的，患者的知情同意應(yīng)能夠達(dá)到最低要求。因?yàn)獒t(yī)療過程涉及的因素較為復(fù)雜，即使將知情同意實(shí)施的盡善盡美也不一定能夠規(guī)避所有的風(fēng)險(xiǎn)。因此，不應(yīng)該對知情同意提出過高的期望和要求。否則，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療效率和效果大打折扣，甚至是異化醫(yī)療行為。二是完善法律責(zé)任的承擔(dān)形式。當(dāng)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有達(dá)到最低的告知、知情的要求，給患者造成醫(yī)療損害時(shí)，讓其承擔(dān)法律責(zé)任無可厚非。關(guān)于醫(yī)療損害的法律責(zé)任，筆者認(rèn)為，一方面要嚴(yán)格限制賠償數(shù)額；另一方面，要尋找金錢賠償以外的、更加有效的責(zé)任形式。我國或可考慮引入美國的醫(yī)師道歉制度，道歉形式可以是口頭、書面甚至行為，如送鮮花或卡片[12]。醫(yī)療損害發(fā)生后，患者常常非死即傷，家屬或者患者難免會(huì)帶有情緒。醫(yī)師道歉制度可以重塑醫(yī)師在倫理上“患者捍衛(wèi)者”的角色，促使醫(yī)患關(guān)系由對立走向和諧[13]。

5 結(jié)語

知情同意是患者自主權(quán)項(xiàng)下的一項(xiàng)權(quán)利，在實(shí)踐和理論上具有復(fù)雜性，在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的過程中起著重要作用。知情同意的本質(zhì)與功能是和諧醫(yī)患關(guān)系的潤滑劑，知情同意的有效落實(shí)需要社會(huì)各界的共同努力。筆者僅在宏觀層面上提出了一些愚見，對許多問題沒有進(jìn)行細(xì)致深入的思考，比如告知、知情的具體標(biāo)準(zhǔn)等，有待日后繼續(xù)思考研究。