Er：YAG激光聯(lián)合Bifluorid 12治療牙本質(zhì)過敏

劉立訪 方溢云 王南燕

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院口腔科（廣東佛山528000）

牙本質(zhì)過敏（dentinal hypersensitivity，DH）是臨床常見疾病，其病因是牙齒在受到外來的包括溫度、機(jī)械、化學(xué)等刺激產(chǎn)生的疼痛，并排除其他口腔疾病引起的疼痛。其特點(diǎn)為發(fā)作迅速，維持時(shí)間短，但疼痛劇烈難以忍受［1］。DH 的患病率為3%～73%，好發(fā)年齡段為20 ～40 歲，女性患者較多，發(fā)病率高的牙位是尖牙和第一前磨牙［2］。DH好發(fā)部位為牙頸部或者咬合面磨耗導(dǎo)致的牙本質(zhì)暴露部位［3］。

臨床治療DH 的常用方法包括充填缺損牙體、激光治療、脫敏治療等。通常使用的脫敏劑有Bifluorid 12、NaF 等含氟化物制劑、樹脂粘結(jié)劑等，雖然這些治療方法有一定的近期療效，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率很高［4］。時(shí)至今日，臨床中還未找到治療DH 最理想的方法，牙髓可能受刺激、操作復(fù)雜、顯效慢、療效不能持久是現(xiàn)存治療方法的缺點(diǎn)［5］。尋求一種療效顯著、可靠、穩(wěn)定的DH 治療方法是口腔醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。激光治療DH 是近年來提出的較新的治療概念［6］。氟化物中氟保護(hù)漆在牙表面的固位力強(qiáng)，脫敏效果較好，其中Bifluorid 12 比較有代表性，Bifluorid 12 可以在牙本質(zhì)表面形成一層保護(hù)膜，防止其內(nèi)的氟離子因刷牙及唾液的影響而流失，增強(qiáng)脫敏效果［7］。摻鉺釔鋁石榴石激光（Erbium：Yttrium-Aluminum-Garnet，簡(jiǎn)稱Er：YAG激光）治療DH 有著較好的即刻和遠(yuǎn)期療效，Er：YAG 激光聯(lián)合NaF 脫敏效果更佳［8］。

本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)運(yùn)用掃描電鏡觀察比較不同劑量Er：YAG 激光聯(lián)合Bifluorid 12 作用于牙本質(zhì)小管的情況以比較不同照射劑量對(duì)牙本質(zhì)小管的封閉效果，從而為臨床激光治療DH 的劑量及聯(lián)合用藥方法提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 主要儀器 高速渦輪機(jī)（Sirona，德國(guó)）；Er：YAG 激光儀（Fotona.d.d，斯洛文尼亞）；低速金剛圓鋸（650，SBT，美國(guó)）；體視顯微鏡（SZ61-SET Olympus，日本）；掃描電鏡（S-300N，Hitachi，日本）；Image-Pro Plus 6.0 圖像分析軟件（Media Cybernetics 公司，美國(guó)）。

1.2 方法

1.2.1 DH 模型的制備2017年10月9-13日在佛山市第一人民醫(yī)院口腔科門診收集因智齒阻生要求拔除的完整第3 恒磨牙，取材時(shí)均已獲得患者及家屬知情同意。去除牙體軟組織，生理鹽水浸泡，4 ℃保存。固定離體牙，用低速金剛圓鋸在流水條件下垂直于牙體長(zhǎng)軸，暴露牙本質(zhì)，將離體牙切割出厚約1 mm 的牙本質(zhì)片，拋光后使用35%磷酸酸蝕15 s，超聲震蕩1 min 后，使用去離子水沖洗5 min，完成DH 模型制作；體視顯微鏡下選擇牙本質(zhì)小管與切割面垂直，且牙本質(zhì)小管口平均分布，大小一致、開放徹底、形態(tài)完整的牙本質(zhì)片作為樣本，共32 個(gè)，分為4 組，每組8 個(gè)。

