無管化技術應用于胸廓畸形矯治術的初步探討

龍偉光 劉洋 蔡斌 陳春梅 王文杰 王文林

廣東省第二人民醫(yī)院胸壁外科（廣州510317）

快速康復理念（fast track surgery，F(xiàn)TS）是近年來提出的最新康復理念，它是指在患者就醫(yī)過程中為改善手術效果、減少術后并發(fā)癥以及加快患者康復而采取的一系列措施［1］。無管化（Tubeless）技術是該理念中重要的部分，近年來已應用于胸腔內的手術。事實證明這種技術不僅安全可行，而且療效滿意［2-3］。但是，國內外文獻中沒有Tubeless 技術應用于胸廓畸形矯治術的相關報道。

傳統(tǒng)胸廓畸形手術一般在氣管插管全身麻醉下完成，另外還需胸腔引流管、導尿管等多種插管。各種管道導致手術體驗較差，術后活動不便，康復時間延長。

為了進一步提高胸廓畸形病人康復速度，改善患者住院體驗，減少病人住院時間，課題組探索了在未做氣管插管（喉罩）麻醉，不使用導尿管和胸腔引流管的情況下行胸廓畸形矯治術的可行性。本研究回顧性分析我院胸壁外科2015年10月1日到2019年8月31日在氣管插管常規(guī)置管下行胸廓畸形矯治術及運用微創(chuàng)Tubeless 技術行胸廓畸形矯治術的部分病例。對Tubeless 技術的安全性及臨床療效進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院胸壁外科2015年10月1日到2019年8月31日在氣管插管常規(guī)置管下行胸廓畸形矯治術及應用微創(chuàng)Tubeless 技術行胸廓畸形矯治術的部分病例。所有患者術前均行?？企w格檢查、胸部X 線片及心電圖檢查等。按照下述標準篩選患者：（1）體格檢查：①漏斗胸：以胸骨中下段及兩側肋軟骨與前肋向內凹陷呈漏斗狀；②雞胸：以胸骨及兩側肋軟骨向前突起、兩側前肋向內傾斜，前胸壁呈山脊樣。（2）胸部X 片：①漏斗胸：側位片見胸骨向內凹陷，胸脊間距明顯減?。ǎ? cm），按Park 分型為Ⅰ型，按SDP 分型為S1D1-3P1-2 型［4］，即以對稱性中度凹陷型漏斗胸為主；②雞胸：胸部X 線側位片見胸骨及兩側前肋向前突起，胸廓最大前后徑明顯增寬［5］。（3）心電圖：無顯著心律失常、心肌缺血、心肌梗死等，必要時需進一步行心臟彩超檢查。（4）排除先天性肋骨、肋弓畸形，肩胛骨畸形，脊柱側彎與乳腺、胸壁肌肉發(fā)育缺陷等其他畸形病變。按上述標準納入研究對象，共142 例患者入選，其中對照組59 例，Tubeless 組83 例。對照組男52 例，女7 例，包 括漏 斗胸43 例，雞胸16 例。Tubeless 組男72 例，女11 例，包括漏斗胸62 例，雞胸21 例（表1）。所有患者均為第一次手術，沒有心、肺手術病史，術前檢查除胸廓畸形外沒有發(fā)現(xiàn)明顯肺部炎癥、心律失常及肝腎功能異常等，麻醉前ASA 評分均為Ⅰ級。所有患者均在全麻下完成胸廓畸形矯治術。

1.2 手術方法 所有手術均由專業(yè)技術水平相近的麻醉醫(yī)師實施麻醉，由同一位外科醫(yī)師擔任主刀，同一手術組醫(yī)師共同完成。具體方法：對照組應用單腔氣管插管、Tubeless 技術組應用喉罩替代氣管插管進行呼吸機輔助通氣。經七氟醚吸入誘導麻醉后使用丙泊酚與瑞芬太尼靜脈泵注維持術中全麻。對照組術中、術后留置胸腔引流管及尿管，Tubeless 技術組術中、術后不留置任何管道。所有手術均不使用胸腔鏡，不留置中心靜脈導管、橈動脈測壓管。針對胸廓畸形的手術操作分別為：漏斗胸采用改良NUSS 手術［6］、Wang 手術［7-8］；雞胸采用Wenlin 手術［9-10］。所有手術均采用微小切口完成操作，切口長1 ～3 cm，其中14 例漏斗胸（對照組6 例、Tubeless 技術組8 例）根據(jù)術中觀察胸廓畸形情況于劍突下行縱向1 ～2 cm 輔助小切口。所有手術均運用相同的塑形器械及鋼板放置固定技術，所有患者經過術前病情評估均用2 條鋼板進行畸形矯形，手術切口均用相同的可吸收線與縫合方法逐層縫合胸壁肌層、皮下及皮內。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示。兩組間按不同胸廓畸形類型分別進行比較，運用兩個獨立樣本的t檢驗，并進行方差齊性檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況及手術方式 入選的兩組患者性別比例與年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、2。

