老年患者胸腔鏡袖狀肺切除術(shù)中應(yīng)用綜合性體溫保護(hù)的效果觀察

余淇美, 楊麗娜, 楊 慧

(1. 江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 無(wú)錫, 214002; 2. 江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 揚(yáng)中, 212200)

肺癌是惡性程度較高的腫瘤，其發(fā)生率高、死亡率高[1-2]。胸腔鏡輔助下袖狀肺切除術(shù)大幅提升了老年肺癌患者存活率和生存質(zhì)量[3-4]。然而，手術(shù)過(guò)程中由于低體溫而引發(fā)的術(shù)后感染、出血與延遲蘇醒等并發(fā)癥影響了手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)[5]。本研究探討綜合性體溫保護(hù)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年胸腔鏡袖狀肺切除術(shù)患者手術(shù)過(guò)程中體溫的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2018年8月行胸腔鏡袖狀肺切除術(shù)的肺癌老年患者54例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③行胸腔鏡袖狀肺切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間在3 h內(nèi)；④術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室恢復(fù)；⑤患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在急慢性感染；②存在精神功能障礙；③體質(zhì)量指數(shù)>35 kg/m2；④伴有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；⑤術(shù)前體溫>37.5 ℃或<36.0 ℃。患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各27例。對(duì)照組男21例，女6例；年齡60～72歲，平均(69.34±2.53)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)22例；鱗癌15例，腺癌12例；術(shù)前體溫36.1～37.2 ℃，平均(36.83±0.26)℃。觀察組男18例，女9例；年齡61～74歲，平均(69.50±2.38)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)21例；鱗癌17例，腺癌10例；術(shù)前體溫36.2～37.3 ℃，平均(36.87±0.29)℃。2組年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)保溫護(hù)理干預(yù)，措施包括：將室內(nèi)溫度調(diào)到24～26 ℃，濕度控制在50%左右，以減少患者蒸發(fā)、散熱；輸注的液體溫度加到37 ℃，胸腔沖洗液溫度加到38～40 ℃，用42～46 ℃的加溫毯包裹患者外露部位。

觀察組給予綜合性體溫保護(hù)，措施包括：⑴術(shù)前心理護(hù)理：術(shù)前1 d巡回護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行訪視，針對(duì)老年患者的生理及心理特點(diǎn)，通過(guò)視頻或者照片的形式向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方法、手術(shù)體位、手術(shù)過(guò)程(包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)前后注意事項(xiàng)、入室時(shí)間、手術(shù)所需時(shí)間、移送情況)等，消除患者對(duì)麻醉意外、手術(shù)疼痛、術(shù)中可能出現(xiàn)的不適、陌生環(huán)境等焦慮情緒；耐心解答患者及家屬的疑問(wèn)，建立良好的護(hù)患關(guān)系；向家屬講解心理因素對(duì)于患者疾病轉(zhuǎn)歸的影響，告訴家屬要多與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者傾訴，對(duì)患者心理、行為變化等表示理解并體諒，給予患者關(guān)愛(ài)，使患者以輕松的心態(tài)積極配合手術(shù)治療。⑵術(shù)中保溫護(hù)理：①呼吸道保溫：將濕熱交換器安裝在氣管導(dǎo)管裝置的前端，控制好患者呼吸道的溫度與濕度，以減輕溫度過(guò)低或者長(zhǎng)時(shí)間通氣對(duì)呼吸道黏膜的刺激；②手術(shù)過(guò)程中，巡回護(hù)士隨時(shí)注意患者的蓋被、棉披肩等保暖物是否滑脫或者移位，并注意暖水袋的溫度，對(duì)患者四肢末端給予按摩；③采用循環(huán)加壓泵、加壓腳袋包裹患者的雙下肢，避免手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)造成患者遠(yuǎn)端靜脈回流速度減慢。⑶術(shù)后保溫護(hù)理：患者術(shù)后轉(zhuǎn)移過(guò)程中及停留麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)時(shí)，注意患者肢體末端的保暖，定時(shí)按摩患者的四肢，以促進(jìn)血液循環(huán)，提前30 min通知病房，準(zhǔn)備好保溫設(shè)備。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者進(jìn)入手術(shù)室(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、術(shù)中60 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)以及麻醉蘇醒時(shí)(T5)體溫變化情況。比較2組患者手術(shù)時(shí)間、胸內(nèi)操作時(shí)間、清醒時(shí)間、術(shù)中出血量、PACU停留時(shí)間以及術(shù)后引流量。比較2組患者麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生情況，通過(guò)Wrench四級(jí)評(píng)估法對(duì)寒戰(zhàn)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，0級(jí)為無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)生，1級(jí)為軀干一處肌肉輕微顫抖，2級(jí)為2處以上軀干肌肉明顯顫抖，3級(jí)為全身肌肉抖動(dòng)明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)間點(diǎn)體溫變化情況比較