1.2.2 試樣處理 A 組單獨(dú)激光照射（SP 10 Hz 40 mJ），B 組單獨(dú)激光照射（SP 10 Hz 80 mJ），C 組使用Bifluorid 12 脫敏劑后再次激光照射（SP 10 Hz 40 mJ），D 組使用Bifluorid 12 脫敏劑后再次激光照射（SP 10 Hz 80 mJ）；照射由同一人員操作完成，激光手具與牙表面距離為1 mm，光線與牙表面垂直，光斑聚焦在牙本質(zhì)暴露區(qū)，每個(gè)樣本照射30 s。A 組、C 組照射能量參數(shù)為激光治療儀廠家推薦的牙本質(zhì)脫敏參數(shù)，臨床中推薦能量參數(shù)上調(diào)20%～30%均為安全參數(shù)，B 組、D 組照射能量參數(shù)為推薦參數(shù)的2 倍。

1.3 電子掃描顯微鏡觀察 以上不同組的樣本常溫干燥2 d，噴金，電子掃描顯微鏡觀察其照射面的形態(tài)變化，并拍片，每組隨機(jī)選取4 張，使用Image-Pro Plus 6.0 圖像分析系統(tǒng)分析所得圖像，測(cè)量獲得牙本質(zhì)小管密度、牙本質(zhì)小管口直徑的數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用方差分析各組的牙本質(zhì)小管密度、小管口直徑，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B 組的牙本質(zhì)小管密度、小管口直徑低于A組；D 組的牙本質(zhì)小管密度、小管口直徑低于C 組；C、D 兩組的牙本質(zhì)小管密度、小管口直徑明顯低于A、B 組（P＜0.05）；說明在相同的處理方式、相同的照射時(shí)間下，照射功率不同的兩組牙本質(zhì)小管密度、小管口直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表現(xiàn)為功率越高，牙本質(zhì)小管的直徑和密度越小，但是功率太大可使牙本質(zhì)產(chǎn)生裂紋及碳化現(xiàn)象。

使用Bifluorid 12 與Er：YAG 激光照射聯(lián)合處理后的牙本質(zhì)小管密度、小管口直徑明顯小于單獨(dú)Er：YAG 激光處理組（P＜0.05），說明使用Bifluorid 12 聯(lián)合Er：YAG 激光照射對(duì)堵塞牙本質(zhì)小管口作用明顯。見圖1-4 和表1。

圖1 A 組：?jiǎn)为?dú)激光照射（SP 10 Hz 40 mJ）Fig.1 Group A：Single use of laser irradiation（SP 10 Hz 40 mJ）

圖2 B 組：?jiǎn)为?dú)激光照射（SP 10 Hz 80 mJ）Fig.2 Group B：Single use of laser irradiation（SP 10 Hz 80 mJ）

圖3 C 組：使用Bifluorid 12 脫敏劑后再次激光照射（SP 10 Hz 40 mJ）Fig.3 Group C：Bifluorid 12 first and then by laser radiation（SP 10 Hz 40 mJ）

圖4 D 組：使用Bifluorid 12 脫敏劑后再次激光照射（SP 10 Hz 80 mJ）Fig.4 Group D：Bifluorid 12 first and then by laser radiation（SP 10 Hz 80 mJ）

表1 各實(shí)驗(yàn)組牙本質(zhì)小管密度和直徑比較Tab.1 The density and diameter of dentinal tubule were compared in each group ±s

表1 各實(shí)驗(yàn)組牙本質(zhì)小管密度和直徑比較Tab.1 The density and diameter of dentinal tubule were compared in each group ±s

注：C 組與A 組對(duì)比，P ＜0.05；D 組與B 組相比，P ＜0.05

組別A 組B 組C 組D 組例數(shù)8888密度（103個(gè)/mm3）0.033±0.003 0.030±0.007 0.021±0.003 0.020±0.004平均直徑（μm）1.64±0.09 1.62±0.07 1.36±0.07 1.32±0.07