表1 入選病例結構組成情況Tab.1 Clinical data of the general condition of the patients

2.2 圍手術期情況 本組142 例患者均順利完成手術，統(tǒng)計結果顯示兩組在漏斗胸與雞胸這兩種常見胸廓畸形中手術時間、術中出血量與術后住院時間差異均存在統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。所有患者術后原有胸廓畸形均得到滿意矯正。術中及術后生命體征平穩(wěn)，術后24 h 內轉普通病房。2.3 術后康復情況 術后當天行胸部X 線片檢查均未發(fā)現(xiàn)肺不張或胸腔積液等并發(fā)癥。對照組43例患者于術后3 d 內，引流量低于50 mL，顏色清淡，復查胸片后拔除胸管。其中5 例在術后第4 天仍發(fā)現(xiàn)胸腔積液，且每日引流液多于50 mL，經延長放置胸管時間，充分引流至術后第7 天，復查胸片無明顯積液后拔除胸管。Tubeless 組中4 例患者于術后第5 天訴胸悶、氣促不適，復查胸部X 線片發(fā)現(xiàn)胸腔積液，經臨時留置胸腔引流管引流后，于術后第8 天復查胸片無明顯積液后拔除胸管。術后所有患者手術切口均甲級愈合；所有患者均無呼吸道相關術后并發(fā)癥；均無尿潴留及排尿異常。術后患者出現(xiàn)不同程度胸廓疼痛，主要源于手術切口及鋼板所在部位，經保守觀察、必要時給予適量止痛藥物治療，所有患者在出院時疼痛可耐受，平地行走及上下樓梯時均無明顯異常。

表2 兩種胸廓畸形患者的年齡及手術方式Tab.2 Age and surgical methods of the patients with two kinds of thoracic deformity ±s

表2 兩種胸廓畸形患者的年齡及手術方式Tab.2 Age and surgical methods of the patients with two kinds of thoracic deformity ±s

漏斗胸雞胸分組對照組Tubeless 組P 值年齡（歲）17.6±4.6 16.6±5.6 0.37手術方式改良NUSS 手術、Wang 手術改良NUSS 手術、Wang 手術年齡（歲）17.7±6.3 14.0±3.0 0.14手術方式Wenlin 手術Wenlin 手術

表3 施行不同手術患者圍手術期情況Tab.3 Perioperative status of patients with different kinds of procedures ±s

表3 施行不同手術患者圍手術期情況Tab.3 Perioperative status of patients with different kinds of procedures ±s

胸廓畸形類型漏斗胸雞胸手術情況手術時間（min）術中出血量（mL）術后住院時間（d）手術時間（min）術中出血量（mL）術后住院時間（d）對照組75.7±11.1 10.2±8.2 7.9±2.8 85.6±11.6 9.5±7.6 7.3±3.4 Tubeless 組50.4±7.5 5.5±3.0 6.5±1.5 56.9±9.7 5.1±1.3 5.5±1.8雙側P 值＜0.001 0.001 0.001＜0.001 0.035 0.045

3 討論

Tubeless 技術是在FTS 理念指導下催生的新技術，在胸外科領域中目前已經逐漸被廣泛應用于縱膈腫物切除、肺大皰切除、肺惡性腫瘤切除等外科手術治療當中［2，11-15］。Tubeless 技術對FTS 理念的體現(xiàn)主要是通過盡可能地減少圍術期輔助管道的應用而實現(xiàn)的。例如在自主呼吸或利用喉罩替代氣管插管全麻下進行手術，以及術中盡量不使用深靜脈導管、動脈測壓管、導尿管和胸腔引流管等。通過減少管道的使用，避免或最大程度地消除因管道帶來的相關并發(fā)癥與不適體驗，同時還能縮短手術時間、減少出血量，提高術后生存質量，從而加快康復速度，縮短住院時間［16］。

一般的胸廓畸形手術均在腔鏡輔助下完成，氣管插管、留置導尿管、深靜脈導管以及動脈測壓管等管道輔助，術后還要留置胸腔引流管。每一種置管操作都屬于有創(chuàng)操作，留置各種管道術中造成患者手術時間長，術后導致下床活動時間較晚，從而導致患者術后住院時間較長。

為了解決這個問題，課題組嘗試將Tubeless 技術應用在漏斗胸與雞胸胸廓畸形矯治術當中。本研究將83 例Tubeless 胸廓畸形手術與59 例有管胸廓畸形手術進行對比分析，發(fā)現(xiàn)兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間存在顯著差異，其中手術時間無論是在漏斗胸還是在雞胸組中，Tubeless組與對照組均存在明顯的差異，由數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果可見，Tubeless 組手術時間較對照組平均減少約20 ～30 min 左右。經課題組觀察討論，這個時間節(jié)段與圍手術期各種導管的準備時間總和基本一致，主要包括氣管插管、留置導尿管以及胸腔引流管的放置時間。因此，本研究結果表明Tubeless 胸廓畸形矯治術應用于漏斗胸和雞胸患者，無需置管從而顯著縮短手術時間，有創(chuàng)操作減少、副損傷減少從而顯著降低出血量，早期下床活動、促進心肺胃腸道功能等快速康復從而縮短住院時間。另外，在本次研究中發(fā)現(xiàn)，Tubeless 技術更有利于減輕患者術后疼痛，提升術后生存質量，減少氣道、尿道、胸腔并發(fā)癥發(fā)生，從而也縮短了住院時間。