2組患者T1、T2時(shí)刻體溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組T3、T4、T5時(shí)刻體溫均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組手術(shù)情況以及恢復(fù)情況比較

2組胸內(nèi)操作時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后麻醉清醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)體溫變化情況比較 ℃

表2 2組手術(shù)情況以及恢復(fù)情況比較

2.3 2組麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

觀察組寒戰(zhàn)0級(jí)25例、1級(jí)2例，寒戰(zhàn)發(fā)生率7.41%(2/27)；對(duì)照組寒戰(zhàn)0級(jí)18例、1級(jí)4例、2級(jí)3例、3級(jí)2例，寒戰(zhàn)發(fā)生率33.33%(9/27)。觀察組寒戰(zhàn)分級(jí)程度輕于對(duì)照組(Z=2.209，P=0.027)，寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.594，P=0.018)。

3 討論

體溫是維護(hù)機(jī)體生理代謝、內(nèi)環(huán)境平衡的基本前提[7]，低于36 ℃時(shí)即為低體溫，多出現(xiàn)于大型手術(shù)之后，特別是老年與小兒患者，發(fā)生率達(dá)到50%～70%[8]。術(shù)中低體溫的原因一方面為熱量損失較大，室內(nèi)溫度低加上老年患者調(diào)控體溫的能力不強(qiáng)，患者術(shù)中脫掉外衣暴露皮膚，如沒(méi)有采取保暖措施，導(dǎo)致其熱量丟失，且胸外科手術(shù)部位大、用時(shí)久、流血量大、熱能易揮發(fā)掉，手術(shù)時(shí)給患者注入常溫液體與冷藏處理的血制品也可引發(fā)低體溫；另一方面，老年患者皮膚薄，肌張力小，皮膚血管舒張與收縮的應(yīng)變能力與心血管儲(chǔ)備能力降低，造成機(jī)體產(chǎn)生的熱量不足[9-10]。此外，全身麻醉通過(guò)中樞和外周作用而削弱機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，麻醉藥以劑量依賴(lài)型方式抑制體溫調(diào)節(jié)，使術(shù)中體溫下降。

低體溫造成患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)提高[11]、拔管與麻醉復(fù)蘇被推遲[12]、凝血功能下降、術(shù)后感染[13-14]及血流量加大[15]等。因此，做好老年手術(shù)患者術(shù)中保溫具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中60 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)以及麻醉蘇醒時(shí)(T5)時(shí)刻體溫均高于對(duì)照組(P<0.05)。研究結(jié)果提示，相較于常規(guī)保溫護(hù)理干預(yù)，綜合性保溫護(hù)理干預(yù)可以有效穩(wěn)定老年胸腔鏡袖狀肺切除術(shù)患者術(shù)中核心體溫。常規(guī)保溫組主要是采取體外保溫的方式，如調(diào)控室內(nèi)溫度、做好肢體的覆蓋保溫，其保溫措施單一，麻醉后保溫效果下降明顯。綜合性保溫護(hù)理干預(yù)充分考慮了患者呼吸道散熱、體表皮膚散熱等各個(gè)散熱環(huán)節(jié)，給予針對(duì)性的措施，可以有效維持患者的核心體溫。

機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于低體溫環(huán)境，在術(shù)后患者低體溫情況短時(shí)間無(wú)法得到緩解，導(dǎo)致體內(nèi)酶類(lèi)活性、肝臟代謝功能下降，使麻醉藥物在體內(nèi)代謝速度下降，并產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致患者復(fù)蘇時(shí)間及拔管時(shí)間延長(zhǎng)[16]。本研究中，觀察組術(shù)后麻醉清醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量均低于對(duì)照組(P<0.05)。研究結(jié)果提示，綜合性保溫護(hù)理干預(yù)可以有效縮短老年胸腔鏡袖狀肺切除術(shù)患者患者術(shù)后麻醉清醒時(shí)間，減少術(shù)中出血量。寒戰(zhàn)是患者體溫降低時(shí)的一個(gè)自我代償反應(yīng)[17]，但其無(wú)法產(chǎn)生充分的熱量緩解寒冷，反而會(huì)加重患者的不適，并增加患者的焦慮情緒。本研究中，觀察組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示綜合性保溫護(hù)理干預(yù)比常規(guī)保溫的效果更加明顯。

綜上所述，綜合性保溫護(hù)理干預(yù)可以有效穩(wěn)定老年胸腔鏡袖狀肺切除術(shù)患者術(shù)中核心體溫，縮短患者術(shù)后麻醉清醒時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。