3 討論

DH 是臨床上最常見的牙體硬組織疾病之一，其發(fā)病機(jī)制還不明確，目前有3 種學(xué)說，即神經(jīng)學(xué)說、牙本質(zhì)纖維傳導(dǎo)學(xué)說和流體動(dòng)力學(xué)說［9］。被廣泛接受的是流體動(dòng)力學(xué)說，且與臨床聯(lián)系緊密，此學(xué)說認(rèn)為牙本質(zhì)小管暴露開放是引起牙本質(zhì)敏感的主要原因，外界各種刺激導(dǎo)致牙本質(zhì)小管中的液體流動(dòng)發(fā)生改變，刺激了成牙本質(zhì)細(xì)胞，進(jìn)而產(chǎn)生敏感癥狀［10］。在電子掃描顯微鏡下牙本質(zhì)敏感患牙單位面積內(nèi)的開放牙本質(zhì)小管數(shù)目是相同部位健康牙的8 倍［11］。采用物理或者化學(xué)的方法關(guān)閉牙本質(zhì)小管，減少牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體流動(dòng)，降低牙神經(jīng)活性，是臨床治療牙本質(zhì)敏感的基本思路，在臨床中脫敏治療方法主要側(cè)重于封閉牙本質(zhì)小管或降低牙髓神經(jīng)疼痛閾值［12］。

涂氟化物治療DH 在臨床中應(yīng)用較廣泛，F(xiàn)-能夠與牙體硬組織中的Ca2+、PO43-在口腔唾液的作用下，生成不溶性的CaF2、Ca3（PO4）2覆蓋在牙本質(zhì)表面；同時(shí)牙本質(zhì)細(xì)胞原漿突中的酶系統(tǒng)被氟化物破壞，失去作用，降低了牙本質(zhì)的敏感性及傳導(dǎo)能力［13］。激光治療DH 是近年來發(fā)展起來的一種DH 治療的新方法。Er：YAG 激光治療DH 的機(jī)制是通過激光照射產(chǎn)熱，使牙本質(zhì)小管熔融-再結(jié)晶，封閉牙本質(zhì)小管，從而達(dá)到脫敏的效果。另一方面激光照射牙本質(zhì)還可引起其照射區(qū)域牙本質(zhì)小管內(nèi)的神經(jīng)生理變化，使神經(jīng)纖維反應(yīng)變得遲鈍。它能夠通過神經(jīng)生物調(diào)節(jié)成牙本質(zhì)細(xì)胞向繼發(fā)牙本質(zhì)分化并引起沉積，從而堵塞牙本質(zhì)小管，減少牙本質(zhì)中的液體流動(dòng)以減小神經(jīng)刺激［14］。