喉罩是一種簡單的微創(chuàng)聲門上通氣裝置，在中等水平的氣道壓力下采用壓力控制通氣，可以替代氣管插管滿足手術對氣體的需要，能為手術提供安全平穩(wěn)的操作環(huán)境。氣管插管容易對氣管黏膜組織和聲帶產生刺激和損傷，而喉罩在使用時不進入聲門及氣管，不會對氣管及聲帶造成損傷，因此喉罩全麻術后諸如咳嗽、咽痛、聲嘶、喉黏膜水腫、氣道炎癥等呼吸道不適癥狀與并發(fā)癥明顯減少［16-17］。但當術中出現(xiàn)喉罩反復漏氣，或術前評估胸廓畸形嚴重，預計手術時間較長時，氣管插管依然是最安全的選擇。

留置胸管和尿管在傳統(tǒng)胸腔內手術觀念中是必須的，但是也存在諸多弊端。留置胸管的弊端有：（1）胸管放置于肋間隙，對肋間神經會造成壓迫，導致患者術后不同程度疼痛；（2）胸管對于肋間及皮膚切口表層的摩擦會使患者產生痛感，特別是接受胸腔鏡治療的患者，疼痛程度更加嚴重；（3）胸管對于胸膜的摩擦會由于刺激性反應而使得胸膜分泌量增多，因此術后胸腔積液量通常也較無管組增多；（4）大部分患者對于術后留管存在恐懼情緒，再加上手術本身及留置胸管導致術后疼痛，患者術后不敢用力咳嗽、咳痰，且對于早期下床活動、吹氣球等康復訓練依從性比較差；（5）留置時間較長容易導致導管相關感染發(fā)生。留置尿管弊端有：（1）使患者有膀胱刺激，尿不盡感；（2）影響患者早期下床活動，進行康復訓練；（3）容易引起導管相關感染發(fā)生；（4）長時間摩擦和壓迫尿道，造成尿道不適。

在本研究142 例患者中，術后第5 天復查仍發(fā)現(xiàn)有10 例患者（對照組4 例，Tubeless 組6 例）出現(xiàn)少至中等量胸腔積液，發(fā)生率約為9%，與CIERPIKOWSKI 等［18］的研究結果6% ～8.3%近似，經臨時留置細胸管引流后得以治愈。總結發(fā)現(xiàn)10 例患者均為年齡較大的患者（25 歲以上），青年患者由于胸壁僵硬，矯形力度大，鋼板對肋間及胸膜造成的刺激較大，且處理肋間切口時止血不夠精細，造成術后胸腔積液發(fā)生。在之后手術中，課題組對所有胸腔內的操作都嚴格把關，徹底止血，徹底排盡胸腔內氣體及液體，減少類似并發(fā)癥發(fā)生。

Tubeless 技術應用于胸廓畸形矯治手術雖然有顯著優(yōu)勢，但是對麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生及患者均有一定的要求。不使用氣管插管，要求麻醉醫(yī)生必須能夠熟練地使用喉罩通氣完成麻醉；不使用導尿管，要求手術醫(yī)生要盡可能地將手術時間縮短，且能依靠術前檢驗指標及經驗評估患者的腎臟功能；不使用胸腔閉式引流管，要求手術醫(yī)生手術操作細致，盡可能減少手術過程中對組織的損傷，術畢必須徹底止血，且在關胸之前必須充分排出胸腔內氣體及液體；不使用胸腔鏡，則對手術醫(yī)生處理各種胸廓畸形的具體操作提出了更高要求，尤其在胸骨后過鋼板的過程中必須格外小心，避免出現(xiàn)刺傷心包甚至損傷心臟等嚴重并發(fā)癥。

Tubeless 手術中，手術醫(yī)生要對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如通氣失效或術中出血等情況做好應對措施。事實上，并非所有的胸廓畸形患者都適合運用Tubeless 技術。對于要考慮應用Tubeless 技術的患者，至少需滿足以下5 個條件：ASA 評分I 級；手術使用胸腔內的鋼板不超過2 根；沒有腎臟或泌尿系統(tǒng)疾病且不需嚴密監(jiān)測尿量；既往心肺功能無明顯異常；術前心電圖未提示顯著心律失常、心肌缺血和心肌梗死等需治療者。

綜上所述，在滿足Tubeless 技術適用條件下，與傳統(tǒng)手術相比，Tubeless 技術應用于胸廓畸形矯治術是安全有效的。Tubeless 技術的合理應用能縮短手術操作時間，減少出血，減輕患者疼痛，提升術后生存質量，減少氣道、尿道、胸腔并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間。最重要的一點是這種創(chuàng)新技術深受患者歡迎，并且與FTS 的理念相符合。因此，Tubeless 技術應用于胸廓畸形矯治術中是值得推廣的新觀念、新技術。