本研究通過離體牙實(shí)驗(yàn)觀察Er：YAG 激光聯(lián)合Bifluorid 12 封閉牙本質(zhì)小管的效果，從而推測(cè)臨床中二者結(jié)合對(duì)DH 的治療效果。體外實(shí)驗(yàn)［15］顯示，Er：YAG 激光作用可減小牙本質(zhì)小管的直徑，從而降低牙本質(zhì)的滲透性。Er：YAG 激光的波長(zhǎng)1 024 nm 在水分子吸收熱量高峰附近，導(dǎo)致牙本質(zhì)中羥基磷灰石中的水分子吸收激光能量發(fā)生強(qiáng)烈反應(yīng)，產(chǎn)生微爆破，破壞牙本質(zhì)小管的同時(shí)，使牙本質(zhì)內(nèi)羥基磷灰石及鈣鹽沉積堵塞牙本質(zhì)小管。另從牙本質(zhì)小管中的液體流動(dòng)來說，Er：YAG激光可以使表面的牙本質(zhì)層液體揮發(fā)掉，減少牙本質(zhì)小管中的液體流動(dòng)，減少了刺激，敏感度下降，且Er：YAG 激光較其他激光產(chǎn)熱極少，且可以水冷，臨床使用更加安全［16］。由于激光脫敏具有精確、安全、作用迅速、遠(yuǎn)期效果良好等特點(diǎn)，近年來逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，且國(guó)外較多的臨床隨機(jī)對(duì)照研究都已經(jīng)證實(shí)了激光脫敏的有效性［17-18］，在臨床上應(yīng)用既可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以結(jié)合藥物進(jìn)行。有學(xué)者報(bào)道，Er：YAG 激光與脫敏藥物的聯(lián)合使用，近期及遠(yuǎn)期均取得良好的脫敏療效。Er：YAG 激光可使牙本質(zhì)表面變得粗糙，聯(lián)合脫敏藥物使用，可使脫敏藥物進(jìn)入牙本質(zhì)小管的深度增加，粗糙的牙本質(zhì)表面也可以增加脫敏藥物的附著力，保證脫敏藥物不易脫落，可以保持長(zhǎng)期療效［19］。Er：YAG 激光照射與化學(xué)藥劑（NaF、氟化亞錫等）聯(lián)合應(yīng)用較Er：YAG 激光單獨(dú)照射治療效果增強(qiáng)20%以上［20］。另有研究發(fā)現(xiàn)激光照射涂有含F(xiàn) 脫敏劑的牙體，能使脫敏劑中氟離子更好的被牙體吸收，并能促使氟離子順著牙本質(zhì)小管進(jìn)入牙體深處；同時(shí)激光照射牙體產(chǎn)熱使部分牙本質(zhì)發(fā)生熔融，氣化了部分有機(jī)物，提高了牙本質(zhì)局部的Ca2+、PO43-和F-濃度，鈣磷比值有所降低，形成Ca3（PO4）2和CaF2結(jié)晶，進(jìn)而封閉牙本質(zhì)小管［21］，臨床也證明脫敏劑的保留率越高則脫敏效果越好［22］。說明脫敏藥物聯(lián)合Er：YAG 激光照射對(duì)封閉牙本質(zhì)小管作用明顯。

激光照射可產(chǎn)熱，導(dǎo)致牙髓受熱刺激充血，不過Er：YAG 產(chǎn)熱是極少量的，不持續(xù)作用于牙體，不會(huì)因?yàn)檠浪枋軣岫a(chǎn)生疼痛等不適癥狀［23］。在實(shí)際面對(duì)臨床患者時(shí)，操作者可以通過控制操作時(shí)間，選擇合適的照射能量及頻率，以防出現(xiàn)牙髓受熱刺激的并發(fā)癥。

本研究中顯示，激光安全參數(shù)下，功率越高牙本質(zhì)小管的直徑和密度越小，封閉效果越好，但是功率太大可使牙本質(zhì)產(chǎn)生裂紋及碳化現(xiàn)象；使用Bifluorid 12 與Er：YAG 激光照射聯(lián)合處理后的牙本質(zhì)小管密度、小管口直徑明顯小于單獨(dú)Er：YAG激光處理組，說明Bifluorid 12 聯(lián)合Er：YAG 激光照射對(duì)堵塞牙本質(zhì)小管口作用明顯。綜上所述，臨床中建議使用Bifluorid 12 聯(lián)合Er：YAG 激光照射治療DH，可以達(dá)到顯效快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的治療效果，但治療要求門檻比較高，需要有一臺(tái)激光治療儀，治療費(fèi)用也偏高。本研究?jī)煞N激光參數(shù)較單一，而且推薦參數(shù)不是專門針對(duì)涂氟脫敏劑后的參數(shù)，下一步可增加多組能量參數(shù)，尋找出涂氟脫敏劑后最安全、最有效的激光參數(shù)。